經(jīng)消化道急性百草枯中毒的救治及護(hù)理

方擁 鄧宏

（貴州省金沙縣疾控預(yù)防控制中心，貴州 金沙551800）

百草枯（Paraquat，PQ）又名克蕪蹤，化學(xué)名“1，1’-二甲基-4，4’-聯(lián)吡啶氯化物”，化學(xué)式C12H14Cl2N2，屬于吡啶類除草劑，是目前我國(guó)停產(chǎn)并禁用的劇毒除草劑之一，國(guó)外報(bào)道中毒病死率為64%，國(guó)內(nèi)報(bào)道死亡率高達(dá)95%［1］。2014 年9月中旬，貴州省金沙縣某鄉(xiāng)發(fā)生一起百草枯誤食中毒事件，經(jīng)及時(shí)救治和護(hù)理，中毒事件得到有效處理，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 中毒地點(diǎn)為一偏僻山村，患者一家共10口人，均為農(nóng)民。家庭使用和保存有百草枯農(nóng)藥，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，本次中毒為誤將百草枯當(dāng)作做菜的佐料放入食物而導(dǎo)致百草枯中毒。進(jìn)食者9人，均出現(xiàn)程度不同中毒癥狀。參考《職業(yè)性急性百草枯中毒的診斷》（GBZ 246-2013）［2］，診斷為百草枯中毒。

1.2 臨床表現(xiàn) 中毒患者早期均出現(xiàn)惡心、嘔吐，口咽部及胸骨后疼痛、燒灼感、口腔黏膜糜爛，有肺水腫及出血表現(xiàn)，并伴有食道異物感、腹部不適或疼痛，腹脹腹瀉，頭暈眼花、四肢乏力、身軟等肝腎功能損害的中毒表現(xiàn)。2 例患者肝腎功能衰竭、昏迷?；颊邍I吐物以胃內(nèi)容物為主，部分病例腹瀉呈清稀便及水樣便。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果提示病患均有不同程度的肝功能損害。

1.3 主要救治措施

1.3.1 洗胃催吐 對(duì)病人實(shí)施洗胃催吐，洗胃液為清水和2%碳酸氫鈉溶液交替使用，每次總量為2 000～4 000mL，分7～10次灌洗。插管時(shí)充分潤(rùn)滑、動(dòng)作輕柔，以減輕胃管對(duì)咽喉部、食管的刺激，洗胃時(shí)，將患者取頭低左側(cè)臥位，使洗胃液能充分稀釋整個(gè)胃黏膜上的毒物，達(dá)到徹底洗胃的目的。洗胃機(jī)正負(fù)壓力不能超過(guò)0.03mPa，首次灌洗胃液前先吸凈胃內(nèi)毒物，每次灌洗液量300～400mL。洗胃過(guò)程中，密切觀察洗胃液顏色及性質(zhì)，了解有無(wú)上消化道出血。

1.3.2 吸附、導(dǎo)瀉 采用20%甘露醇、活性炭吸附并導(dǎo)瀉消化道內(nèi)的毒物，阻止消化道黏膜對(duì)毒物的繼續(xù)吸收。操作方法：取活性炭30g、20%甘露醇250mL，根據(jù)中毒程度的不同，6h或8h口服交替使用，持續(xù)口服到患者的糞便顏色由綠色轉(zhuǎn)變成漂白色為止。為了不影響食物的消化和吸收，予餐前2h口服吸附導(dǎo)瀉劑，服后間隔2h后方可進(jìn)食。

1.3.3 血液透析 對(duì)毒物血液濃度較高且機(jī)體承受力尚可的病人進(jìn)行血液透析，血液透析凈化前后均進(jìn)行毒檢對(duì)比，盡快清除血中毒物，減少毒物向組織轉(zhuǎn)移。在進(jìn)行血液透析治療時(shí)，嚴(yán)密觀察患者的生命特征變化，每15～30min記錄一次，對(duì)穿刺部位加壓包扎，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血，觀察患者有無(wú)嘔血、咯血及出血傾向。準(zhǔn)確記錄24h尿量，觀察尿液顏色變化，每日留取尿液標(biāo)本送檢，并采血監(jiān)測(cè)腎功能變化。

1.3.4 藥物治療 目前百草枯中毒無(wú)特效解毒劑，本次臨床治療主要包括：（1）抗氧化劑及自由基清除劑，如大劑量維生素C、維生素E、維生素B1、還原型谷胱甘肽。（2）使用抗生素防治繼發(fā)感染。（3）補(bǔ)液利尿，促進(jìn)毒物的排泄。（4）對(duì)癥及支持治療。

1.4 結(jié)果 經(jīng)積極的救治及護(hù)理，本組7例患者痊愈，2例死亡。

2 護(hù)理

2.1 口腔及飲食護(hù)理 誤食百草枯中毒后，對(duì)患者消化道可能造成燒傷，口腔、咽腔、食道黏膜有腐蝕潰爛現(xiàn)象，部分還伴有消化道出血。針對(duì)患者癥狀施行口腔護(hù)理，護(hù)理過(guò)程動(dòng)作輕柔，防止出血，同時(shí)觀察口腔黏膜糜爛情況，有無(wú)感染及出血。鼓勵(lì)癥狀較輕能進(jìn)食的患者進(jìn)餐，對(duì)因口咽疼痛不能進(jìn)食者，用生理鹽水200 mL 加利多卡因100 mg含漱，以減輕痛苦。進(jìn)食以牛奶、豆?jié){、米湯等流質(zhì)為主，少食多餐，逐漸增加雞蛋、瘦肉等高營(yíng)養(yǎng)食品。對(duì)2例進(jìn)食困難者，經(jīng)胃管鼻飼?；謴?fù)期給予高鈣飲食、骨頭湯、蝦皮等。

2.2 排泄物的觀察 護(hù)士要嚴(yán)格觀察患者糞便的顏色，糞便顏色越綠，說(shuō)明腸道內(nèi)的百草枯越多，通過(guò)觀察記錄排便的次數(shù)和量，以確定毒物排除情況?；颊哂袊?yán)重消化道出血、穿孔等并發(fā)癥時(shí)，禁用導(dǎo)瀉劑。

2.3 肺功能的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 肺臟是百草枯中毒的主要靶器官。為防止患者較早出現(xiàn)急性呼吸衰竭和發(fā)展為肺纖維化，對(duì)患者予肺功能監(jiān)測(cè)，觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色，觀測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，采用半臥位，鼓勵(lì)患者深呼吸，拍背協(xié)助患者咯痰，做好一切生活護(hù)理。保持室內(nèi)安靜，空氣新鮮，予低流量氧吸入。

2.4 血液透析護(hù)理 在進(jìn)行血液透析治療時(shí)，嚴(yán)密觀察患者的生命特征變化，每15～30min記錄一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。對(duì)其穿刺部位要加壓包扎，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血，觀察患者有無(wú)嘔血、咯血及出血傾向。發(fā)生腎功能損害的患者，主要表現(xiàn)為少尿型腎功能衰竭，亦可突然出現(xiàn)無(wú)尿，發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量是反映腎功能情況最直接的指標(biāo)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h尿量，觀察尿液顏色變化，每日留取尿液標(biāo)本送檢并采血監(jiān)測(cè)腎功能的變化。

2.5 心理護(hù)理 中毒患者均存在一定的心理問(wèn)題，表現(xiàn)為恐懼、悲哀、煩躁，不能有效配合治療。我們根據(jù)患者的心理狀態(tài)及個(gè)性特征給予不同的心理護(hù)理。在開展患者心理護(hù)理的同時(shí)，做好患者陪護(hù)及調(diào)查人員工作，不在患者面前對(duì)中毒原因?qū)じ鶈?wèn)底，不在患者面前談?wù)摬∏榧邦A(yù)后，及時(shí)將良性信息反饋給患者，盡可能滿足患者需求，使患者積極配合治療和護(hù)理。

3 討論

百草枯中毒致死量為1～3g，其中毒原理尚不完全清楚，中毒過(guò)程急劇，來(lái)勢(shì)兇猛，重者可致腎及心肌細(xì)胞壞死、肝損傷等多器官功能損壞，死亡率高［3］，目前尚無(wú)有效解毒劑。通過(guò)本次對(duì)百草枯中毒患者的救護(hù)經(jīng)過(guò)，我們認(rèn)為，對(duì)百草枯中毒患者的救治及護(hù)理，應(yīng)注意以下幾方面：（1）對(duì)中毒病人應(yīng)及時(shí)診治，早期徹底清除毒藥，反復(fù)灌洗，加速毒藥排出。（2）有條件者應(yīng)在24h內(nèi)給予血液透析、血漿置換或血液灌洗，清除體內(nèi)毒藥。（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，特別是口腔護(hù)理，密切觀察口腔情況，做好進(jìn)食指導(dǎo)。（4）做好患者的心理護(hù)理，消除不良情緒，使其積極配合治療及護(hù)理。（5）加強(qiáng)培訓(xùn)，讓急診醫(yī)護(hù)人員熟知救治程序，加強(qiáng)對(duì)群眾的宣傳，防止同樣悲劇的發(fā)生。

［1］ 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性百草枯中毒診治專家共識(shí)［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（6）：542-542.

［2］ 職業(yè)性急性百草枯中毒的診斷《GBZ 246-2013》［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1-2.

［3］ 李小強(qiáng).急性百草枯中毒急性期死亡原因探討［J］.中外健康文摘，2011（45）：172.