壞疽性臁瘡1例

壞疽性臁瘡1例

楊翠云

(嘉魚縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 嘉魚 437200)

關鍵詞：壞疽性臁瘡；銅綠假單胞菌

中圖分類號：R631

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)04-0360-01

收稿日期：(2015-05-27)

1病例報告

患者，女，49歲，因“雙下肢皮疹14d”，于2012年12月3日來我院就診?；颊?4d前無明顯誘因左小腿脛前出現(xiàn)3個小水泡，1d后迅速擴大，皮疹逐漸化膿、潰爛。右下肢及雙臀部也先后出現(xiàn)類似皮疹。無發(fā)熱，頭痛、咳嗽及其他不適。患者精神可，睡眠、食欲可，大小便正常，體力、體重無明顯改變?；颊呒韧加小熬穹至寻Y”，現(xiàn)一直口服“氯氮平片”。半年前患者曾摔傷，摔傷后生活不能自理，活動受限。

體格檢查：T 36.8℃，BP 130/80mmHg，P 82bpm，R 20bpm。神志清楚，淺表淋巴結未觸及，心肺腹等其他檢查無明顯異常。?？茩z查：雙小腿及足部中度水腫，呈凹陷性，其上可見大小不等糜爛面、潰瘍及黑色壞死區(qū)，上覆膿液及大量滲液，周圍繞以暗紅斑及剝脫性皰壁(圖1)，左膝部可見約1.5cm×2.0cm大小膿皰，左側大腿上可見條索狀水皰；雙足趾背可見糜爛、結痂。下腹及雙側臀部可見黃豆至指蓋大小糜爛面，雙臀部坐骨結節(jié)區(qū)可見大片潰瘍，臭味明顯。

實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞12.17×109個/L、中性粒細胞90.11%、淋巴細胞6.72 %、血紅蛋白92.00g/L；超敏C-反應蛋白143.64mg/L ；血沉56.00 mm/h；細胞免疫功能：CD3 54.30%、CD4 17.30 %；體液免疫、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體胞漿型 、抗中性粒細胞胞漿抗體核周型、抗心磷脂抗體、PPD試驗均正常；肝腎功能、電解質、凝血五項無明顯異常。取皮損邊緣組織行組織病理檢查示：表皮下見有小膿腫形成，其附近見灶性糜爛，真皮淺層小血管附近有少量淋巴細胞浸潤，真皮深部及血管壁未見炎細胞浸潤(圖2)。皮損分泌物培養(yǎng)：標本接種于血培養(yǎng)基內，27°~35°C恒溫培養(yǎng)，24h后長出菌落，灰白，邊緣不齊，產(chǎn)綠色素，生姜味，氧化酶鑒定為銅綠假單胞菌。(圖3)藥物敏感實驗結果：亞胺培南、哌拉西林、頭孢他啶、氨曲南、阿米卡星等。

診斷：壞疽性臁瘡

治療：患者開始給予仙力素針(頭孢硫咪)3.0g/d靜滴，3d后感染控制不明顯。后根據(jù)實驗室藥物敏感實驗結果，改用泰能針(亞胺培南西司他丁鈉)1.0g/d 分3次靜滴，2d后皮疹明顯好轉，4d后皮疹基本干燥無滲液。泰能治療兩周后患者皮疹部分脫落，部分結痂，可見新鮮肉芽(圖4)。壞死的痂皮給予紅霉素軟膏軟化后清創(chuàng)，并給與慶大霉素魚肝油外用，促進創(chuàng)面愈合。經(jīng)過上述綜合治療，患者皮損處分泌物明顯減少、潰瘍深度及范圍明顯縮小，且臭味消失，患者自動出院。

2討論

壞疽性臁瘡發(fā)生于身體衰弱的患者，如白血病、嚴重燒傷、全血細胞減少癥或中性粒細胞減少癥、中性粒細胞功能缺陷、癌癥終末期或其他嚴重慢性疾病患者。該病罕見，具有銅綠假單胞菌感染的高度特異性，皮損可以由銅綠假單胞菌血行播撒及皮膚引起或原發(fā)于皮膚而沒有菌血癥，常發(fā)生在持續(xù)潮濕的損害部位。典型的水皰可提示診斷，水皰或出血性膿皰中內容物進行革蘭染色可發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌，培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌陽性。因為這常常是膿毒病的表現(xiàn)，血培養(yǎng)可找到銅綠假單胞菌。但是，有尿布區(qū)皮損的嬰兒、HIV感染以及其他偶發(fā)的病例可以在細菌入侵部位出現(xiàn)早期損害，在發(fā)展成膿毒病之前就能得到診斷與治療。

本例患者因生活不能自理，長期直立或臥床排便，致使雙下肢及臀部尿液浸漬，從而可能導致銅綠假單胞菌感染引發(fā)皮疹。本病應與壞疽性膿皮病、變應性血管炎等其他疾病鑒別，這兩者都屬于皮膚血管炎病變，病程亦較長，屬非感染性皮膚病，組織病理均表現(xiàn)為血管炎的改變。且治療上以糖皮質激素為主。而壞疽性臁瘡以抗感染和局部治療為主。因此，早期行細菌培養(yǎng)明確診斷，及時使用敏感抗生素是治療本病的關鍵。