臨床技能分階段考核在中醫(yī)醫(yī)院神經內科臨床實習中的實踐

王秀薇，袁燦興，顧敏玨，柳 濤，葉 青，顧 超，高 晨

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

神經內科學屬于內科系統(tǒng)，但又有別于其他內科。因為神經系統(tǒng)疾病的診斷是以嚴謹?shù)亩ㄎ缓投ㄐ詾榛A，定位診斷依賴于扎實的神經系統(tǒng)解剖學基礎知識和臨床正確的神經系統(tǒng)體檢。但是在中醫(yī)院校，由于西醫(yī)課時不足、神經系統(tǒng)疾病的教學隸屬于內科學等因素，直接導致了中醫(yī)院校醫(yī)學生在神經內科學方面的諸多不足。

1 中醫(yī)醫(yī)院神經內科帶教中存在的不足

1.1 教學內容不足

在中醫(yī)院校，神經病學內容隸屬于西醫(yī)內科學，即使是最新版的全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材——《西醫(yī)內科學》（第九版），也只納入了“急性腦血管意外”、“癲癇”、“特發(fā)性面神經麻痹”3個病種，教學內容嚴重不足。

1.2 學生中西醫(yī)基礎知識薄弱

神經病學疾病的診斷正確與否，依賴于對神經系統(tǒng)解剖知識與技能的掌握，而中醫(yī)院校的本科生由于神經系統(tǒng)解剖知識與技能缺乏，使他們對神經病學中特有的定位診斷方式難以掌握，而對于神經系統(tǒng)中醫(yī)方面的臨床思辨常局限于書本上的固定分型，殊不知臨床證型千變萬化、病性錯綜復雜。另外，學生辨證常習慣“從舌脈”辨證、套證型，而忽視了對患者癥狀的辨析。

1.3 以教師為主體和以理論知識為主的傳統(tǒng)臨床帶教方式不適合神經內科

既往傳統(tǒng)的帶教、考核模式過分強調理論知識，如在入科考核、教學查房、小講課、出科考核中，注重的是理論知識的傳授與掌握，即使是臨床帶教，也是以帶教教師為主體、學生被動接受的方式進行，再加上現(xiàn)在醫(yī)學生普遍沒有養(yǎng)成主動學習的良好習慣，所以在實習畢業(yè)考核或者在規(guī)培醫(yī)生入神經內科接受培訓時發(fā)現(xiàn)，他們連神經內科最基本的體檢技能和定位能力都沒有掌握，更不要談神經內科的診斷思維能力了，如體檢無順序、手法姿勢錯誤、對陽性體征視而不見以及對臨床意義不理解等。正是由于存在著上述的種種原因，自2014年始，龍華醫(yī)院神經內科本科實習帶教從既往的以帶教教師為主體、理論知識傳授為主的模式轉變?yōu)橐詫嵙暽鸀橹黧w、強化醫(yī)學生臨床技能操作為主的帶教模式。

2 分階段考核在神經內科臨床實習帶教中的應用

2.1 準備階段

在入科第1天的入科宣教中，告知實習生1個月內的考核內容，分發(fā)考核表、評判標準，師生共同確定考核時間，嚴格遵守，不可更改。

2.2 考核內容

考核內容主要是床邊問診、神經內科體檢、中醫(yī)的辨證分析3個部分。（1）問診考核以提煉主訴、圍繞主訴進行現(xiàn)病史的詢問為主，并注意是否涵蓋了中醫(yī)癥狀特點；（2）神經內科體檢內容以表格的形式逐項列出并逐項記錄，包括十二對顱神經、四肢肌力、四肢肌張力、深淺感覺、腱反射、錐體束征、腦膜刺激征、共濟運動?？剖业墓搽娔X里存檔了一套標準的神經內科體檢視頻錄像，以便學生自行學習；（3）中醫(yī)臨床辨證技能考核按照中醫(yī)理、法、方、藥的要求，在學生完成問診、體檢后，針對患者疾病病因、病位（涉及的相關臟腑）、病性、病情、病機、治法、代表方、藥物逐項記錄完成。

考核記錄以表格的形式出現(xiàn)，一方面是幫助學生不要遺漏體檢的項目，另一方面是幫助學生養(yǎng)成良好的體檢順序和中醫(yī)辨證思維習慣。

2.3 考核方式

由學生自行挑選自己所管床位的患者，要求患者的診斷是明確的，病情相對簡單。帶教教師對實習生逐個進行考核，其余學生在旁觀摩，并讓觀摩的學生注意被考核學生在問診、體檢過程中有無遺漏、錯誤之處，考核結束后，學生之間需互相指出錯誤之處，使學生對臨床技能做到手到、眼到、心到。

考核分別在入科的第一周、第三周和第四周完成，3次考核的評價標準也不一樣，入科初期以熟悉為主，入科中期以熟練為標準，出科前要求準確、正確。

2.4 講評

所有學生完成床邊考核后，帶教教師對學生的問診、體檢以及考核卷中的體檢、中醫(yī)辨證記錄進行統(tǒng)一評閱。指出問診中的不足之處，糾正學生在體檢過程中的手法錯誤，同時對每位實習生考評卷的體檢記錄和中醫(yī)辨證記錄逐條進行分析、講解，整個過程以師生問答形式展開。

3 效果

經過1年12批40位本科實習生的帶教我們發(fā)現(xiàn)，以分階段考核臨床技能方式開展臨床帶教后，每批學生前后3次臨床技能操作的熟練程度及準確度逐漸提高，問診的條理性也逐漸清晰。另外，學生根據(jù)患者的臨床體征，既能通過體檢發(fā)現(xiàn)異常，又能指出其異常的臨床意義，在中醫(yī)臨床辨證思維方面，學生逐漸摒棄了既往僅憑舌脈辨證的陋習，而是按照望、聞、問、切的順序提供辨證依據(jù)。這說明學生通過分階段、多次的考核，已經逐步形成了神經內科的臨床思維和中醫(yī)辨證思維能力。

4 討論

4.1 分階段考核的意義

醫(yī)學生的臨床實習在每個科室僅有1個月的實習時間，在這短短的1個月時間內，是進一步鞏固他們的課堂理論知識，還是借助臨床真實的病例進行臨床技能的培訓、提高，這是我們臨床帶教教師需要考慮的問題。筆者認為，通過一個真實的病例，完成一次中、西醫(yī)診斷思維的實訓，能使學生掌握的知識、技能更扎實；另外，雖然考核方式是同一種，但是在不同階段，以不同的標準去要求，實習生的收獲和臨床感悟是不同的，所以分階段考核可以達到循序漸進、逐步掌握、反復強化的臨床教學效果。

4.2 列表式的考評記錄卷有利于養(yǎng)成醫(yī)學生規(guī)范的醫(yī)學思維

醫(yī)學生臨床實習的目的是將理論知識運用到臨床實際中去。然而經過多年的臨床帶教我們發(fā)現(xiàn)，因為種種原因，現(xiàn)在的臨床實習生最欠缺的就是臨床技能，即問診技能、體檢技能以及中醫(yī)臨床辨證思維的技能。所以，我們將這3個方面的考核內容設計成列表式，目的是培養(yǎng)學生無論在體檢方面還是在中醫(yī)的辨證診斷思維方面，逐步養(yǎng)成規(guī)范的臨床思維習慣。

4.3 集中考核、現(xiàn)場講評、反饋有利于學生正視自己的不足，并及時糾正錯誤

一組學生在同一天內進行考核，其余學生在旁觀摩，并相互指出不足，有利于學生之間相互學習、取長補短，在觀察到他人不足的同時提高自己的技能。帶教教師現(xiàn)場對每位實習生的考核結果進行講評、反饋，使學生的錯誤及時得以糾正，并得到正確的指導。

4.4 事先告知式的考核方式有利于學生主動學習

入科后要經歷3次考核，入科第一天宣教時，師生共同制訂了考核的時間、考核的形式、考核的內容、考核的標準，所以學生為了能圓滿完成考核任務，都能主動學習。

4.5 考核案例的挑選有利于加強醫(yī)患交流

我們的3次考核是以實習生所管床位的患者為對象，由學生自己決定，所以他們必須要直接和患者去交流，希望能得到患者的配合。在這半年的考核過程中我們發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，學生每次去完成考核時，患者都非常配合，甚至在被考核學生表現(xiàn)出緊張慌亂時，患者都會出言安慰。更讓我們感動的是，每次考試結束我們集體向患者表示感謝時，他們也會向我們表示感謝，感謝我們能全面地給他進行一次體檢。所以我們在每次考核講評結束時，都希望學生能對患者心存感激，沒有他們，我們的醫(yī)學技能只能是紙上談兵。也正因為這個原因，在實習期間，實習生對自己所管床位的患者十分關心，無意中增強了醫(yī)患之間的交流。