1例胎母輸血綜合征合并感染及重度貧血患兒的護理

唐 娜，馮淑菊

（北京協(xié)和醫(yī)院 兒科，北京 100730）

1例胎母輸血綜合征合并感染及重度貧血患兒的護理

唐 娜，馮淑菊

（北京協(xié)和醫(yī)院 兒科，北京 100730）

報道1例胎母輸血綜合征合并感染及重度貧血患兒的護理經(jīng)驗。因胎母輸血綜合征發(fā)病隱匿，需嚴密觀察患兒病情變化，及時確診；胎母輸血綜合征可造成胎兒嚴重貧血，及時輸注血制品糾正貧血，嚴格執(zhí)行輸血操作流程，預防輸血反應(yīng)發(fā)生；做好各項并發(fā)癥的觀察及護理，并及時發(fā)現(xiàn)異常情況。本例患兒經(jīng)輸注紅細胞及抗感染治療，入院后第11天，患兒病情好轉(zhuǎn)給予出院。

胎母輸血綜合征；新生兒；感染；重度貧血；護理

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage,FMH）是指因某種原因胎兒血液通過胎盤時發(fā)生出血，其血液通過絨毛間隙進入母體血液循環(huán)，引起胎兒貧血或母體溶血性反應(yīng)的一組癥候群，極為少見[1]。胎母輸血綜合征臨床表現(xiàn)為胎動減少或消失，胎心監(jiān)護異常，B超發(fā)現(xiàn)胎兒水腫、肝脾腫大；母親可因血型不合出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)[2]，產(chǎn)后新生兒表現(xiàn)為出生時非臍帶胎盤因素引起的胎兒嚴重貧血，心動過緩，無黃疸，皮膚蒼白，肌張力低[3]。當出血量＞30 mL時胎母輸血綜合征發(fā)生率為0.3%[3]，大量出血時可導致胎死宮內(nèi)、新生兒貧血、休克，圍生兒死亡率高達33%～50%[1]。2014年4月我科成功救治1例胎母輸血綜合征的患兒，經(jīng)積極治療和護理，患兒預后良好，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

患兒，女，胎齡40+4周，于2014年4月5日20:25經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，出生后1 min、3 min Apgar評分分別為9分和10分，出生體質(zhì)量3 300 g，C反應(yīng)蛋白＜1 mg/L，血小板為 237×109/L，白細胞為 64.10×109/L，血紅蛋白為96 g/L。因發(fā)現(xiàn)患兒出生后3 h白細胞升高、血色素下降，轉(zhuǎn)至我科，初步診斷為新生兒感染、貧血，白血病不除外?；純恨D(zhuǎn)至我科時體溫36.1℃，心率 142次/min，呼吸48次/min，血壓56/31 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度為 98%，反應(yīng)弱，皮膚蒼白、干燥，未見出血點。血常規(guī)：血紅蛋白為57 g/L，C 反應(yīng)蛋白＜1 mg/L，血小板 185×109/L，白細胞37.30×109/L，血型 A型，Rh陽性，血型與母親相同。遵醫(yī)囑給予患兒輸注紅細胞50 mL糾正貧血，靜脈推注維生素C 0.33 g營養(yǎng)心肌，1次/d，連續(xù)治療3 d，持續(xù)低流量吸氧，氧流量為1～2 L/min。第4天，復查血常規(guī)：血紅蛋白為118 g/L,C反應(yīng)蛋白為26 mg/L,血小板為 195×109/L，白細胞為 20.70×109/L，結(jié)合患兒肝大和肌張力低，考慮患兒存在胎母輸血綜合征，建議母親進行母血甲胎蛋白檢查，行D-coombs試驗檢查和血涂片。第5天，復查血常規(guī)：血紅蛋白為124 g/L，C反應(yīng)蛋白為18 mg/L，白細胞為15.20×109/L，血小板為202×109/L，血涂片顯示：紅細胞大小不等，可見大紅細胞及嗜多色紅細胞，有核紅細胞6個/100個白細胞，白細胞形態(tài)大致正常，血小板數(shù)量及形態(tài)大致正常，因患兒母血甲胎蛋白為521.1 μg/mL，患兒D-coombs陰性，患兒確診為胎母輸血綜合癥。遵醫(yī)囑給予輸注紅細胞及抗感染治療，入院后第11天，患兒各項指標均正常，給予出院。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化 胎母輸血綜合征發(fā)病隱匿，缺乏特異性癥狀和統(tǒng)一的診斷標準，早期診斷困難。密切觀察患兒病情變化，及時確診尤為重要。本例患兒轉(zhuǎn)至我科后第3天，患兒反應(yīng)弱，肌張力低，雙肺呼吸音清，白細胞升高、血色素下降，遵醫(yī)囑將抗菌藥物由先鋒美他醇改為鹽酸頭孢吡肟，并輸注紅細胞，治療后臨床指標無明顯好轉(zhuǎn)，及時通知醫(yī)生。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)為出生時非臍帶胎盤因素引起的胎兒嚴重貧血，心動過緩，皮膚蒼白，肌力減低，Apgar評分低，實驗室檢查結(jié)果[3]，患兒確診為胎母輸血綜合癥。要嚴密觀察患兒的臨床表現(xiàn)和病情變化，除了監(jiān)測患兒生命體征，重點觀察患兒的反應(yīng)、膚色、喂養(yǎng)情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時與醫(yī)生有效溝通，使患兒得到及時有效的救治，及時做出正確診斷是改善圍產(chǎn)兒預后的關(guān)鍵[4]。

2.2 嚴格執(zhí)行輸血流程，預防輸血反應(yīng)發(fā)生 正常新生兒血紅蛋白為140～200 g/L，平均170 g/L，有文獻報道胎母輸血綜合征新生兒血紅蛋白最低值為22 g/L[5]。胎母輸血綜合征是新生兒早期貧血常見的原因之一，經(jīng)輸血后多可糾正，胎兒疾病嚴重程度取決于出血速度和出血量，出血量不同，胎兒耐受不同，臨床表現(xiàn)不同。急性胎母輸血綜合征可造成胎兒嚴重貧血，出血量超過40%時，可造成胎兒低血容量休克，甚至死胎。因此及時有效的糾正貧血是治療本病的關(guān)鍵。本例患兒轉(zhuǎn)至我科時血紅蛋白為57 g/L，遵醫(yī)囑給予患兒輸注紅細胞50 mL糾正貧血,1次/d,第5天患兒血紅蛋白為124 g/L。要嚴格執(zhí)行輸血操作流程，輸血過程中遵醫(yī)囑嚴格控制輸血速度，6～8滴/min。輸血過程中加強巡視，特別注意觀察患兒心率、呼吸、尿量、穿刺處皮膚的情況。輸血前后給予患兒禁食，密切觀察患兒有無腹脹等喂養(yǎng)不耐受情況，預防壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。因為輸入紅細胞增加葡萄糖消耗，輸血時嚴密監(jiān)測患兒血糖值，輸血后遵醫(yī)囑給予利尿劑，準確記錄患兒出入量。本例患兒住院期間共輸注紅細胞6次，50 mL/d，每次輸血后患兒面色漸紅潤,血紅蛋白呈上升趨勢,效果明顯，未發(fā)生輸血反應(yīng)。

2.3 并發(fā)癥的觀察及預防

2.3.1 出血傾向 本例患兒血小板最低為145×109/L，易發(fā)生出血傾向。因此，需合理安排護理工作，盡量集中進行，護理患兒時動作輕柔；密切觀察患兒皮膚有無出血點、淤斑；患兒哭鬧時及時安撫，避免患兒過渡哭鬧，發(fā)生顱內(nèi)出血。每周配合醫(yī)生行頭顱B超檢查，檢查時固定患兒動作需輕柔，進行穿刺輸液時避開頭部血管，以免遮擋檢查部位。各種穿刺結(jié)束后延長按壓時間，并注意觀察穿刺針眼處有無延遲出血現(xiàn)象。入科第3天發(fā)現(xiàn)本例患兒四肢及軀干部出現(xiàn)少許出血點，輸血后2 d出血點消失，經(jīng)過精心護理患兒在住院期間未發(fā)生出血。

2.3.2 敗血癥 本例患兒入科時白細胞升高，初步診斷為新生兒感染。由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚不完善，皮下褐色脂肪少，體表面積相對較大，易散熱，產(chǎn)熱能力差[6]。置患兒于預熱好的新生兒輻射保暖臺保暖，嚴密監(jiān)測患兒體溫變化，特別注意患兒的末梢溫度，維持患兒體溫在36.5～37.5℃。要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，患兒床旁備有一次性手套、快速手消毒劑和專用聽診器，隔離衣，患兒床頭卡粘貼隔離標識，接觸患兒前后嚴格做好手衛(wèi)生。患兒床單位物品表面用含氯消毒劑擦拭消毒，2次/d，新生兒輻射保暖臺每間隔3 d更換1次，與非感染患兒分區(qū)域分人員護理，患兒出院后做好終末消毒。入科第3天，患兒感染加重，C反應(yīng)蛋白為68 mg/L，白細胞為39.69×109/L。遵醫(yī)囑給予鹽酸頭孢吡肟靜脈輸入，2次/d，經(jīng)積極抗感染治療，入我科后第11天，患兒C反應(yīng)蛋白、白細胞檢測指標正常，未發(fā)生敗血癥。

2.3.3 皮膚水腫 慢性胎母輸血綜合征啟動心血管代償系統(tǒng)，機體造血能力提高，肝臟腫大，胎兒生長發(fā)育受限，失代償期有胎兒水腫等表現(xiàn)[3]，本例患兒屬于慢性胎母輸血綜合征?；純核[皮膚薄極易受損造成繼發(fā)感染，在護理操作中動作需輕柔，保持皮膚清潔、干燥，勤翻身。給予患兒油浴、眼部、口腔、臍部護理，1次/d，勤換尿褲，保持床單位清潔干燥，每次更換尿褲后涂護臀霜予以保護，預防臀紅、尿布疹的發(fā)生。特別是對易摩擦部位皮膚外貼康惠爾貼膜進行保護，避免摩擦皮損造成繼發(fā)感染，穿刺針眼處外涂百多邦預防感染。經(jīng)過精心護理，本例患兒皮膚完好，未發(fā)生與皮膚相關(guān)的不良事件。

2.4 健康教育 由于患兒貧血、感染極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)[7]。提倡母乳喂養(yǎng)，加強營養(yǎng)，減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生?；純阂装l(fā)生吐奶，極易引起嗆奶窒息，在喂養(yǎng)時予精心緩慢喂養(yǎng)，喂養(yǎng)后置患兒頭高腳低、左側(cè)臥位防止吐奶窒息?；純鹤≡浩陂g給予輸注紅細胞糾正貧血，出院時貧血癥狀有所好轉(zhuǎn)，出院后需口服鐵劑，遵醫(yī)囑給予力菲能鐵劑，指導患兒家長按時按量給予患兒口服鐵劑?；純撼鲈汉?，每周三電話隨訪患兒家長，解答問題并給予相應(yīng)指導，出院42 d后家長攜帶患兒返院門診復查血常規(guī)，各項指標均正常。

[1]Sueters M,Arabin B,Oepkes D.Doppler Sonography for Predicting Fetal Anemia Caused by Massive Fetomaternal Hemorrhage[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,22(2):186-189.

[2]Geaghan S M.Diagnostic Laboratory Technologies for the Fetus and Neonate with Isoimmunization[J].Semin Perinatol,2011,35(3):148.

[3]趙 芳,劉燕儒.胎母輸血綜合征[J].國外醫(yī)學：婦產(chǎn)科學分冊,2006,33(3):165-167.

[4]王 欣,張為遠.胎母輸血綜合征7例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(7):546-548.

[5]Thomas A,Mathew M,Uunciano-Moral E,et al.Acute Massive Fetomaternal Hemorrhage:case Reports and Review of the Literature[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2003,82(5):479-480.

[6]沈曉明,王衛(wèi)平.兒科護理學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1-93.

[7]徐 婧,黃潤中,黃建偉,等.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的危險因素分析[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(8):586-588.

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.057

2015-04-16

唐 娜（1983-），女，北京人，本科學歷，護師。

馮淑菊（1975-），女，北京人，本科學歷，主管護師，護士長。

方玉桂 謝文鴻]