帶線錨釘治療關(guān)節(jié)周圍韌帶斷裂及附著點(diǎn)撕脫的應(yīng)用

蘭偉斌　林紅珍　林權(quán)德

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院骨科　龍巖　364000

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帶線錨釘治療關(guān)節(jié)周圍韌帶斷裂及附著點(diǎn)撕脫的應(yīng)用

蘭偉斌林紅珍林權(quán)德

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院骨科龍巖364000

【摘要】目的觀察帶線錨釘治療關(guān)節(jié)周圍韌帶韌帶斷裂及附著點(diǎn)撕脫的臨床效果。方法對(duì)21例關(guān)節(jié)周圍韌帶附著點(diǎn)撕脫及韌帶斷裂采用帶線錨釘治療, 并觀察治療效果。結(jié)果本組21例獲隨訪時(shí)間3～12個(gè)月,撕脫骨折及韌帶斷裂均愈合,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無(wú)壓痛，未出現(xiàn)縫合錨釘脫落病例。結(jié)論采用帶線錨釘治療關(guān)節(jié)周圍韌帶附著點(diǎn)撕脫及韌帶斷裂效果好,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

【關(guān)鍵詞】帶線錨釘；固定；關(guān)節(jié)周圍韌帶；附著點(diǎn)撕脫

近年來(lái)隨著人們對(duì)各類體育活動(dòng)的參加增多，各類運(yùn)動(dòng)損傷和創(chuàng)傷所致的關(guān)節(jié)韌帶斷裂缺損等發(fā)病率逐年增高[1]。關(guān)節(jié)損傷往往伴有關(guān)節(jié)周圍韌帶附著點(diǎn)撕脫或韌帶斷裂。既往傳統(tǒng)修復(fù)多采用直接縫合(鄰近體部斷裂)、鋼絲穿過(guò)骨隧道縫合(附著點(diǎn)斷裂)、韌帶重建(鄰近腱性組織、遠(yuǎn)處游離肌腱或腱性組織、人工韌帶)等。2014-01—2015-01間，我們對(duì)21例因外傷致關(guān)節(jié)周圍韌帶附著點(diǎn)撕脫或韌帶斷裂的患者應(yīng)用帶線錨釘(美國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)TwinFix不可吸收錨釘)固定修復(fù)，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料21 例患者中男16 例，女5例；年齡18～55 歲，平均38.26歲。受傷原因：交通車禍13 例，高處墜落傷2 例，摔傷4例，利器割傷2例。損傷部位：前交叉韌帶脛骨髁間棘附著點(diǎn)撕脫1例,髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)附著點(diǎn)撕脫1例,膝交叉韌帶斷裂伴內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂2例,脛骨平臺(tái)骨折并內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫2例,單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫3例,脛骨平臺(tái)骨折、腓骨小頭骨折分離并膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫1例,單純膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫1例,肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶撕裂2例,跟腱近跟骨附著點(diǎn)斷裂(距離跟骨止點(diǎn)<1.5 cm)6例,跟腱于跟骨止點(diǎn)撕脫2 例。損傷至手術(shù)時(shí)間1 h～12 d。

1.2手術(shù)方法

1.2.1膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨髁間棘止點(diǎn)撕脫膝關(guān)節(jié)正中做縱行切口并髕旁內(nèi)側(cè)入路。關(guān)節(jié)腔內(nèi)顯露前交叉韌帶附著處撕脫骨折塊,在骨折斷面向遠(yuǎn)端打入1枚錨釘。雙重縫線并通過(guò)骨折塊及前交叉韌帶復(fù)位骨折塊后固定。伸屈膝關(guān)節(jié)檢查骨折穩(wěn)定性,關(guān)節(jié)囊縫合后關(guān)閉切口。

1.2.2髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)撕脫采用脛骨結(jié)節(jié)正中縱行切口,顯露髕韌帶及其撕脫的脛骨結(jié)節(jié)骨折塊。打入1～2枚錨釘或可吸收錨釘,復(fù)位后尾線通過(guò)骨折塊及髕韌帶固定,關(guān)閉切口。

1.2.3膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做縱形切口并逐層切開。探查韌帶深層及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、半月板及尋找韌帶斷裂部位。對(duì)韌帶斷端修齊后將韌帶附著處骨面打磨形成粗糙面。1～2枚錨完全擰入骨中固定,股骨髁附著點(diǎn)斷裂錨釘打入股骨髁,脛骨髁附著點(diǎn)斷裂錨釘打入脛骨髁,用錨釘尾線與側(cè)副韌帶斷端做褥式縫合并收緊。使韌帶與骨面緊密結(jié)合,檢查膝關(guān)節(jié)修補(bǔ)后穩(wěn)定性,逐層關(guān)閉切口。

1.2.4膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶腓骨近端止點(diǎn)撕脫采用腓骨近端弧行切口, 顯露骨折端及附著的外側(cè)韌帶, 同時(shí)注意保護(hù)腓總神經(jīng)。向遠(yuǎn)端骨折面內(nèi)打入1枚可吸收錨釘,復(fù)位后尾線通過(guò)骨折塊及外側(cè)韌帶固定。活動(dòng)膝關(guān)節(jié)了解骨折塊的穩(wěn)定性, 縫合切口。

1.2.5肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶損傷取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，沿著肱骨內(nèi)上髁上1 cm 至尺骨冠狀突前方切開皮膚5 cm，將旋前圓肌止點(diǎn)暴露，于尺側(cè)腕屈肌與旋前圓肌肌纖維間進(jìn)入。在旋前圓肌深面暴露內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體及關(guān)節(jié)囊。錨釘固定位置根據(jù)不同受損點(diǎn)選擇，內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體撕脫在肱骨止點(diǎn)選擇肱骨內(nèi)側(cè)髁做錨釘固定位置。如撕脫位置在尺骨冠狀前方小結(jié)節(jié)處，應(yīng)將錨釘固定于尺骨冠狀突。對(duì)指總伸肌止點(diǎn)合并內(nèi)側(cè)副韌帶肱骨止點(diǎn)發(fā)生的撕脫，錨釘先固定內(nèi)側(cè)副韌帶，后固定指總伸肌止點(diǎn)。

1.2.6跟腱損傷(1)跟腱止點(diǎn)撕脫：顯露跟腱兩端斷端，清理淤血塊后橫行切開跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)。于兩側(cè)各置入1枚錨釘，錨釘尾端于跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)下約0.2 cm，錨釘2條尾線以Kessler縫合法編織跟腱的近側(cè)斷端并逐漸拉緊尾線，使跟腱的近側(cè)斷端靠攏跟骨結(jié)節(jié)后打結(jié)。(2)跟腱近止點(diǎn)斷裂：開放性損傷適當(dāng)延長(zhǎng)原傷口徹底清創(chuàng)。閉合性損傷于斷端平面沿跟腱內(nèi)側(cè)1 cm作縱行切口，遠(yuǎn)端向外弧形延伸至跟腱止點(diǎn)。做屈膝關(guān)節(jié)跖屈踝關(guān)節(jié)充分以顯露跟腱斷端，并避免腱周滑膜受損。血腫清理并梳理斷端，于跟腱止點(diǎn)內(nèi)稍偏后擰入1枚或2枚錨釘，保持錨釘與跟腱成45°夾角，錨釘縫線Kessler法縫合跟腱近段，牽拉固定于止點(diǎn)，無(wú)損傷縫線修補(bǔ)加強(qiáng)斷端。徹底止血并修復(fù)腱周后縫合皮膚。

1.3術(shù)后處理

1.3.1脛骨髁間棘撕脫性骨折、脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫性骨折在CPM上行伸屈功能鍛煉，骨愈合后完全負(fù)重。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷僅允許膝關(guān)節(jié)在30°～60°范圍內(nèi)屈伸活動(dòng), 不能側(cè)方移動(dòng), 第8周去除活動(dòng)支具，在醫(yī)生指導(dǎo)下練習(xí)患膝屈伸活動(dòng)。

1.3.2肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫術(shù)后應(yīng)用石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°，前臂中立位，術(shù)后3周拆除石膏，開始肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)的主動(dòng)功能鍛煉。

1.3.3跟腱近止點(diǎn)斷裂或止點(diǎn)撕脫術(shù)后患肢抬高，長(zhǎng)腿石膏固定于踝關(guān)節(jié)跖屈30°位置持續(xù)3周，4周后將石膏拆除，改短腿石膏繼續(xù)固定3周，適當(dāng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，避免做劇烈的小腿后群肌肉等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，以避免跟腱發(fā)生二次斷裂。石膏6周后拆除，在保護(hù)措施下適當(dāng)負(fù)重行走，將跟骨墊墊于鞋后，并隨踝關(guān)節(jié)柔韌性的恢復(fù)可逐漸降低高度，術(shù)后9周開始提踵練習(xí)并逐步棄拐。4個(gè)月左右可恢復(fù)正常行走，應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過(guò)度負(fù)荷。

2結(jié)果

本組21 例獲隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均5.5 個(gè)月。11例膝關(guān)節(jié)周圍韌帶及附著點(diǎn)損傷：共采用Lysholm評(píng)分法評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)9例，良2例。脛骨平臺(tái)骨折并內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫2例、單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫3例、膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫2例、髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)附著點(diǎn)撕脫1例，術(shù)后均恢復(fù)行走。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(平均)-10°～100°，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均陰性。前交叉韌帶脛骨髁間棘附著點(diǎn)撕脫1例、膝交叉韌帶斷裂伴內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂2例，均恢復(fù)行走。抽屜試驗(yàn)陰性2例，可疑陽(yáng)性1 例，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均陰性，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(平均)-10°～95°。2例肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶撕裂無(wú)脫位，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度(平均)-5°～115°。38例跟腱近止點(diǎn)斷裂或止點(diǎn)撕脫均已恢復(fù)行走，可騎自行車，其中1例因創(chuàng)口皮緣壞死，Ⅱ期手術(shù)后愈合。

3討論

關(guān)節(jié)周圍韌帶是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織, 關(guān)節(jié)周圍韌帶創(chuàng)傷性撕脫或斷裂多數(shù)為高能量損傷，特點(diǎn)是整齊性且斷裂較少，腱性組織成撕脫性，斷面成馬尾狀伴有骨面撕脫骨折。另外韌帶組織菲薄、血運(yùn)較差、成片狀止于骨面、力學(xué)強(qiáng)度下降。由于韌帶牽拉引起的撕脫性骨折, 如撕脫的骨塊小, 單純螺釘固定難維持穩(wěn)定，同樣對(duì)韌帶止點(diǎn)損傷, 采用單純縫合無(wú)法有效固定。傳統(tǒng)修復(fù)如石膏或繃帶外固定法、鋼絲縫合法、縫線縫合法等均需對(duì)附著點(diǎn)處進(jìn)行骨骼操作,手術(shù)繁瑣, 且創(chuàng)傷大，縫合不牢固。如外固定時(shí)間長(zhǎng)將導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、僵硬，有組織再次斷裂、創(chuàng)傷部位殘留疼痛、部分功能喪失等缺點(diǎn)。

帶線錨釘?shù)淖饔迷砗蜆?gòu)成：錨釘修復(fù)理論源于美國(guó)南德克薩斯州場(chǎng)地下“沉墜物”支持籬柱原理，目前使用帶線錨定是一種體積較小植入物，用于將縫線固定于骨中。再通過(guò)縫線將韌帶等軟組織和骨重新連接。其作用機(jī)理便是通過(guò)縫針將縫線穿過(guò)軟組織，并打結(jié)將軟組織固定于錨釘上，即骨表面。其材料組成是不可吸收的鈦合金或者高分子聚乙烯，也有可吸收性的多聚乳酸。

帶線錨釘適應(yīng)證：可用于肩、肘、手、腕、膝、足和踝等關(guān)節(jié)及頜面部、髖關(guān)節(jié)、骨盆等部位撕脫性骨折及韌帶損傷的重建,如“垂?fàn)钪浮被纬C正，橫間韌帶、腕骨韌帶、指?jìng)?cè)副韌帶修復(fù)等。還可用于修復(fù)屈指深肌腱止點(diǎn)撕脫。韌帶附著部撕裂或斷裂最具適應(yīng)性，文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]報(bào)道關(guān)節(jié)周圍韌帶附著部撕裂帶線錨釘治療膝關(guān)節(jié)的療效，認(rèn)為側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕裂或附著部有帶骨片的撕脫骨折是最好的適應(yīng)證。

帶線錨釘修復(fù)優(yōu)點(diǎn)：(1)簡(jiǎn)便完成韌帶- 骨接觸固定縫合, 手術(shù)步驟簡(jiǎn)單，只需暴露骨折面及/或韌帶止點(diǎn)斷裂部位，手術(shù)時(shí)間短, 固定可靠。(2) 能在撕脫處定點(diǎn)固定, 韌帶修復(fù)后與骨面連接緊密, 能更好地恢復(fù)骨與韌帶解剖連續(xù)性。(3) 手術(shù)創(chuàng)傷小, 手術(shù)剝離范圍小, 軟組織損傷輕。(4)避免對(duì)骨骼進(jìn)行過(guò)多操作增加骨折等并發(fā)癥可能[3]。

手術(shù)時(shí)要注意：(1) 因縫合錨釘要擰入骨質(zhì)中,須有足夠骨量, 以保證錨釘能夠牢固固定, 故嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及韌帶附著點(diǎn)有較大骨折患者因有拔釘危險(xiǎn)需多枚配合使用。(2) 要對(duì)附著點(diǎn)處骨面進(jìn)行處理, 去除其上多余軟組織, 并將骨面處理成粗糙面,以利于韌帶愈合。(3)擰入錨釘完全, 我們傾向于使釘沒(méi)入骨面約2 mm, 否則可能導(dǎo)致錨釘脫出。(4)根據(jù)不同部位選擇合適錨釘[4]。同時(shí)隨著手術(shù)例數(shù)增多及隨訪時(shí)間延長(zhǎng), 錨釘所引起相關(guān)問(wèn)題已開始顯現(xiàn)。如金屬錨釘會(huì)永久停留患者骨質(zhì)內(nèi)可引起錨釘周圍骨融解、錨釘外露，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷、滑膜炎。甚至有金屬鈦錨釘從肩關(guān)節(jié)遷移到肺、鎖骨下動(dòng)脈、椎管內(nèi)等并發(fā)癥報(bào)道。且由于植入金屬錨釘后會(huì)導(dǎo)致局部骨缺損, 不利于遠(yuǎn)期翻修手術(shù)進(jìn)行。故對(duì)于可降解錨釘目前依然存在爭(zhēng)議：其降解過(guò)程中是否對(duì)錨釘?shù)墓潭◤?qiáng)度產(chǎn)生影響,如錨釘降解可否導(dǎo)致其松動(dòng)移位,可降解錨釘在降解過(guò)程中發(fā)生炎癥反應(yīng)及錨釘毀損等病例均有報(bào)道[5-6]。

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(收稿2015-06-04)

【中圖分類號(hào)】R683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2015)06-0017-02