早期全靜脈營養(yǎng)對早產(chǎn)兒體質(zhì)影響的研究進展 *

早期全靜脈營養(yǎng)對早產(chǎn)兒體質(zhì)影響的研究進展*

尹慈，趙琳*

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，云南 昆明 650101)

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒；早期全靜脈營養(yǎng)；體質(zhì)

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中圖分類號：R722.1

文獻標識碼：C

文章編號：2095-4646(2015)04-0361-03

收稿日期：(2014-12-17)

早產(chǎn)兒是指胎齡在37周以前出生的活產(chǎn)嬰兒。隨著生活壓力增大及社會環(huán)境污染等因素，其發(fā)病率越來越高。國內(nèi)統(tǒng)計資料顯示，我國2005年早產(chǎn)兒發(fā)病率為8.1%[1]，目前仍有繼續(xù)升高的趨勢。早產(chǎn)兒由于胃腸道功能不成熟，隨著生后臍帶的結(jié)扎，來源于母體各種營養(yǎng)物質(zhì)的中斷，再加上生后營養(yǎng)物質(zhì)的供給不足及早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，極易出現(xiàn)宮外發(fā)育遲緩(extrauterine growth restriction，EUGR)。但如干預(yù)過于積極，可能造成不必要的浪費，亦可能造成成年后代謝綜合癥發(fā)病率高。故對早產(chǎn)兒營養(yǎng)進行合理的干預(yù)，即可避免宮外生長發(fā)育遲緩的發(fā)生，又可減少不必要的浪費。現(xiàn)對早期全靜脈營養(yǎng)對早產(chǎn)兒體質(zhì)影響的研究進展予以綜述。

1早產(chǎn)兒應(yīng)用靜脈營養(yǎng)原因

早產(chǎn)兒因?qū)m內(nèi)儲存少，致胃腸道功能發(fā)育不全，吸吮力弱，經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，難以維持正常的營養(yǎng)需求。因營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，易致感染、貧血等并發(fā)癥，嚴重影響新生兒的生長、發(fā)育及智力水平[2]，進而引起EUGR。EUGR是由美國學(xué)者Clark等[3]首先提出來，將早產(chǎn)兒出院時的體質(zhì)量、身長、頭圍作為生長指標，其低于同胎齡平均生長參數(shù)的10%定義為EUGR。EUGR不僅會影響早產(chǎn)兒的體質(zhì)量、身長及頭圍的生長，也會影響其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，包括神經(jīng)元數(shù)量和樹突連接等[4~6]，從而導(dǎo)致運動和智力的落后。

早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的最初目的是達到相當于胎齡宮內(nèi)的生長速度，保證正常的體質(zhì)量增長15g/(kg·d)，身長增長1cm/周，頭圍增長0.5～1.0cm/周[7]。但在我國，2008年對不同地區(qū)10所三級甲等醫(yī)院早產(chǎn)兒出院時的體質(zhì)量、身高、頭圍進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示：EUGR的發(fā)生率分別為60.0%、58.9%、29.5%[8]，故部分早產(chǎn)兒出院時體質(zhì)量、身長以及頭圍等生長發(fā)育指標仍未達標。

2靜脈營養(yǎng)支持

胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutririon，PN)，是指機體不能通過胃腸道攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)時，通過靜脈輸注營養(yǎng)液的方式來維持機體正常生長發(fā)育的方法。PN又稱靜脈內(nèi)營養(yǎng)，包括全靜脈營養(yǎng)或部分靜脈營養(yǎng)。全靜脈營養(yǎng)包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、電解質(zhì)、維生素和微量元素。早在1944年，國外報道已有靜脈營養(yǎng)用于兒科，1965年Dudrick發(fā)現(xiàn)人與動物長期輸注含有氨基酸、葡萄糖、無機鹽及維生素的營養(yǎng)液，可維持其正常的生長發(fā)育[9]。經(jīng)過多年的努力與探討，目前已基本形成一套完整的靜脈營養(yǎng)方案。營養(yǎng)的目標是保證早產(chǎn)兒在宮外環(huán)境中繼續(xù)適量生長。目前國內(nèi)主要存在兩種全靜脈營養(yǎng)方案：傳統(tǒng)全靜脈營養(yǎng)方及早期全靜脈營養(yǎng)方。傳統(tǒng)全靜脈營養(yǎng)方是在生后第2～3d才開始使用靜脈營養(yǎng)，6.7%小兒復(fù)方氨基酸1.0g/kg，20%中長鏈脂肪乳0.5～1.0g/kg，葡萄糖6～8g/kg開始使用，余給予微量元素合劑(安達美)、水溶性維生素(水樂維他)、脂溶性維生素(維他利匹特)各1ml/kg，不論氨基酸或脂肪乳均以0.5g/(kg·d)速率增加，第6～7d達足量，即小兒復(fù)方氨基酸達3.5g/kg，20%中長鏈脂肪乳達3.0g/kg。早期全靜脈營養(yǎng)方是在生后第1d即開始用靜脈營養(yǎng)，6.7%小兒復(fù)方氨基酸1.0g/kg，20%中長鏈脂肪乳1.0g/kg，葡萄糖6～7g/kg開始使用，余給予微量元素合劑(安達美)、水溶性維生素(水樂維他)、脂溶性維生素(維他利匹特)各1ml/kg，氨基酸和脂肪乳均以1g/(kg·d)速率逐步增加，第3d達足量，即小兒復(fù)方氨基酸達3.0g/kg，20%中長鏈脂肪乳達3.0g/kg[10]。

2.1早期全靜脈營養(yǎng)對體重的影響體重為各器官、系統(tǒng)、體液的總質(zhì)量。早產(chǎn)兒理想的生長速率相當于正常胎兒在宮內(nèi)的生長速率，則出生后體重的增長應(yīng)成為胎兒宮內(nèi)體重生長曲線的延續(xù)。國外García等[11]對58例體重<1500g早產(chǎn)兒進行研究，隨機分為兩組，早期全靜脈營養(yǎng)組與傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)組，結(jié)果顯示，早期全靜脈營養(yǎng)組體重增加(423±138)g，而傳統(tǒng)組體重增加(315±142)g，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。Moyses等[12]對2000多例早產(chǎn)兒進行大量隨機對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期給予全靜脈營養(yǎng)支持，體重明顯增加，恢復(fù)出生體重所需時間縮短及生理性體重下降減少。國內(nèi)王淑珍[13]將160例胎齡28～34周的早產(chǎn)兒隨機分組，對照組接受傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)，觀察組接受早期全靜脈營養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組體重每天增加(31.5±5.54)g，對照組體重每天增加(21.5±5.14)g，有統(tǒng)計學(xué)差異。陳木全等[14]研究發(fā)現(xiàn)，早期全靜脈營養(yǎng)組恢復(fù)出生體重所需時間(5.18±0.82)d比傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)組(7.79±1.06)d明顯縮短(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義；早期全靜脈營養(yǎng)組患兒的生理性體重下降幅度(4.66±1.13)%明顯低于傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)期組患兒(8.72±1.10)%，差異顯著(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義，與國外研究一致。

2.2早期全靜脈營養(yǎng)對身長的影響身長是指頭部、脊柱與下肢長度的總和。國外Moyses等[12]研究結(jié)果表明，早期全靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用對早產(chǎn)兒身長的增長，無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)王學(xué)敏等[15]探討了積極營養(yǎng)支持策略對早產(chǎn)兒EUGR的影響的研究，A組為傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)組，B組為早期全靜脈營養(yǎng)組。結(jié)果表明，<32周早產(chǎn)兒66例，其中A組31例，B組35例。B組較A組相比而言，身長增長速率及EUGR的發(fā)生率具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異?！?2周早產(chǎn)兒134例，其中A組68例，B組66例。B組與A組相比較而言，身長增長速率及EUGR的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。此研究發(fā)現(xiàn)32周以上早產(chǎn)兒早期全靜脈營養(yǎng)組與傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)組在身長方面存在無顯著差異，部分早產(chǎn)兒EUGR仍存在，說明尚需不斷研究適于早產(chǎn)兒生長發(fā)育的靜脈營養(yǎng)方案及不同胎齡最理想的生長速度。此外，有報道指出[16]，身長的增長受遺傳、內(nèi)分泌、宮內(nèi)生長水平的影響較明顯，短期的疾病與營養(yǎng)波動不易影響身長的生長。

2.3早期全靜脈營養(yǎng)對頭圍的影響在新生兒時期，大腦迅速生長和發(fā)育，營養(yǎng)是影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及不良預(yù)后的重要影響因素。頭圍的增長與腦和顱骨的生長有關(guān)，是反映腦發(fā)育和顱骨生長的重要指標，但目前靜脈營養(yǎng)對早產(chǎn)兒頭圍影響的文獻甚少，多是以早產(chǎn)兒的體質(zhì)量變化作為觀察指標[17，18]。近年來國外Tan等[19]對孕周<29周的早產(chǎn)兒進行隨機對照研究結(jié)果顯示，出生后早期給予靜脈營養(yǎng)支持可促進早產(chǎn)兒在矯正年齡36周的頭圍生長，說明頭圍生長與早期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)有密切相關(guān)。國內(nèi)學(xué)者[15]探討早產(chǎn)低出生體重兒營養(yǎng)支持的作用，結(jié)果顯示，使用早期腸外營養(yǎng)治療的患兒較對照組的患兒頭圍增長快(P<0.01)、頭圍評價的EUGR的發(fā)生率低(P<0.01)，兩組差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，與國外研究基本相符。

3總結(jié)

我國早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生率比較高。但研究表明[20]，早期全靜脈營養(yǎng)可以增長體重、身長、頭圍，同時可以縮短恢復(fù)出生體重所需時間、減少生理性體重下降及EUGR的發(fā)生率。

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