?？谱o士核心能力研究進展及其對傷口/造口專科護士核心能力構(gòu)建的啟示

寧 寧 ，王雅琴，陳佳麗綜述；李 箭審校

（1.四川大學華西醫(yī)院 骨科，四川 成都 610041；2.四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

?？谱o士核心能力研究進展及其對傷口/造口?？谱o士核心能力構(gòu)建的啟示

寧 寧1，王雅琴2，陳佳麗1綜述；李 箭1審校

（1.四川大學華西醫(yī)院 骨科，四川 成都 610041；2.四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041）

傷口造口；?？谱o士；核心能力

隨著社會的發(fā)展、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，護理人員面臨的機遇與挑戰(zhàn)也發(fā)生著變化。2010年，WHO的慕尼黑宣言明確指出[1]，在當今時代公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)中，護士承擔著越來越關鍵和重要的角色，在提供優(yōu)質(zhì)、公正、高效、低廉和連續(xù)的健康服務中，起著重要作用。一方面對護士的要求不斷升高，需要有能力的護士為患者提供服務，以幫助其適應不斷變化的環(huán)境[2]；另一方面，壓瘡、糖尿病足等慢性傷口及急性傷口的發(fā)生率不斷上升，需要有傷口/造口領域內(nèi)的專業(yè)人員提供優(yōu)質(zhì)服務。2003年，國際護士會（International Council of Nurses，ICN）提出護士核心能力是以護理專業(yè)為基礎，經(jīng)過培訓后，有能力并能自主地參與法律法規(guī)允許范圍內(nèi)的三級保健。?？谱o士核心能力，即為其提供所滿足要求的護理所需的知識、技能和態(tài)度的整合。筆者對國內(nèi)外?？谱o士的發(fā)展及核心能力研究現(xiàn)狀做一綜述，并對我國傷口/造口?？谱o士核心能力構(gòu)建提出啟示，報道如下。

1 ?？谱o士發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 ?？谱o士的發(fā)展 最早可追溯到1900年，但是一直到20世紀50、60年代，才開始在美國出現(xiàn)大規(guī)模的?？苹l(fā)展，在20世紀80年代逐漸成熟并被各國引進。近年來，?？谱o理的領域不斷發(fā)展，日本護理協(xié)會在1993年成立了專科護士認定委員會，1997年開始實施專科護士培養(yǎng)制度，傷口/造口領域是重點發(fā)展的領域之一[3]。我國大陸地區(qū)?？谱o士的研究和應用起步較晚，直到20世紀80年代末90年代初，才開始有護理專家建議在護理?？祁I域培養(yǎng)專科護士。2005年及2011年，我國衛(wèi)計委頒布《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》均明確提出，建立?？谱o理崗位且加強專科護士核心能力的培養(yǎng)[4-5]。我國最早開展的專科培訓項目是ICU、傷口/造口和手術(shù)室，截止到2010年底，專科培訓項目開展數(shù)量排在前3位的依次是ICU、急診和傷口/造口培訓[6]。

1.2 傷口/造口?？频陌l(fā)展 最早可以追溯到1854年，在克里米亞戰(zhàn)爭中就出現(xiàn)了創(chuàng)傷護士的足跡。目前，傷口/造口?？祁I域主要以學術(shù)機構(gòu)培訓、認證及再考核為主體。美國是傷口造口失禁發(fā)展較為成熟的一個國家，1900年，成立了美國傷口造口失禁護 士 協(xié) 會 （Wound，Ostomy&Continence Nurses Society，WOCNS）；1961年，開始逐漸在克利夫蘭診所和哈瑞斯伯格醫(yī)院建立了世界最早的造口治療師學校，目前已形成了系統(tǒng)的培訓和實踐標準，并于2010年被美國護士協(xié)會認證為“提供傷口造口和失禁護理及實踐標準的護理實踐?？啤盵7]；此外，2003年成立的美國傷口管理學院 （American Academy of Wound Care，AAWC）主要負責美國傷口治療師的資格認證。我國?？谱o士的發(fā)展歷史可以追溯至1993年，在Norma Gill獎學金的資助下，上海派2名護士赴澳大利亞學習造口護理[8]。2001年之后，我國傷口/造口?？谱o士培訓逐步全國鋪展開來，在《廣東省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2006—2010年）》中[9]，明確將傷口/造口?？萍{為廣東省重點發(fā)展的?？谱o理領域。目前，廣東、四川、安徽、湖北、江西及重慶等地均有傷口/造口?？谱o士培訓基地。

2 通科護士核心能力現(xiàn)狀分析

2.1 國外通科護士核心能力構(gòu)成要素分析 為了促進護理學科的發(fā)展，許多團體組織及歐洲國家已經(jīng)有關于護士核心能力的研究。2003年，醫(yī)學研究所（Institute of Medicine，IOM）[10]針對醫(yī)務工作者提出的核心能力包括：尊重患者之間價值觀、行為和表達的不同需求；具備團隊合作、溝通交流以及跨學科合作的能力；具備運用以循證為基礎的證據(jù)意識；具備運用有質(zhì)量且安全措施提高照護的能力；在醫(yī)學健康領域內(nèi)可以理解、評估和運用信息學來減少錯誤，收集整理信息進行交流做出決策。國際護士會（International Council of Nurses，ICN）[11]于 2003 年在回顧文獻、參考政策、法規(guī)的基礎上，與各國護士協(xié)會溝通不斷修改，提出的護士核心能力基本框架包括：專業(yè)、法律及倫理；提供護理及管理；專業(yè)可持續(xù)發(fā)展3個板塊。

在英國[12]，由英國皇家護理學院（Royal College of Nursing，RCN）設計的核心能力框架包括6個方面、3個等級。6個方面分別為：領導力、相互尊重、關心同事及患者、團隊合作能力、專業(yè)發(fā)展和變革能力；每個方面又劃分為3個等級，每個等級均由行為指標組成。蘇格蘭護士與助產(chǎn)士協(xié)會[13]（Nursing and Midwifery Council,NMC）在2008年公布的護士與助產(chǎn)士的行為表現(xiàn)準則包括4部分，分別為：將患者放在第1位，將其作為整體對待，并尊重他們；與他人合作共同保護和促進個體、家庭以及社會的健康；提供高水平的實踐及照護；正直、坦誠并且保護職業(yè)的聲譽。澳大利亞護理和助產(chǎn)聯(lián)合會（Australian Nursing and Midwifery Federation，ANM）首次在 2005年 8月[14-16]公布的關于核心能力的文件是由澳大利亞衛(wèi)生部門負責，Terri Gibson和Marie Heartfield組織的澳大利亞南部大學的研究項目完成。包括了通科護士、高級注冊護士和高級登記護士的核心能力。通科護士的核心能力[14]包括專業(yè)實踐、提供臨床護理能力、臨床護理系統(tǒng)管理能力以及合作能力。高級注冊護士的核心能力[15]包括實踐能力（運用理論、循證證據(jù)以及臨床經(jīng)驗評估、發(fā)現(xiàn)和解決問題，鞏固護理效果）、適應性能力（即運用護理知識和經(jīng)驗解決臨床復雜、具有挑戰(zhàn)性的問題）和領導能力（即通過領導來促進和提高護理實踐）3個框架。

由此可見，雖然通科護士核心能力的組成及內(nèi)涵有較大的差異，但均具有整合性、外顯性、標志性、開放性和積累性，提示研究者需在理論研究的基礎上，結(jié)合本國的特色與需求。

2.2 國內(nèi)通科護士核心能力現(xiàn)狀分析 隨著我國護理事業(yè)的發(fā)展，護士的角色也在不斷變化，為了配合國際趨勢，現(xiàn)在國內(nèi)越來越多的地方在逐漸探索護士的核心能力。因為國家的不同，地域的差別，護士承擔的角色責任亦有差異，因此難以形成一套通用的核心能力評價體系。

在香港護理管理局官網(wǎng)上可以查詢到[17-20]，2010年6月—2013年9月公布的注冊護士和登記護士在普通科、精神科、弱智人士、病童科的核心能力標準及培養(yǎng)綱要，為不同?？频淖o士給予差異化的培養(yǎng)模式。例如：在2012年2月發(fā)布的由主要醫(yī)護機構(gòu)（包括醫(yī)院管理局、衛(wèi)生署、護理教育機構(gòu)和護理教育專業(yè)團體的護理專業(yè)人員）編制注冊護士（普通科）的核心能力中，提出護士具有5點核心能力：專業(yè)、合法及合乎倫理的護理實務；健康促進及健康教育；管理及領導能力；研究；個人效能及專業(yè)發(fā)展。將注冊護士的角色定義為：照顧者、教育者、輔導者、健康促進者、護理服務統(tǒng)籌者、服務對象倡導者、管理者、督導者、轉(zhuǎn)變推動者、合作者、公共健康促進者、研究者、專業(yè)護士等，并且從能力、知識、技術(shù)和態(tài)度4個角度進行了詳細的闡述。此外，還制定了香港特別行政區(qū)注冊護士（普通科）培訓課程綱要及要求參考指引，就核心能力中知識這一點的19個方面對應的必修課題、“安全執(zhí)行基本護理工作”的必修課題和全身身體系統(tǒng)的課題及相關內(nèi)容概要進行了詳細的闡述。

在澳門，2007年，劉明[21]等對注冊護士的核心能力進行研究，制定了注冊護士核心能力測評量表，其包括7個維度、58個條目。7個維度分別是評判性思維與科研、臨床護理、領導能力、法律與倫理實踐、人際關系、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢。因為此量表是對澳門的兩所醫(yī)院調(diào)查的基礎上面形成的，并且作者亦指出該量表適用于澳門護理領域護士核心能力的測量，全國推廣性未涉及[21]。

在臺灣，Tzeng[22-23]在Cleary等研究的基礎上，構(gòu)建了護士核心能力的框架，包含21個可以辨別注冊護士的條目，并將其劃分入了患者基本護理、介于患者護理與基本管理間、高級患者護理及管理3個領域。初級領域包含的核心能力是：一般護理技能、一般臨床經(jīng)驗、評估能力、工作能力、臨床思考及解決問題能力、職業(yè)定位、健康相關學科知識；中級領域包含的核心能力是：書面及口頭交流能力、人際溝通能力、個案管理能力、資源管理能力、團隊合作能力、領導能力、榜樣能力、應變能力、歸納總結(jié)能力；高級領域包含的核心能力是：復雜的護理技能、專業(yè)臨床經(jīng)驗、長期護理經(jīng)驗、培養(yǎng)員工能力、監(jiān)督能力。大陸地區(qū)，關于普通護士或?qū)？谱o士的核心能力綜合評價體系的構(gòu)建的研究較多，趙戎蓉等[24]以整體護理理論、護理程序及勝任力為理論框架，經(jīng)過半結(jié)構(gòu)訪談、專家評審形成了護士核心能力調(diào)查問卷，共計58個條目，但是其預實驗針對的人群是北京地區(qū)的醫(yī)生、護士和病人，可信度較差且未查到進一步的研究。

可見，國內(nèi)對于通科護士核心能力的研究局限于某些地區(qū)或個人，全國范圍內(nèi)的實證性研究不足，尚不能廣泛應用。

3 傷口/造口專科護士核心能力現(xiàn)狀分析及啟示

3.1 傷口/造口?？谱o士核心能力研究現(xiàn)狀 目前，國內(nèi)外對?？谱o士核心能力的研究越來越多，如國外已經(jīng)在腫瘤、急診、家庭訪視護士、助產(chǎn)士、初級衛(wèi)生保健等有所研究[25-32]，國內(nèi)在急診?？啤ICC?？啤⑻悄虿？?、ICU專科及手術(shù)室?？凭醒芯繄蟮繹33-37]，但尚未檢索到關于傷口/造口?？祁I域的官方核心能力評價，往往被納入到臨床護理專家（clinical nurse specialists，CNSs） 的大范圍內(nèi)進行討論。例如：美國目前將傷口/造口?？谱o士歸入急救這一大范圍，進行統(tǒng)一評價（包括臨床診斷能力、倫理決策能力、臨床護理能力、系統(tǒng)思考能力、反應力、學習能力及科研能力）。但是有研究者指出[38]，創(chuàng)傷護士（trauma nurse practitioner，TNP）可能存在于患者入院到出院甚至門診的每一個階段，經(jīng)常會參與病案管理團隊中促進患者的全面康復，但目前的研究尚不能對傷口/造口?？谱o士的核心能力進行有效測評，因此需要開發(fā)一個真正關于傷口/造口?？谱o士的核心能力評價體系。

3.2 對開展傷口/造口?？谱o士核心能力研究的啟示 目前，關于如何確定傷口/造口?？谱o士核心能力評價體系以及突出她們的?？祁I域性，只能從對總體臨床護理專家出發(fā)，獲取途徑及理論依據(jù)。關于如何鑒別CNSs及突出?？菩?，1999年，美國護理學院聯(lián)合會（American Association of Colleges of Nursing，AACN）指出[39]，對于臨床護理專家應該有專門的機構(gòu)進行審核與認證，工作的領域、為患者提供的服務及工作地點均應與普通護士有所差異，例如：在美國，CNSs應當具有碩士學歷并且順利完成8 h的專業(yè)學習。臨床護理專家應該具備的核心能力有滿足護理實踐、創(chuàng)建及維持關系、教育/輔導、促進專業(yè)發(fā)展、管理與協(xié)調(diào)、監(jiān)督及保障專業(yè)服務質(zhì)量6項。美國護理學會（American Nurses Association，ANA）[40]提出的專科護士的核心能力有：健康問題管理、教育-指導能力、建立與維持護患關系、領導與協(xié)調(diào)能力、護理質(zhì)量監(jiān)測與保障能力、跨文化適應及提高跨文化護理和個人專業(yè)發(fā)展7個方面。美國Hamric等指出[41]，CNSs應該具備的核心能力包括：直接提供臨床護理能力、教育和指導能力、咨詢能力、科研能力、領導能力、合作能力以及倫理決策能力7項。

此外，2003年，美國臨床護理專家協(xié)會（National Association of Clinical Nurse Specialists，NACNS）[42]發(fā)表了1份關于CNSs再考核與注冊的指導性文件。NACNS和美國護士資格認證中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）一直在合作研制標準化考試指標，提出針對于CNSs的能力評估的工具應該包括標準化考試、?？祁I域的復審、個人或團隊組織的認證或者再認證、計算機模擬、標準化病人、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、記錄審查、實踐評估、同行評審、完成培訓項目、持續(xù)的自我評價可以鑒別實踐中的弱點并有針對性的再繼續(xù)教育項目以及患者的滿意度。

可見，傷口/造口專科護士核心能力與通科護士和其他?？谱o士有較大差別，研究者需要依照國情及國內(nèi)專科護士培養(yǎng)、使用、注冊及再考核的情況，以理論框架為依據(jù)，建立核心能力評價指標體系，促進?？频牧己瞄L遠發(fā)展。

4 小結(jié)

總之，傷口/造口專科護士的發(fā)展已經(jīng)成為毋庸置疑的事實，第一，國內(nèi)外有多種性質(zhì)、多種級別的機構(gòu)及學術(shù)團體為該?？祁I域的發(fā)展提供了堅實的后盾；第二，此?？瓶梢源龠M護理專業(yè)人員的職業(yè)認同感，有很多的人愿意從事該領域的工作；第三，國內(nèi)外已經(jīng)對臨床護理專家及某些領域的?？谱o士的核心能力構(gòu)建進行了探索，因此，構(gòu)建屬于我國的傷口/造口?？谱o士核心能力綜合評價指標體系是一個可行且亟待解決的問題。

[1]尤莉莉.護士核心能力的培養(yǎng)及意義[J].護理實踐與研究,2007,4(12):67-68.

[2]Boylan C R,Westra R.Meeting Joint Commission Requirements for Staff Nurse Competency[J].J Nurs Care Qual,1998,12(4):44-48.

[3]廣瀨千也子,劉瑞霜.日本?？谱o士認定制度的現(xiàn)狀與展望[J].中華護理教育,2004,1(2):88-90.

[4]中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005-2010年)[J].中華護理雜志,2005,40(10):721-723.

[5]中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)[J].中華護理雜志,2012,47(3):286-288.

[6]楊佼佼.基于醫(yī)學發(fā)展的中國護理?？苹芯縖D].太原：山西醫(yī)科大學,2011.

[7]蔣琪霞,Sharon Lepper,鄭美春,等.美國傷口造口失禁?？谱o理特色與啟示[J].中華護理雜志,2012,47(9):853-855.

[8]張 清,魏 力.造口傷口臨床護理實踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009.

[9]廣東省衛(wèi)生廳.專業(yè)護士核心能力建設指南[M].廣州:廣東科技出版社,2009.

[10]IOM.Health Professions Education:A Bridge to Quality[DB/OL][2014-02-18].http://www.nap.edu/catalog.phprecord_Id=10681.

[11]ICN.An Implementation Model for ICN Framework of Competencies for the Generalist Nurse[Z].Geneva,Switzerland,2003.

[12]RCN.RCN Core Competency Framework[DB/OL].[2014-02-19].http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0008/4020 11/core_competencies.pdf.

[13]NMC.The Code:Standards of Conduct,Performance and Ethics for Nurses and Midwives[DB/OL].(2008-03-01)[2014-02-15].http://www.nmc-uk.org/publications/standards/the-code/introduction/

[14]ANF.Competency Standards for Nurses in General Practice[DB/OL].[2014-02-15].http://anmf.org.au/documents/reports/compstandards_nursesingp.pdf.

[15]ANF.Competency Standards for the Advanced Registered Nurse[DB/OL].(2005-02-01)[2014-02-15].http://anmf.org.au/documents/reports/competency_standards_adv_rn.pdf.

[16]ANF.Competency Standards for the Advanced Enrolled Nurse[DB/OL].(2005-02-01)[2014-02-15].http://anmf.org.au/documents/reports/competency_standards_advanced_en.pdf.

[17]Kong N C O H.Core-competencies for Registered Nurses(General)(February 2012)[DB/OL].(2012-02-01)[2014-02-19].http://www.nchk.org.hk/sc/core_competencies_and_reference_guides/registered_nurses_general/index.html.

[18]Kong N C O H.Core-competencies and Reference Guides[DB/OL].(2012-02-01)[2014-02-19].http://www.nchk.org.hk/en/core_competencies_and_reference_guides/index.html.

[19]Kong N C O H.A Reference Guide to the Syllabus of Subjects and Requirements for the Preparation of Registered Nurse (General) in the Hong Kong Special Administrative Region(March 2013)[DB/OL].(2013-03-01)[2014-02-19].http://www.nchk.org.hk/en/core_competencies_and_reference_guides/registered_nurses_general/index.html.

[20]Liu M,Kunaiktikul W,Senaratana W,et al.Development of Competency Inventory for Registered Nurses in the People’s Republic of China:Scale Development[J].Int J Nurs Stud,2007,44(5):805-813.

[21]劉 明,殷 磊,馬敏燕,等.注冊護士核心能力測評量表結(jié)構(gòu)效度驗證性因子分析[J].中華護理雜志,2008,43(3):204-206.

[22]Tzeng H M.Demand and Supply for Nursing Competencies in Taiwan’s Hospital Industry[J].Nurs Econ,2003,21(3):130-139.

[23]Tzeng H M.Nurses’ Self-assessment of Their Nursing Competencies, Job Demands and Job Performance in the Taiwan Hospital System[J].Int J Nurs Stud,2004,41(5):487-496.

[24]趙戎蓉,吳 瑛,金寧寧,等.護士核心勝任力界定工具的編制和評價研究[J].中華護理雜志,2008,43(6):485-489.

[25]Calzone K A,Jenkins J,Masny A.Core Competencies in Cancer Genetics for Advanced Practice Oncology Nurses[J].Oncol Nurs Forum,2002,29(9):1327-1333.

[26]Penciner R,Woods R A,Mcewen J,et al.Core Competencies for Emergency Medicine Clerkships:Results of a Canadian Consensus Initiative[J].CJEM,2013,15(1):24-33.

[27]Avery M D.The Evolution of the Core Competencies for Basic Midwifery Practice[J].J Midwifery Womens Health,2000,45(6):532-536.

[28]Williams D R,Kelley M A.Core Competency-based Education,Certification,and Practice:The Nurse-Midwifery Model[J].Adv Pract Nurs Q,1998,4(3):63-71.

[29]Burman M E.Complementary and Alternative Medicine:Core Competencies for Family Nurse Practitioners[J].J Nurs Educ,2003,42(1):28-34.

[30]Hoyt K S,Coyne E A,Ramirez E G,et al.Nurse Practitioner Delphi Study:Competencies for Practice in Emergency Care[J].J Emerg Nurs,2010,36(5):439-449.

[31]Strasser S,London L,Kortenbout E.Developing a Competence Framework and Evaluation Tool for Primary Care Nursing in South Africa[J].Educ Health(Abingdon),2005,18(2):133-144.

[32]Witt R R,De Almeida M C.Identification of Nurses’Competencies in Primary Health Care Through a Delphi Study in Southern Brazil[J].Public Health Nurs,2008,25(4):336-343.

[33]樊 落.急診?？谱o士核心能力評價指標體系的構(gòu)建[D].上海：第二軍醫(yī)大學,2011.

[34]田永明.ICU護士核心能力綜合評價指標體系構(gòu)建[D].成都：四川大學,2011.

[35]姚 暉.PICC?？谱o士核心能力評價指標的構(gòu)建及臨床調(diào)查分析[D].上海：第二軍醫(yī)大學,2012.

[36]安晶晶.手術(shù)室護士核心能力評價指標體系的構(gòu)建[D].成都：四川大學,2012.

[37]吳利平.糖尿病?？谱o士核心能力評價指標體系的初步構(gòu)建[D].合肥：安徽醫(yī)科大學,2011.

[38]Chakravarthy A A.Core Competencies for a Trauma Subspecialty Nurse Practitioner[J].J Trauma Nurs,2008,15(3):145-148.

[39]Certification and Regulation of Advanced Practice Nurses.American Association of Colleges of Nursing[J].J Prof Nurs,1999,15(2):130-132.

[40]ANA.Advanced Practice Nurse Competency Statements[J].Kansas City American Nurses Association,2001(1):3-29.

[41]Hamric A,Hanson C M,Tracy M F,et al.Advanced Practice Nursing:An Integrative Approach[M].Kindlington:Elsevier Health Sciences,2013.

[42]Minarik P A.Issue:Competence Assessment and Competency Assurance of Healthcare Professionals[J].Clin Nurse Spec,2005,19(4):180-183.

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.024

2015-02-05

寧 寧（1964-），女，四川遂寧人，本科學歷，教授，碩士研究生導師。

[審校人簡介]李 箭（1965-），男，四川射洪人，碩士，教授，博士研究生導師。

陳伶俐]