改良淚囊瓣后的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療體會(huì)(附18例報(bào)告)

改良淚囊瓣后的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療體會(huì)(附18例報(bào)告)

費(fèi)永光

(赤壁市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 赤壁 437300)

摘要：目的 探討改良淚囊瓣后的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)的臨床療效。方法 對(duì)18例患者行改良淚囊瓣后的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，總結(jié)其臨床療效。 結(jié)果 患者隨訪半年以上，所有患者溢淚好轉(zhuǎn)，造瘺口通暢，治愈率100%，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎療效好，改良淚囊瓣后的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)能有效預(yù)防造瘺口肉芽組織增生導(dǎo)致的造瘺口狹窄閉鎖。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡；改良淚囊瓣；淚囊鼻腔造孔術(shù)；淚囊炎

中圖分類號(hào)：R777.23

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2015)04-0320-03

收稿日期：(2015-03-16)

慢性淚囊炎是眼科常見病，農(nóng)村女性多見，常繼發(fā)于鼻淚管狹窄或者阻塞后，因淚液滯留于淚囊內(nèi)，伴發(fā)細(xì)菌感染而引起[1]。我院近年采用鼻內(nèi)鏡下改良淚囊瓣的鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2012年10月至2013年12月因鼻淚管堵塞、慢性淚囊炎入院并采用鼻內(nèi)鏡下改良淚囊瓣的鼻腔淚囊造孔術(shù)進(jìn)行治療的18例患者資料，進(jìn)行回顧性分析。18例患者中男3例(3眼)，女15例(15眼)；年齡33～65歲，平均53歲。術(shù)前所有患者均行淚囊碘油造影X線片、鼻竇CT檢查及鼻內(nèi)鏡檢查，排除淚小管或淚總管阻塞、醫(yī)源性假道，并排除同側(cè)鼻腔有鼻中隔彎曲及鼻息肉、鼻竇炎者。

1.2手術(shù)方法所有患者的手術(shù)參照周兵[2]提出的原則和經(jīng)驗(yàn)加以部分改良。具體如下：患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因注射液20ml+4滴腎上腺素注射液混合，取適量分別行篩前和眶下神經(jīng)阻滯性麻醉，鼻內(nèi)鏡下1%丁卡因液20ml+腎上腺素4ml混合液制作棉片行鼻粘膜表面麻醉3次，2%利多卡因+腎上腺素混合液約1～1.5ml再于中鼻甲前端鉤突前緣行鼻粘膜下浸潤(rùn)性麻醉。槍狀鑷定位淚囊在鼻腔外側(cè)壁投影，在黏膜上做好印記，麻醉顯效后在中鼻甲前端以掰直的眼科鞏膜隧道刀做一弧長(zhǎng)1.5cm、寬約0.8cm的切口，形成蒂在后上方的“U”形黏膜瓣，剝離黏膜并推向后方，外用棉片保護(hù)，暴露上頜骨額突及淚骨前部。耳用球頭電鉆磨薄骨面后再用開瑞氏咬骨鉗咬除上頜骨額突、淚骨前部，形成直徑1.2～1.5cm橢圓形骨窗，此時(shí)可見淡藍(lán)色淚囊內(nèi)壁，并用耳用金剛鉆頭磨薄骨緣四周，特別是上緣即中鼻甲腋處骨質(zhì)，使其變鈍、光滑、不出血。由下淚小點(diǎn)導(dǎo)入探針，頂起淚囊內(nèi)壁，隧道刀由后上向前下弧形全層切開淚囊壁，切口上端低于淚總管口下方，形成后瓣約占淚囊寬度的三分之二，將淚囊后瓣覆蓋于上頜骨額突骨面，前瓣翻向鼻腔外側(cè)壁。淚囊腔置入長(zhǎng)約20mm，寬約3mm的膨脹海綿條(惠陽華陽醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，8.0cm×2.0cm×1.5cm)，放置到淚囊腔內(nèi)， 將第一步中向上翻轉(zhuǎn)的鼻黏膜瓣復(fù)位疊壓于中鼻甲腋部的骨質(zhì)上，膨脹海綿條固定，膨脹海綿用雷諾考特鼻噴激素打濕，中鼻道用碘仿紗條填塞。術(shù)中視情況用5-0可吸收?qǐng)A針縫線縫合后瓣，填塞物僅放置一大一小兩個(gè)膨脹海綿條即可。

1.3術(shù)后處理術(shù)后抗生素使用10d，第6d抽出填塞物，用慶大霉素和地塞米松的混合液行鼻腔和淚道沖洗。視病情清理鼻腔分泌物及血痂，清理時(shí)不擾動(dòng)造孔周邊黏膜瓣，保持鼻腔通暢。典必殊滴眼液1滴點(diǎn)眼，2次/d，維持2周；雷諾考特鼻噴激素噴鼻，每天早晨8點(diǎn)鐘前噴一次即可，每次2噴；生理性海水噴鼻4次/d，每次4噴。共3個(gè)月。隨訪術(shù)后持續(xù)6個(gè)月至1年。

2結(jié)果

18例患者術(shù)中及圍手術(shù)期均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6個(gè)月以上，全部淚道沖洗通暢，流膿、溢淚等癥狀消失，鼻腔造孔口通暢無瘢痕閉鎖，治愈率100.0%。

3討論

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)在臨床上自國(guó)內(nèi)開展以來，逐漸得到廣泛運(yùn)用，并獲得不斷改進(jìn)[3]。不同術(shù)者在骨窗、淚囊瓣及鼻黏膜處理及術(shù)后鼻腔處理方面可根據(jù)患者不同情況在術(shù)中靈活掌握原則，適當(dāng)改進(jìn)。本人結(jié)合自己數(shù)年的眼科臨床和外路淚囊鼻腔造孔術(shù)的經(jīng)驗(yàn)、以及多年的耳鼻咽喉臨床和鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)稍作改進(jìn)，體會(huì)如下。

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前通過淚道沖洗排除淚小管或淚總管阻塞，這是該術(shù)式成功的必要保證；行淚囊碘油造影X線、鼻竇CT檢查了解淚囊的大小以及鼻竇腔骨質(zhì)及軟組織情況；行鼻內(nèi)鏡檢查以觀察鼻腔局部結(jié)構(gòu)，并對(duì)鼻黏膜形態(tài)有清楚的掌握，有助于排除急性鼻炎、鼻竇炎鼻息肉等鼻部炎性疾病。

在制作骨窗時(shí)，先磨薄骨質(zhì)表面，再用2mm或3mm咬鉗咬，這樣出血少，盡量磨薄磨鈍骨窗邊緣，特別是上緣和前緣，使之能被黏膜瓣完全覆蓋，術(shù)中用刀片外殼隔離保護(hù)鼻黏膜。

本組患者手術(shù)中最大的不同點(diǎn)在于淚囊瓣的制作，不可緊貼骨窗上緣切斷淚囊頂部，應(yīng)在淚囊中段稍上由后上向前下切開淚囊，呈弧形，后瓣約占三分之二大，翻向骨窗后緣，這樣既能完全遮蓋骨窗后緣骨質(zhì)，又能過多保護(hù)淚總管或淚小管進(jìn)入淚囊的入口處周圍正?；蛩[的黏膜組織，減少此處的肉芽組織增生、造口閉鎖的可能性，同時(shí)因?yàn)榇颂幍酿つそM織無破壞，為二次手術(shù)也留了余地；淚囊瓣下方切到淚囊與鼻淚管交界處，這樣也符合低位淚囊鼻腔造孔的原則。淚囊后瓣與鼻黏膜可以用5-0可吸收縫線進(jìn)行縫合固定一針，對(duì)熟練者來說很快完成操作，對(duì)于小淚囊者我們給予縫合，防止造孔口堵塞。

術(shù)后定期的鼻腔處理結(jié)合鼻內(nèi)鏡常規(guī)手術(shù)后藥物和沖洗處理非常重要，處理得當(dāng)能有效預(yù)防造瘺口瘢痕粘連閉鎖，是手術(shù)成功率高的保證之一。

總之，根據(jù)本組病例提示：改良淚囊瓣后的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)具有微創(chuàng)、視野清晰、效果可靠、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)；同時(shí)改良淚囊瓣后的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)由于黏膜瓣的巧妙處理可以有效防止術(shù)后肉芽形成及瘢痕增生，對(duì)于小淚囊和外路手術(shù)失敗者同樣適用。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：72

[2]周兵，韓德民.經(jīng)鼻內(nèi)鏡常見鼻眼相關(guān)疾病的處理原則和經(jīng)驗(yàn)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，10：874

[3]韓德民，周兵.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2000：151