海戰(zhàn)條件下醫(yī)院船危重傷員的早期營(yíng)養(yǎng)支持初步探討

王 浩，趙曉光，王奎海

醫(yī)院船是專門從事海上急危重癥病員救治的流動(dòng)醫(yī)院，主要用于戰(zhàn)時(shí)戰(zhàn)傷外科手術(shù)治療，也可在平時(shí)用于緊急災(zāi)害醫(yī)療救援并提供海上醫(yī)療培訓(xùn)或教學(xué)的平臺(tái)。因此它的主要任務(wù)是:收治海上后送的傷病員，實(shí)施早期治療和部分?？浦委?對(duì)經(jīng)處置后傷情穩(wěn)定的傷病員組織后送;留治暫時(shí)不宜后送的危重傷病員;對(duì)需要隔離治療的傷病員進(jìn)行隔離處置后，送至?？浦委煓C(jī)構(gòu)救治［1］，而營(yíng)養(yǎng)支持治療是早期救治危重傷員的重要步驟，直接關(guān)系到傷病員的愈后及部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的恢復(fù)。

1 醫(yī)院船危重傷員營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀

營(yíng)養(yǎng)支持在平時(shí)危重傷員的重要性顯而易見，而且營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施相對(duì)容易。相反，營(yíng)養(yǎng)支持尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在醫(yī)院船上相對(duì)困難、實(shí)施起來復(fù)雜，因?yàn)獒t(yī)院船作為救護(hù)后送醫(yī)療單位，相對(duì)中心醫(yī)院某些條件及醫(yī)療物資欠缺，往往導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)支持被延遲，美國(guó)伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中遇到同樣情況［2］，國(guó)內(nèi)有開展海戰(zhàn)下醫(yī)院船常規(guī)液體及營(yíng)養(yǎng)液配置研究［1］，而國(guó)內(nèi)外對(duì)于海戰(zhàn)下醫(yī)院船危重傷員的早期營(yíng)養(yǎng)支持研究較少。

海戰(zhàn)條件下醫(yī)院船接收危重傷員以燒傷、炸傷和爆震傷(或沖擊傷)為主，傷員進(jìn)食困難，導(dǎo)致肌肉蛋白迅速丟失和體質(zhì)量迅速下降，伴隨醫(yī)源性肺炎、電解質(zhì)紊亂、免疫力下降等并發(fā)癥。部分丟失則因?yàn)橄裼詈絾T一樣長(zhǎng)期不活動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉蛋白的丟失［3］。創(chuàng)傷應(yīng)激和饑餓狀態(tài)的應(yīng)激是不同的，創(chuàng)傷下機(jī)體立即動(dòng)員肝糖原、游離脂肪酸，但是機(jī)體使用能力有限，分解代謝開始于創(chuàng)傷后24 h，持續(xù)時(shí)間視創(chuàng)傷程度，兒茶酚胺、腎上皮質(zhì)激素、胰高血糖素等明顯上升，同時(shí)細(xì)胞因子如白介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)大量產(chǎn)生，導(dǎo)致肌肉代謝異常，糖異生作用加強(qiáng)，分解大于合成，不能夠有效的動(dòng)員脂肪儲(chǔ)備，導(dǎo)致肌蛋白的分解。

2 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間和意義

早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能阻止但能最小化這些反應(yīng)，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)，緩解代謝的紊亂、降低膿毒血癥致死率，提高生存率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)機(jī)體的愈合。何時(shí)開始營(yíng)養(yǎng)支持還不十分確定，加拿大臨床營(yíng)養(yǎng)指南(CCPG)建議對(duì)危重傷員在創(chuàng)傷后24～48 h進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［4］，這些研究均是針對(duì)于中心醫(yī)院臨床或外科手術(shù)的，而不是針對(duì)于創(chuàng)傷患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持在減少膿毒血癥發(fā)生率、多器官功能衰竭的發(fā)生率方面具有明顯意義。對(duì)于危重傷病員實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少腸梗阻和胃十二指腸應(yīng)激性潰瘍、減少高分解代謝狀態(tài)、增加氮平衡、保護(hù)腸黏膜、減少腸紊亂、減少住院時(shí)間、增加創(chuàng)傷性患者、外傷性腦損傷機(jī)體免疫功能、減少致死率。

3 營(yíng)養(yǎng)支持途徑

營(yíng)養(yǎng)支持主要有兩種途徑:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(經(jīng)胃或空腸)和腸外營(yíng)養(yǎng)(靜脈)。

腸外營(yíng)養(yǎng)雖不增加臨床致死率，但需要專用的中央靜脈，會(huì)加重感染和膿毒血癥發(fā)生率、過度營(yíng)養(yǎng)、高血糖等并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可在絕大部分傷病員實(shí)現(xiàn)，即使有腹脹、腹瀉、胃排空障礙、腸鳴音缺失等，能顯著減少醫(yī)院性肺炎和胃十二指腸潰瘍等的發(fā)生率。CCPG建議采取使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，除非有特殊理由，如胃腸道的外傷、斷裂，同時(shí)也建議如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能提供足夠熱量，可采取腸內(nèi)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)，但總大卡不應(yīng)超量?？傊?，胃腸外營(yíng)養(yǎng)只有在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能執(zhí)行或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)以增加額外營(yíng)養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取經(jīng)胃或通過幽門空腸置管。經(jīng)胃置管，操作簡(jiǎn)單，但伴隨如胃－食管返流、誤吸、胃排空延遲，可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失敗。通過幽門置管可克服這些缺點(diǎn)，但也可導(dǎo)致一些問題尤其是放置和鼻空腸管的保持。國(guó)外曾做過類似相關(guān)隨機(jī)危重病員研究，研究顯示兩組之間在肺炎的發(fā)生率、平均熱卡的攝入、重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間、致死率等方面沒有顯著差異［5］。總之，研究未能表明鼻空腸管的置入比胃管置入有更加明顯的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)胃置管營(yíng)養(yǎng)更加方便，應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選。

對(duì)于經(jīng)過胃腸手術(shù)的患者臨床往往經(jīng)過一段恢復(fù)期，再逐漸過渡到液體和固體，很多年來作為一個(gè)不成爭(zhēng)議的外科理論，認(rèn)為可防止術(shù)后腸梗阻及防止腸瘺，國(guó)外研究無論是高位或低位胃腸吻合術(shù)后，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不增加腸瘺的發(fā)生率［6］。對(duì)于那些能量需要較大，或需長(zhǎng)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的病員，或通過胃管或鼻腸管無法滿足的情況，需通過胃造瘺或空腸造瘺進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但空腸造瘺并發(fā)癥較直接胃或鼻腸管膿毒血癥發(fā)生率高，近年來因其較多并發(fā)癥使用有明顯下降，而且適應(yīng)于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持、生命體征平穩(wěn)情況下，在醫(yī)院船或展開醫(yī)療機(jī)構(gòu)不適用。

剖腹探查手術(shù)在戰(zhàn)爭(zhēng)條件下應(yīng)用較多，如美軍在阿富汗及伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)。外傷后腹部壓力高，延期縫合已成為常規(guī)，但也帶來營(yíng)養(yǎng)支持等挑戰(zhàn)。此類傷員往往有多發(fā)及顯著的外傷，高強(qiáng)度的應(yīng)激反應(yīng)。傳統(tǒng)要在腹部傷口閉合后才給予營(yíng)養(yǎng)支持，認(rèn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致腸梗阻和加重水腫，而研究顯示早期營(yíng)養(yǎng)(4 d內(nèi))和晚期營(yíng)養(yǎng)支持組在腹部傷口閉合時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間、致死率之間沒有顯著性差異，相反早期營(yíng)養(yǎng)組在并發(fā)癥等發(fā)生率更低［7］。

4 營(yíng)養(yǎng)制品成份及能量攝入

現(xiàn)市場(chǎng)上可售腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品多樣，有能量從4.184 0～8.360 0 kJ/ml的制品，有少渣低纖維到高纖維的制品，還有專門針對(duì)慢性腎功能衰竭的高蛋白制品等。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中增加免疫成份已證明對(duì)于危重患者的益處，包括谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、微量元素等。健康成人可產(chǎn)生大量谷氨酰胺，而危重患者中因產(chǎn)生減少或需求增加，降至較低水平，谷氨酰胺的輸入可保持腸道黏膜的完整，防止感染、減少應(yīng)激性潰瘍、縮短住院時(shí)間、減少肺炎及致死率，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的恢復(fù)有明顯益處。不飽和脂肪酸可通過破壞花生四烯酸的炎癥反應(yīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體的愈合。

危重患者可通過間接測(cè)熱法來評(píng)估能量需要量，但較復(fù)雜及繁鎖，不適用于醫(yī)院船緊急條件下的應(yīng)用，多以危重患者每日125.520 kJ/kg計(jì)算，重度燒傷每增加1%，能量增加1%，在通風(fēng)條件下增加1%，開始控制在30 ml/h，注入4 h后抽吸如殘留物少于200 ml，增加30 ml/h，4 h抽吸，直至達(dá)到預(yù)定速度，對(duì)于體質(zhì)量70 kg的患者接近于100 ml/h。如殘留物大于200 ml，保持30 ml/h，4 h抽吸，直至達(dá)預(yù)定速度［8］。如24 h沒有達(dá)到預(yù)定輸注速度，應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥如西沙比利，保持通便如新斯的明、番瀉葉等。

以上論述及參考文獻(xiàn)多來源臨床醫(yī)院資料，對(duì)于海戰(zhàn)條件下醫(yī)院船上危重傷員的研究較少，是否通用于海戰(zhàn)條件下醫(yī)院船上危重傷員尚缺乏更可靠的依據(jù)，筆者擬通過醫(yī)院船開展此課題及相關(guān)實(shí)驗(yàn)，為戰(zhàn)爭(zhēng)條件下危重傷患者的早期營(yíng)養(yǎng)支持提供可靠的理論依據(jù)。

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