經(jīng)中央入路肝尾狀葉切除術(shù)的手術(shù)配合體會

袁佩華，程月娥

尾狀葉腫瘤切除是肝臟外科的難點［1］，隨著對肝臟尾狀葉解剖研究的不斷深入以及外科手術(shù)技術(shù)和麻醉技術(shù)的不斷提高，采用經(jīng)中央入路尾狀葉切除是一種安全合適的選擇［2-3］。目前我院已開展經(jīng)中央入路尾狀葉切除術(shù)46例，均獲成功，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例患者，男31例，女15例，年齡21～68歲，平均48.8歲。術(shù)前CT檢查均提示肝尾狀葉腫瘤，直徑4.2～6.4 cm，術(shù)前肝功能Child A級39例，B級7例。谷-丙轉(zhuǎn)氨酶(58.6 ±17.6)U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(57.7 ±14.9)U/L，白蛋白(43.6 ±1.6)g/L，TB(32.7 ±1.3)mmol/L。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，取雙側(cè)肋緣下“人”字形切口進腹，先逆行切除膽囊，離斷肝周圍韌帶，游離整個肝臟，將肝右葉翻向左方，分離、結(jié)扎下腔靜脈前方的肝短靜脈，由下向上一直分離至肝右靜脈匯人下腔靜脈處，切斷肝腔靜脈韌帶，暴露出肝右靜脈的右側(cè)壁，向下分離肝中靜脈和肝右靜脈之間的肝腔靜脈間隙，用血管鉗從肝右靜脈的后壁穿過，游離出肝右靜脈，用止血帶懸吊。再將肝左葉翻向右上方，切斷肝胃韌帶顯露左尾狀葉，由下向上分離結(jié)扎左尾狀葉與下腔靜脈之間的肝短靜脈，使肝臟與肝后下腔靜脈分離，只留肝靜脈相連。切斷靜脈韌帶，分離切斷左尾狀葉與左外葉之間的結(jié)締組織，分離、結(jié)扎進人左尾狀葉的門靜脈分支。分離切斷左側(cè)尾狀葉頭部結(jié)締組織，于肝左靜脈與下腔靜脈之間的夾角處用分離鉗分離肝左、肝中靜脈共干后壁與下腔靜脈前壁之間的結(jié)締組織以及肝尾狀葉組織。分離鉗的尖部指向肝腔靜脈間隙，術(shù)者左手食指在此間隙處引導(dǎo)，使分離鉗穿過肝左、肝中靜脈共干后壁，從肝腔靜脈間隙出來，用止血帶繞過肝左、肝中靜脈共干進行懸吊。此時開始阻斷第一肝門入肝血流，于鐮狀韌帶右側(cè)切開肝實質(zhì)，采用血管鉗鉗夾法切肝，分離、結(jié)扎由矢狀部分出的左內(nèi)支門靜脈，向上分離至第二肝門處，分離、結(jié)扎肝中靜脈。于第一肝門板前面切開肝包膜，分離結(jié)扎門靜脈橫部分出的門靜脈左內(nèi)葉支。繼續(xù)沿靜脈韌帶溝處分離肝實質(zhì)，使左外葉與左尾狀葉完全分離，此時左外葉只剩下門靜脈左支和肝左靜脈與左內(nèi)葉連接。于肝右葉肝右靜脈左側(cè)切開肝包膜，分離、結(jié)扎門靜脈右前葉分支。將肝右葉向左上方翻起，沿門靜脈右支后側(cè)以及肝右靜脈后側(cè)切開肝包膜，分離、結(jié)扎右尾狀葉及腔靜脈旁部的門靜脈及肝靜脈分支，直至與肝右側(cè)切緣匯合，繼續(xù)分離肝實質(zhì)直至將肝中葉、尾狀葉及腫瘤完整切除。松開肝門阻斷后肝切面仔細縫扎止血，檢查左外葉及右后葉肝臟相應(yīng)流人道及流出道有無狹窄。肝臟創(chuàng)面敞開，不對攏縫合。徹底止血。于患者右膈下放置腹腔雙套管1根，于肝創(chuàng)面處放置單腔管1根，另從腹壁戳孔引出，檢查術(shù)區(qū)無活動性出血后逐層關(guān)腹。

1.3 手術(shù)配合 (1)術(shù)前訪視。肝尾葉即是Couinaud分段法的第1段，其具有特殊的解剖生理特點，如雙側(cè)、多源性血供和多渠道的靜脈血流出道［4］。因此手術(shù)風(fēng)險較大，患者心理負擔(dān)重，導(dǎo)致易出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮心理。因此，術(shù)前1 d巡回護士需訪視患者，查閱病歷，收集資料，了解患者相關(guān)病史及患者入院后的實驗室檢查，做出初步護理評估。之后，手術(shù)室護士前往患者病床邊，向患者及其家屬講解疾病的相關(guān)知識及相關(guān)注意事項，并向患者介紹我院目前已成功實施各類尾狀葉手術(shù)近百余例，以成功病例幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，使患者積極主動配合治療和護理。術(shù)中器械護士參加患者術(shù)前討論，了解患者基本情況及手術(shù)方式，為成功手術(shù)配合做好準備。(2)術(shù)前準備。除常規(guī)物品準備外，應(yīng)備齊:懸吊拉鉤、無損傷血管鑷、辛氏鉗、胸科鉗、分離鉗、下腔阻斷帶(2根)圈套鉤、不同型號的血管縫線、加溫輸液器以及適合患者體位的體位墊。另備足血源:大出血是此手術(shù)面臨的一大難題［5］，因此，術(shù)前必須充分估計出血量，備足血源，術(shù)中密切觀察患者出血情況，及時提血。(3)術(shù)中配合。建立靜脈通道:患者進入手術(shù)室后，應(yīng)及時建立兩條靜脈通道，其一為頸內(nèi)靜脈穿刺留置深靜脈導(dǎo)管，既方便快速輸液輸血，還能及時測量中心靜脈壓，另一為外周靜脈。外周靜脈一般選擇上肢，因為術(shù)中可能阻斷下腔靜脈，阻斷下腔靜脈會使下肢靜脈回流障礙。準確記錄肝門阻斷時間:一般肝臟手術(shù)時應(yīng)嚴格掌握肝血流阻斷時間不超過10 min(全肝血流阻斷一般不超過20 min)，間歇3～5 min后再次阻斷［6］。因此，必須準確計時，并于阻斷10 min時匯報一次，過后每5 min報一次，間歇阻斷時，2次間隔阻斷時間在5 min以上，以便主刀醫(yī)師能及時掌握切肝進度，及時止血，以減少因放松肝門阻斷后的切面失血量，避免術(shù)后出現(xiàn)缺血再灌注損傷的現(xiàn)象［7］。密切觀察手術(shù)進展:(1)術(shù)中無菌操作:手術(shù)全過程始終將無菌操作視為防止感染及腫瘤細胞擴散的重要手段。開腹后，放置切口保護圈;術(shù)中切除標本時及時傳遞術(shù)者鹽水紗布將腫瘤與正常組織隔開，切除后及時更換紗布，術(shù)中接觸腫瘤的器械或物品，在切除標本后應(yīng)一并更換;取出標本后徹底止血，應(yīng)及時協(xié)助術(shù)者予以無菌蒸餾水沖洗腹腔。(2)準備術(shù)中所需器物:在肝血流阻斷期間，巡回護士不可遠離手術(shù)臺，要密切關(guān)注手術(shù)進展，及時提供術(shù)中所需要的器物。(3)密切觀察患者生命體征，注意血壓、心率、尿量、血氧飽和度變化，即:定時觀察尿量變化，如尿量減少則提示有效血循環(huán)量減少，應(yīng)及時向術(shù)者及麻醉師報告;提前至血庫提血，并將血置于恒溫箱中，以免出現(xiàn)大量輸血時出現(xiàn)低體溫等情況。(4)出血量的估計:正確估計術(shù)中出血量是保證手術(shù)順利進行的重要條件。一般出血量計算方法為:出血量=吸引瓶量+紗布出血量－腹腔沖洗量［8］。(5)各引流管的固定:術(shù)畢，術(shù)者一般于患者右膈下放置腹腔雙套管1根，于肝創(chuàng)面處放置單腔管1根，另從腹壁戳孔引出，因此，術(shù)者放置好引流管后，器械護士應(yīng)及時協(xié)助術(shù)者將引流管固定于腹壁，放置引流管滑脫及折疊，保持引流通暢。

1.4 麻醉復(fù)蘇期的護理 (1)全身麻醉患者復(fù)蘇較慢，呼吸道分泌物較多不易主動咳出，巡回護士需協(xié)助麻醉師及時吸出口腔及呼吸道分泌物。(2)復(fù)蘇初期，患者易神志模糊導(dǎo)致一些無意識活動，因此在此期間，不僅要防止患者無意識拉扯引流管及靜脈通道，還需防止患者墜床等。(3)與病房護士交接班:復(fù)蘇后應(yīng)在觀察室觀察2h后送入病房，同時手術(shù)史護士應(yīng)將術(shù)中情況與病房護士詳細交代，特別是術(shù)中一些特殊情況，如出血量、輸血量、輸液量等詳細交接，并交代一些注意事項。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)完成順利，腫瘤切除完整，肉眼無殘留，術(shù)中無膽漏、大出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間(280±57)min。術(shù)中失血350～1 570 ml，平均455.6 ml;3例術(shù)中輸入紅細胞懸液2～4 U。術(shù)后14例均出現(xiàn)不同程度的肝功能受損，考慮與術(shù)中肝臟缺血有關(guān)，術(shù)后予以護肝支持治療，2～3周后患者各項指標恢復(fù)正常出院。隨訪1～12個月，患者均存活，無復(fù)發(fā)。

3 討論

尾狀葉手術(shù)難度較大，隨時都有并發(fā)大血管破裂出血的危險。因此在術(shù)中配合時要求護士熟悉肝臟解剖關(guān)系，了解手術(shù)步驟，及時準確的傳遞器械以及較強的遇事應(yīng)變能力。如遇術(shù)中大血管破裂出血，器械護士應(yīng)立即遞上血管鉗及密氏鉗，根據(jù)情況遞上血管縫線進行縫扎止血。巡回護士根據(jù)出血量給予加快補液，備齊術(shù)中所需的各類器械及止血藥物等，及時做好輸血的準備工作，配合麻醉醫(yī)生保證術(shù)中患者的循環(huán)穩(wěn)定，對于術(shù)中心肺肝腎功能的維護具有重要意義。充分的術(shù)前準備，即可以縮短手術(shù)時間，又可以減輕護理工作強度，使得護理配合更為融洽。

腫瘤切除過程中容易損傷肝靜脈及其屬支而出現(xiàn)破口導(dǎo)致肝靜脈進氣。一旦麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)進氣，立即通知中斷手術(shù)，器械護士立即遞濕鹽紗以壓迫肝創(chuàng)面，防止氣體進一步進入，巡回護士立即改變患者體位為頭低足高位以降低中心靜脈壓減少進氣。進氣量少，未引起B(yǎng)P、P變化，數(shù)分鐘后呼氣末CO2分壓恢復(fù)正常。隨即，器械護士遞血管鑷及4-0、5-0血管線進行修補肝靜脈破口。

肝血流阻斷期間是整臺手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，術(shù)者、護士、麻醉醫(yī)師必須密切配合。肝門阻斷后，及時準確的記錄時間為術(shù)者提供信息。除了密切觀察生命體征、中心靜脈壓及尿量外，還應(yīng)監(jiān)測呼氣末CO2含量，便于盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)中因肝靜脈或腔靜脈破裂而發(fā)生的靜脈空氣栓塞。對于大量輸入庫存血的患者，應(yīng)通過加溫輸血儀將血液加溫至24～28℃ ;以減少術(shù)中低體溫和其他并發(fā)癥的發(fā)生，保持吸引器的通暢。術(shù)畢用溫滅菌用水沖洗腹腔，減少腫瘤細胞種植。

手術(shù)的成功，一方面固然取決于手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧，另一方面取決于手術(shù)室護士嫻熟的手術(shù)配合，因此手術(shù)室護士術(shù)前做好患者及物品的充分準備，熟悉和評估患者情況、術(shù)中準確配合、密切觀察、護理人員熟悉患者情況和手術(shù)流程等，都是保證手術(shù)成功的必備條件。

［1］ Chaib E，Ribeiro MA，Souza YE，et al.Anterior hepatic transaction for caudate lobectomy［J］. Clinics，2009，64(11):1121-1125.

［2］ Kogure K，Kuwano H，F(xiàn)ujimaki N，et al.Relation among portal segmentation，proper hepatic vein，and external notch of the caudate lobe in the human liver［J］.Ann Surg，2000，231(2):223-228.

［3］ Wahab MA，F(xiàn)athy O，Elhanafy E，et al.Caudate lobe resection for hepatocellular carcinoma.Hepatogastroenterology，2011，58(112):1904-1908.

［4］ Chaib E，Ribeiro MA，Silva FS，et al.Surgical approach for hepatic caudate lobectomy:Review of 401 cases［J］.J Am Coll Surg，2007，204(1):118-127.

［5］ Liu P，Yang JM，Niu WY，et al.Prognostic factors in the surgical treatment of caudate lobe hepatocellular carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2010，16:1123-1128.

［6］ Sakamoto Y，Nara S，Hata S，et al.Prognosis of patients undergoing hepatectomy for solitary hepatocellular carcinoma originating in the caudate lobe［J］.Surgery，2011，150:959-967.

［7］ Peng SY，Li JT.Curettage and aspiration dissection technique using PMOD for liver resection［J］.HPB，2008，10(4):285-288.

［8］ Tralhao JG，Kayal S，Dagher I，et al.Resection of hepatocellular carcinoma:the effect of surgical margin and blood transfusion on long-term survival:analysis of 209 consecutive patients［J］.Hepatogastroenterology，2007，54:1200-1206.