俯臥位通氣在體外循環(huán)術后低氧血癥患兒中的應用及護理干預

劉琴 鄭霄 馬艷妮 王麗 劉友妮

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心臟外科ICU，陜西 西安 710032)

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俯臥位通氣在體外循環(huán)術后低氧血癥患兒中的應用及護理干預

劉琴 鄭霄 馬艷妮 王麗 劉友妮

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心臟外科ICU，陜西 西安 710032)

目的 探討俯臥位通氣治療在體外循環(huán)心內直視術后低氧血癥患兒中的應用效果及護理干預措施。方法 對我院2013年1月-2014年12月體外循環(huán)心內直視術后33例出現低氧血癥的患兒給予俯臥位通氣治療并配合針對性的護理干預措施。結果 33例低氧血癥患兒經俯臥位通氣治療1～3 d后，血氧飽和度(SpO2)均得到明顯改善，除1例心肺功能差合并多臟器功能衰竭死亡外，其余均成功脫機，順利轉出ICU。結論 俯臥位通氣治療配合針對性的護理干預措施提高了肺部物理治療的臨床效果,使痰液能及時有效地排出,改善肺通氣氧合功能,從而改善了患兒的低氧血癥癥狀，促進了壓瘡的痊愈，減輕了護士工作量，縮短了住院時間,節(jié)省了治療費用,提高了術后存活率，治療效果顯著，值得臨床推廣應用。

俯臥位通氣； 體外循環(huán)； 低氧血癥； 護理

Prone position ventilation; Cardiopulmonary bypass; Hypoxemia; Nursing

隨著心臟診療技術的不斷提高,先天性心臟病的治療越來越趨向于低齡化和低體重化,而嬰幼兒心臟術后呼吸功能的維護是手術成功的重要一環(huán)。由于心臟手術過程復雜，時間較長,采用低溫體外循環(huán)輔助,所以術后出現低氧血癥的幾率較高。低氧血癥是體外循環(huán)心內直視手術的嚴重并發(fā)癥，死亡率可達20%～80%[1]，嚴重影響患兒的康復。體外循環(huán)術后的嬰幼兒由于肺循環(huán)血流量增多、肺組織順應性低、麻醉誘導中的高濃度氧、手術切口破壞胸廓完整性等原因，都易導致術后低氧血癥的發(fā)生[2]?；純撼霈F低氧血癥如果不及時糾正，病情將進一步發(fā)展，甚至危及生命。鑒此，我科對2013年1月-2014年12月體外循環(huán)術后33例出現低氧血癥的患兒實施俯臥位通氣(Prone Position Ventilation，PPV)治療，配合針對性的護理干預措施，取得了良好的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月-2014年12月在我科全麻體外循環(huán)低溫下行嬰幼兒心內直視手術后33例患兒出現低氧血癥，其中，男20例，女13例，年齡1個月～1.5歲，體重2.5～8.7 kg。其中大動脈轉位6例，肺靜脈異位引流矯治術7例，法樂式四聯癥根治術5例，右室雙出口矯治術8例，室間隔缺損修補術合并肺動脈高壓7例。低氧血癥診斷標準:動脈血氧分壓(PaO2)低于[102-(0.33×年齡)] mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。PaO2在6.67～10.7 kPa (50～80 mmHg)為輕度,4.00～6.67 kPa(30～50 mmHg)為中度,<4.00 kPa(30 mmHg)為重度[3]。動脈血氧飽和度(SaO2) ≤92%持續(xù)20 s以上者為低氧血癥，90%～92%為輕度，85%～89%為中度，<85%為重度。

1.2 方法

1.2.1 機械通氣和呼吸循環(huán)指標監(jiān)測 33例出現低氧血癥患兒均采用經鼻氣管插管接PB 840呼吸機輔助呼吸，呼吸模式為同步間歇指令通氣(SIMV)加壓力支持(PSV)，床邊行T8心電監(jiān)護儀監(jiān)測心電、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度和呼吸，并及時采集動脈血行血氣分析，記錄PaO2/FiO2、PaCO2及吸氣壓力(PIP)值。根據檢測結果和血氣分析結果合理設置呼吸機參數，保證呼吸機正常運行，以確?；純喊踩?/p>

1.2.2 體位交換 體外循環(huán)術后患兒一般采用仰臥位，進行俯臥位通氣治療前先對患兒血流動力學進行評估，在患兒生命體征及血流動力學相對平穩(wěn)的情況下進行俯臥位通氣治療，選擇患兒進食或鼻飼后1 h進行，三人共同協(xié)助完成，1人站在床頭保護頭頸部以及固定氣管插管、頸部深靜脈置管；1人將氣管插管與呼吸機脫開，用呼吸皮囊連接氧氣，10 L/min 給氧；1人理順各類管道，留出足夠長度，先將患兒移至病床一側轉為側臥位，再翻轉為俯臥位，將備好的軟枕墊于頭部、雙肩、骨盆下及踝關節(jié)處，使胸腹減少受壓，雙臂與身體平行自然放置頭兩側，避免臂叢受壓，頭部偏向一側并墊高15°～30°，以減少面部水腫，心電圖電極及導線安置于背部，調整舒適體位后連接呼吸機，觀察呼吸機運行狀況及患兒的病情變化。2 h更換體位1次，每次持續(xù)2 h，每天俯臥位2～3次。在俯臥位通氣治療的整個過程中，必須保證氣管插管、動、靜脈置管等各類管道的通暢，并保證患兒皮膚的完整性；同時在變換體位前后機械通氣參數均保持不變。

1.3 結果 33例低氧血癥患兒經俯臥位通氣治療配合針對性的護理干預措施后，癥狀明顯改善，除1例心肺功能差，合并多臟器功能衰竭死亡外，其余均順利脫機，成功拔除氣管插管，順利轉出ICU。

2 護理

2.1 體位護理 體外循環(huán)心內直視手術一般采取胸部正中切口，且切口較大，體位的改變容易引起傷口疼痛。低氧血癥患兒采取俯臥位通氣治療時，首先對患兒病情進行全面的評估，根據病情安撫患兒或遵醫(yī)囑給予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，確?；純禾幱诎察o狀態(tài)、呼吸機的正常運行和各類管道處于通常狀態(tài)，以保證俯臥位通氣效果。密切觀察受壓部位皮膚情況，及時調整，防止壓瘡的發(fā)生。若改變體位后，患兒出現紫紺、缺氧加重等情況，應立即停止俯臥位通氣治療，并改為原體位，合理調整呼吸機參數，直至患兒病情穩(wěn)定為止。

2.2 管道護理 ICU患兒帶有各種管道，如氣管插管、胸腔閉式引流管、 深靜脈置管、橈/股動脈測壓管、胃管、導尿管等。在翻身時，應將所有的管道都放置在床的一側；夾閉胸腔閉式引流管、胃管、導尿管等以防返流；保證橈/股動脈測壓管在位通暢，以便及時觀察血壓的動態(tài)變化，當收縮壓(SBP)降 低>2.67 kPa(20 mmHg)時，應停止俯臥位通氣。

2.3 呼吸道護理 俯臥位時由于重力的作用，可以幫助患兒引流出肺部的分泌物，促進患兒痰液的分泌。因此，保持患兒呼吸道通暢尤為重要。定時評估患兒呼吸狀況，適時吸痰。我院采用了氣道護理三步曲，即濕化氣道—面罩叩背—氣管內吸痰。在吸痰前，給予2%碳酸氫鈉稀釋液氣管內滴入，純氧吸入2～3 min，充分濕化氣道；用小兒加壓面罩，從下往上，輕拍患兒的背部，左右肺各3 min,利用振動使痰液更容易沿著氣管排出；根據氣管導管的內徑選擇合適的吸痰管，其外徑不超過氣管插管內徑的1/2，吸痰時由內向外旋轉抽吸，動作輕柔，每次吸痰時間不超過15 s。嚴格無菌操作，密切觀察生命體征變化。

2.4 并發(fā)癥的預防 俯臥位通氣治療最常見的并發(fā)癥是面部水腫；采用俯臥位頭墊墊高頭部的同時，使患兒雙手向上，放于軟枕上，并在其雙肩、骨盆下及踝關節(jié)處墊軟墊，保持功能位，1 h后更換軟墊位置，并給予15 min的功能鍛煉，防止神經損傷及肢體失用綜合征發(fā)生；及時清除口鼻腔內的分泌物，加強眼部護理，用濕棉簽清除眼部的污垢后涂抹紅霉素眼膏，防止眼部感染。保持床單的清潔平整,無屑無皺，按時翻身，防止皮膚壓瘡的發(fā)生。

3 討論

俯臥位通氣是將病人置于俯臥式體位，這種體位時心臟直接指向胸骨，減少了縱隔和心臟對肺的壓迫、改變胸壁的順應性從而改善氧合[4]；俯臥位通氣時功能殘氣量增加，改變膈肌的運動方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依賴區(qū)的通氣/血流比。 俯臥位時水腫液重新分布，肺內氣體重新分布使背側萎縮氣泡復張，全肺通氣情況得到改善，俯臥位通氣作為治療的輔助手段，不僅能改善大部分患者的氧合狀況，降低FiO2、PEEP水平，從而減少患者肺損害和氧中毒的發(fā)生。俯臥位通氣可緩解患兒背部和臀部的壓力，使血液循環(huán)恢復正常，有利于壓瘡的護理及早日康復。33例患兒中有2例因手術時間長，骶尾部皮膚長時間受壓導致出現面積為3 cm×4 cm二期壓瘡，經俯臥位通氣等治療后，患兒的壓瘡均于出院前痊愈。由于心臟手術對于心臟牽拉或外科性損傷，術中心肌水腫，加上低溫體外循環(huán)時間長，嬰幼兒術前心肺功能較差，易導致術后血流動力學不穩(wěn)定，出現心律失常。進行俯臥位通氣時，護士應嚴密觀察病情變化，出現異常應立即停止，備好各種搶救藥品和物品。術后低氧血癥的發(fā)生，不僅延長患兒呼吸機使用時間，還會引起并加重肺部感染以及其他術后并發(fā)癥，延長患兒住院時間，增加醫(yī)療費用，增加護士工作量。

[1] 吳孟超.現代手術并發(fā)癥學[M].西安：世界圖書出版社，2003：506-508.

[2] 劉健，寧巖松.嬰兒先天性心臟病術后肺不張的原因分析及處理[J].實用醫(yī)藥雜志，2006，23(1)：61-62.

[3] 劉又寧.機構通氣與臨床[M].2版.北京:科學出版社,1998:18-22.

[4] 陳妙霞，陳昕，王雪華.臥位通氣在ARDS治療中的應用[J].中華醫(yī)學雜志，2001，81(18)：1141.

劉琴(1974-)，女，甘肅武威，本科，護師，從事ICU臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)21-1970-03

2015-04-01)