一例非體外循環(huán)胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

鄧曉莎 羅莎

(湖北省武漢市中心醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430014)

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一例非體外循環(huán)胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

鄧曉莎 羅莎

(湖北省武漢市中心醫(yī)院手術(shù)室，湖北 武漢 430014)

目的 探討非體外循環(huán)胸腹主動(dòng)脈置換手術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)。方法 根據(jù)我院心血管外科實(shí)施首例非體外循環(huán)下胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)的手術(shù)過(guò)程和護(hù)理配合進(jìn)行學(xué)習(xí)總結(jié)和交流。結(jié)果 此例手術(shù)順利完成，無(wú)感染和重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 護(hù)理人員術(shù)前參與手術(shù)討論，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)中認(rèn)真配合，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

非體外循環(huán)； 胸腹主動(dòng)脈置換； 護(hù)理

Non extracorporeal circulation; Pleural membrane replacement; Nursing

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液通過(guò)內(nèi)膜的破口流入主動(dòng)脈壁各層之間形成夾層血腫，迫使主動(dòng)脈壁各層分開(kāi)[1]。主動(dòng)脈夾層是一種危險(xiǎn)的急性病，死亡率很高，手術(shù)是主要的治療手段。根據(jù)患者主動(dòng)脈夾層撕裂的位置和擴(kuò)散的情況分型，分型為DeBakeyⅢ型，為夾層累及胸段降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈[2]。我院心血管外科于2014年10月，對(duì)1例胸腹主動(dòng)脈夾層患者行非體外循環(huán)胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)，效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，年齡53歲，體質(zhì)量63 kg，主訴突發(fā)腰背腹痛7 h，劇烈撕裂樣疼痛，胸悶氣短。有“主動(dòng)脈夾層”病史10年，于2003年行“主動(dòng)脈支架植入術(shù)”，有高血壓史，雙下肢乏力。診斷為胸腹主動(dòng)脈夾層。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式 采用靜脈吸入復(fù)合全麻雙腔氣管插管。此方法便于在患者安置側(cè)臥時(shí)選擇性通氣，有利于術(shù)者操作。術(shù)前遵醫(yī)囑使用血管活性藥物(硝普鈉、硝酸甘油等)，并給予術(shù)前鎮(zhèn)靜嗎啡肌注。入手術(shù)室后，在患者右側(cè)肘正中靜脈迅速建立外周通路，血壓維持在1.33～16.0/8.00～9.33 kPa(100～120/60～70 mmHg)[3]。防止血壓過(guò)高是預(yù)防主動(dòng)脈瘤體破裂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化。

1.2.2 手術(shù)方法 在非體外循環(huán)下，采取常溫分段阻斷吻合的方法，使用四分叉人造血管替換胸腹主動(dòng)脈?；颊卟扇∮覀?cè)臥位，自左側(cè)肩胛下向前斜行至劍突下，并向下直切口至髂前上棘連線中點(diǎn)，胸腹聯(lián)合切口切開(kāi)皮膚。沿左側(cè)第4肋間及第7肋間進(jìn)胸游離降主動(dòng)脈近端，可觸及降主動(dòng)脈血管內(nèi)支架。第7肋間游離主動(dòng)脈膈肌裂孔，沿腹直肌鞘從腹膜外到達(dá)腹膜后顯露胸主動(dòng)脈，分離出左右髂動(dòng)脈及腹腔干，左右腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈。首先用人工血管的兩支分支血管分別與左右髂動(dòng)脈端側(cè)吻合。降壓，放出部分血容量，阻斷胸降主動(dòng)脈近心端、遠(yuǎn)心端，將人工血管主干與胸降主動(dòng)脈近心端吻合。此時(shí)患者頭部血供由心臟提供，遠(yuǎn)端臟器還處于缺血狀態(tài)，因此必須控制好吻合時(shí)間，10～20 min內(nèi)完成，吻合完成后給予快速擴(kuò)容，開(kāi)放近心端恢復(fù)下肢臟器供血。接下來(lái)再用一分支完成胸8至腰1的肋間動(dòng)脈重建，恢復(fù)脊髓供血。將腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和雙腎動(dòng)脈主動(dòng)脈開(kāi)口處制成一島狀血管片，與人工血管主干做吻合，保證腹腔臟器血供。術(shù)中使用自體血回輸機(jī)，開(kāi)啟變溫毯及熱風(fēng)機(jī)，輸入的液體加溫至39 ℃，以保證患者術(shù)中維持正常體溫，防止低體溫的發(fā)生。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 參與醫(yī)生的術(shù)前討論，了解患者病史，主動(dòng)脈夾層類型以及擬定的手術(shù)方案。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，評(píng)估皮膚狀況，向患者講解入手術(shù)室前的準(zhǔn)備與流程。與患者建立信賴的關(guān)系，降低緊張感，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。準(zhǔn)備好心血管手術(shù)器械，各種型號(hào)的無(wú)損傷血管縫線，合適范圍內(nèi)各型號(hào)的四分叉人工血管，止血材料以及各種血制品。檢查各儀器設(shè)備性能是否良好，如變溫毯、除顫儀、血液回收機(jī)、體位枕等，并且體外循環(huán)機(jī)需處于備用狀態(tài)，做好隨時(shí)深低溫停循環(huán)的準(zhǔn)備。各項(xiàng)護(hù)理操作盡量安排在麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行，減少不良刺激，防止瘤體破裂。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)建立靜脈通路。患者入手術(shù)室后，使用18號(hào)直套管針連接三通，在右側(cè)肘正中靜脈建立一組外周通路。麻醉誘導(dǎo)后，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立右頸內(nèi)靜脈通路，保證術(shù)中用藥和輸血。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓的放置。血壓維持在13.3～16.0/8.00～9.33 kPa(100～120/60～70 mmHg)，心率控制在60～70次/min為宜[4]。安放留置導(dǎo)尿管，并連接精密刻度尿袋，準(zhǔn)確記錄尿量。(2)合理安置手術(shù)體位?；颊卟扇∮覀?cè)臥位，左側(cè)開(kāi)胸，呈70°～80°，左側(cè)手臂功能位懸掛于頭架上，充分暴露第4～7肋間、腹部。患者右側(cè)腋下放置軟枕以保護(hù)臂叢神經(jīng)，并墊高胸廓顯露手術(shù)野。體位受壓部位給于凝膠軟枕，如右側(cè)耳廓，髂骨，髖，外踝等。擺放體位時(shí)，所用體位枕均放置在變溫毯下方，以便有效調(diào)控患者術(shù)中體溫，同時(shí)能保護(hù)皮膚。(3)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)。時(shí)刻了解手術(shù)進(jìn)程，密切關(guān)注患者生命體征、中心靜脈壓、氧飽和度等，輸入的液體和血液加溫至39 ℃，維持體溫。大血管手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，在非體外循環(huán)下進(jìn)行增加了對(duì)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)要求，同時(shí)最重要的是出血問(wèn)題，必須注意各種血制品的使用時(shí)機(jī)。手術(shù)過(guò)程中，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生做好溝通與合作?？刂坪檬中g(shù)間人員數(shù)量，確保環(huán)境的潔凈。

2.2.2 器械護(hù)士配合 術(shù)前參與醫(yī)生的手術(shù)討論，了解手術(shù)方法和主刀醫(yī)生的習(xí)慣，熟悉手術(shù)部位的解剖與配合要點(diǎn)。提前20 min洗手上臺(tái)，準(zhǔn)備齊全術(shù)中器械以及所需的用物，做好術(shù)前器械和用物的清點(diǎn)工作。手術(shù)過(guò)程中，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，注意力高度集中，準(zhǔn)確、快速的傳遞手術(shù)器械，加快手術(shù)進(jìn)程，有效縮短各個(gè)動(dòng)脈的阻斷時(shí)間，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。由于手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，需確保手術(shù)臺(tái)的無(wú)菌狀態(tài)，以及手術(shù)人員的無(wú)菌操作。最后檢查各個(gè)吻合口有無(wú)滲漏，創(chuàng)面有無(wú)滲血，局部止血，關(guān)膈肌，放置引流管。與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械和用物，無(wú)誤后方能關(guān)閉胸腹切口。

3 結(jié)果

此次手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間8 h，術(shù)中左右髂動(dòng)脈阻斷時(shí)間、肋間動(dòng)脈重建時(shí)間，與腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腹腔血管重建時(shí)間均在18～25 min內(nèi)完成，確保了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定?；颊咝g(shù)后30 h恢復(fù)神志，雙下肢不腫，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常對(duì)稱，肢體活動(dòng)較正常，生命體征穩(wěn)定。

4 討論

此例手術(shù)采用在非體外循環(huán)下，常溫分段阻斷吻合的方法，相較于傳統(tǒng)的深低溫停循環(huán)有比較大的優(yōu)勢(shì):(1)縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后感染率和并發(fā)癥的發(fā)生率。(2)術(shù)中不需要長(zhǎng)時(shí)間的降溫和復(fù)溫過(guò)程，降低了栓塞和凝血功能異常的發(fā)生率。(3)手術(shù)時(shí)丟失的肝素化血液均可回收、重輸，從而減少異體血的輸入。(4)回收血存于儲(chǔ)血槽內(nèi)，定時(shí)、定壓經(jīng)股動(dòng)脈回輸，可在一定程度上改善阻斷遠(yuǎn)端的缺血情況，減輕脊髓、腹腔臟器的缺血損傷。對(duì)于此類高風(fēng)險(xiǎn)、高難度、高要求的手術(shù)，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)該積極參與醫(yī)生術(shù)前討論，了解手術(shù)方案，熟悉手術(shù)解剖，術(shù)中積極與主刀醫(yī)生熟練配合，是縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，給予心理護(hù)理，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，是手術(shù)成功的重要因素之一。加強(qiáng)管理，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

[1] 張濤，王用金，孔令煜，等.24例急診主動(dòng)脈夾層臨床分析[J].臨床肺科雜志，2009，14(6):801.

[2] 郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民出版社，2003：821.

[3] 郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民出版社，2003：838-877.

[4] 梁永紅，毛曉群，李國(guó)琦，等.帶膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療stanford B型主動(dòng)脈夾層的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(17):1628-1629.

鄧曉莎(1984-)，女，本科，護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)21-2010-02

2015-03-01)