剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥24例診治體會

李妮妮

河南許昌市交通醫(yī)院婦產(chǎn)科　許昌　461000

?

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥24例診治體會

李妮妮

河南許昌市交通醫(yī)院婦產(chǎn)科許昌461000

【摘要】目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)、診治體會及預防措施。方法采用病灶清除聯(lián)合藥物治療24例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位患者?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結(jié)果24例患者均完整切除腹壁異位病灶，術(shù)后切口甲級愈合。病理學檢查確診為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。隨訪6～24個月，患者周期性腹痛癥狀消失，無1例復發(fā)。結(jié)論根據(jù)剖宮產(chǎn)史、腹壁切口出現(xiàn)隨月經(jīng)周期變化的脹痛性腫塊及彩超檢查結(jié)果，可明確腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。手術(shù)徹底切除病灶是首選的有效治療措施。術(shù)后聯(lián)合應用激素抑制可預防復發(fā)。嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應證，減少剖宮產(chǎn)率，規(guī)范進行手術(shù)操作等，是降低剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位發(fā)生率的有效措施。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后；腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis, AWE)是指具有生長活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))生長在腹壁切口部位。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，術(shù)后AWE的發(fā)病率也逐漸增多，目前已成為剖宮產(chǎn)術(shù)后的主要遠期并發(fā)癥之一[1-2]， 嚴重影響患者的健康及生活質(zhì)量。2012-01—2015-01間，我院共收治24例剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者，現(xiàn)對其臨床資料行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的臨床表現(xiàn)、診治體會及預防措施。

1資料與方法

1.1一般資料本組24例患者，年齡24～42歲，平均年齡29.3歲。1次剖宮產(chǎn)史22例，2次剖宮產(chǎn)史2例，均為足月剖宮產(chǎn)。下腹壁縱切口2例，橫切口22例，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后出現(xiàn)癥狀距剖宮產(chǎn)時間為6個月～7 a，平均3.7 a。臨床表現(xiàn)：腹壁切口瘢痕處出現(xiàn)疼痛性腫塊。月經(jīng)期腫塊開始增大、脹痛并逐漸加重，月經(jīng)后疼痛緩解且腫塊縮小。檢查發(fā)現(xiàn)腫塊位于切口瘢痕處的皮下腹壁內(nèi)，位置固定，活動差，形狀不規(guī)則，邊界不清，有觸痛。部分患者腫塊表面的皮膚呈紫藍色，經(jīng)期尤其明顯。彩超掃查提示：原切口瘢痕深處的腹壁組織內(nèi)可見低回聲或無回聲區(qū), 形態(tài)欠規(guī)整，邊界不清，無完整包膜，未探及明顯血流信號。

1.2治療方法本組患者均行病灶切除聯(lián)合藥物口服治療。(1)手術(shù)時機：于月經(jīng)過后第4～5天施術(shù)。(2)手術(shù)方式：連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。沿腫塊外側(cè)1.5 cm梭形切開原切口瘢痕周圍的皮膚。用電刀將腫塊及其周圍1.0 cm的正常腹壁組織徹底完整切除。創(chuàng)面嚴密止血，用生理鹽水反復沖洗后，逐層縫閉切口。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫塊不同程度累及皮下脂肪組、腹直肌前鞘、肌層及腹膜。術(shù)后病理檢查，可見增生的纖維內(nèi)有子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)及含鐵血黃素的巨噬細胞。確診為子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。(3)術(shù)后處理：口服孕三烯酮，2.5mg /次， 2次/周，服用3個月。

2結(jié)果

24例患者均完整切除腹壁異位病灶，術(shù)后切口甲級愈合。常規(guī)病理學檢查確診為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。隨訪6～24個月，患者周期性腹痛癥狀消失，無1例復發(fā)。

3討論

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的完善及諸多因素的影響，剖宮產(chǎn)率逐年升高，AWE的發(fā)病率也呈持續(xù)上升趨勢[3]，已廣泛引起臨床關(guān)注。

3.1剖宮產(chǎn)術(shù)后 AWE的發(fā)病機制雖然AWE的發(fā)病機制有“子宮內(nèi)膜種植學說”， “體腔上皮化生學說”、“血流-淋巴播散學說”及“免疫學說”等許多學說[4]，但對于剖宮產(chǎn)術(shù)后 AWE的發(fā)病機制，“子宮內(nèi)膜種植學說”已被普遍接受。即在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，有活力的子宮內(nèi)膜組織及間質(zhì)細胞散落在腹壁切口處，在卵巢激素的作用下，異位種植的子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性增生和出血，導致周圍纖維結(jié)締組織增生、粘連，最終形成異位病灶，臨床稱之為“醫(yī)源性種植”[5]。但并不是所有被沾染的腹壁切口都會發(fā)生子宮膜異位癥，這與子宮內(nèi)膜的遺傳特性、生物活性有關(guān)，并與人體的局部或全身因素有關(guān)。

3.2剖宮產(chǎn)術(shù)后 AWE的診斷依據(jù)(1)病史：有剖宮產(chǎn)手術(shù)的病史。(2)癥狀：腹壁切口瘢痕處出現(xiàn)疼痛性腫塊，月經(jīng)期疼痛加劇、腫塊增大，月經(jīng)后疼痛緩解且腫塊逐漸縮小。(3)體征：切口瘢痕處的皮下腹壁內(nèi)可捫及腫塊，位置固定，活動差，形狀不規(guī)則，邊界不清，有觸痛。(4)彩超檢查：提示腹壁切口皮下腹壁組織內(nèi)低或無回聲結(jié)節(jié),邊界不規(guī)則，無完整包膜，內(nèi)部血流稀少。(5)病理學檢查：可見腫塊內(nèi)有內(nèi)膜樣腺體、間質(zhì)以及含鐵血黃素的巨噬細胞。

3.3剖宮產(chǎn)術(shù)后 AWE的治療AWE的治療目的是 “縮減和消除病灶，減輕和控制疼痛，預防和減少復發(fā)”。病灶切除手術(shù)是達到這一目的最佳選擇，其治愈率可達92%以上[6]。病灶是否徹底完整切除對患者的預后影響較大，故需至少切除病灶周邊0.5 cm以上的正常組織，保證切緣干凈，以減少復發(fā)。在病灶切除后，若腹壁或筋膜缺損較大者給予補片修復。AWE是一種雌激素依賴性疾病，通過術(shù)后口服孕三烯酮，可抑制卵巢功能，降低體內(nèi)雌激素水平，造成異位子宮內(nèi)膜萎縮，進而抑制異位內(nèi)膜的生長并預防復發(fā)。

3.4剖宮產(chǎn)術(shù)后 AWE的預防要點(1)嚴格掌握剖宮產(chǎn)適應證,降低剖宮產(chǎn)率。(2) 規(guī)范進行手術(shù)操作。開腹后使用切口保護圈保護好切口。取出胎盤時要保證胎盤的完整性。清擦宮腔時，用紗布保護好周圍組織，盡量避免蛻膜組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)等沾染手術(shù)野造成種植?？p合子宮肌層時不能穿透子宮內(nèi)膜層?？p合子宮的縫線不可再用于縫合腹壁其他組織。腹壁切口縫合前更換手套和縫合器械并用生理鹽水反復沖洗腹壁切口。(3)提倡母乳喂養(yǎng)，哺乳可使產(chǎn)婦產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降，卵巢功能及雌激素水平恢復緩慢，不利于可能沾染于腹壁切口的子宮內(nèi)膜生長，有效防止發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。

參考文獻4

[1]王霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2014,35(3)：110-111.

[2]萬晨東.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥20例臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志,2011,5(3)：8-10.

[3]徐艷，湯艷秋，關(guān)麗芳，等.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥28例臨床分析[J]．河南外科學雜志，2015，21(1):73.

[4]洪彩萍．剖宮產(chǎn)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥35例臨床分析[J]．中國婦幼保健，2011，26(15)：2 388-2 389．

[5]李亞軍.子宮內(nèi)膜異位癥 [J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,18(3)：133-135.

[6]薛海玉，陳永利，弓志紅.腹部切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療[J]．臨床合理用藥，2011，4(3A):118.

(收稿2015-08-28)

【中圖分類號】R711.71

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2015)06-0033-02