內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)治療兒童上頜竇后鼻孔息肉的護(hù)理

周穎

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210008)

?

內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)治療兒童上頜竇后鼻孔息肉的護(hù)理

周穎

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210008)

目的 探討內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)治療兒童上頜竇后鼻孔息肉的護(hù)理經(jīng)驗。方法 積極的術(shù)前準(zhǔn)備和?？谱o(hù)理培訓(xùn)，加強心理護(hù)理，術(shù)后密切觀察，配合醫(yī)生用球囊導(dǎo)尿管進(jìn)水口對竇內(nèi)進(jìn)行沖洗。結(jié)果 手術(shù)平均時間23～29 min，術(shù)中平均出血8～12 mL，45例患兒經(jīng)過精心的手術(shù)護(hù)理，隨訪半年以上無1例復(fù)發(fā)，均取得良好的術(shù)后效果。結(jié)論 通過對上頜竇口的球囊擴張，在不切除鉤突的情況下，更有利于清除竇內(nèi)及竇口病變，療效肯定且無不良反應(yīng)，專業(yè)的圍手術(shù)期護(hù)理保證了手術(shù)的成功和患兒的安全。

功能性鼻內(nèi)鏡；球囊擴張術(shù)；兒童： 鼻息肉： 護(hù)理

Functional endoscopic sinus；Balloon dilatation；Children；Nasal polyp；Nursing

后鼻孔息肉(Choanal ployp，CP)由Killian 于1906年首次報告，上頜竇后鼻孔息肉(Antrochoanal pollyp，ACP)起源于上頜竇內(nèi)，并經(jīng)上頜竇自然竇口或副孔突出并垂至后鼻孔、鼻咽部的一種息肉樣病變[1]。據(jù)Schramm[2]報道，其發(fā)病率占全部鼻息肉的4%～6%。該病好發(fā)于青少年及兒童，男多于女，在全部兒童鼻息肉患者中大約1/3 的患兒為上頜竇后鼻孔息肉。該病目前病因尚未明確?；颊咧饕R床表現(xiàn)為單側(cè)漸進(jìn)性鼻塞，少數(shù)患者可表現(xiàn)為雙側(cè)鼻塞、流黏涕、膿涕、鼻腔異味、頭暈、頭痛，涕中帶血、夜間睡眠打鼾、嗅覺障礙等。2011年10月-2014年2月我院耳鼻咽喉科共在內(nèi)鏡下采用球囊擴張術(shù)治療兒童上頜竇后鼻孔息肉 45例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組兒童上頜竇后鼻孔息肉 45例。其中，男 28例，女 17例，年齡6.5～12歲。

1.2 方法 在內(nèi)鏡下削刨器經(jīng)前鼻孔去除下鼻道和中鼻道息肉，直至上頜竇口，用泌尿科球囊導(dǎo)尿管(6號或8號根據(jù)年齡而不同)送入上頜竇內(nèi)，向球囊內(nèi)注射生理鹽水2 mL，反復(fù)擴張上頜竇口3～5次，擴張上頜竇口至1.0～1.2 cm。在70°鏡下，削刨器對上頜竇內(nèi)息肉及病變組織進(jìn)行清除，保留勾突和上頜竇壁黏膜。

1.3 結(jié)果 本組病例術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后在鼻內(nèi)鏡下隨診半年以上，術(shù)腔上皮化良好,未見鼻腔粘連、息肉復(fù)發(fā),以患者自覺鼻塞、流涕、頭暈消失,嗅覺正常為準(zhǔn),治愈率100%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 健康教育 鼻竇球囊擴張術(shù)是一種新的微創(chuàng)外科手術(shù)方法,患兒和家長大多缺乏有關(guān)此手術(shù)方法及疾病的有關(guān)知識，容易出現(xiàn)重視不夠或過度緊張的情況。護(hù)理人員應(yīng)多與家長溝通交流，講解手術(shù)的必要性，告知患兒和家屬鼻竇球囊擴張技術(shù)是在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下,通過將球囊導(dǎo)管導(dǎo)入病變的鼻竇內(nèi),對球囊加壓擴張竇口,并用沖洗導(dǎo)管對竇內(nèi)進(jìn)行沖洗,達(dá)到去除竇內(nèi)病變、恢復(fù)竇口引流的目的。此術(shù)式是一種微創(chuàng)手術(shù)，患兒痛苦小、術(shù)中出血少，有利于減輕患兒和家長的心理負(fù)擔(dān)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)因CP的起源部位及其與鼻竇的關(guān)系一直存在爭議。在臨床上，Lopatin[3]認(rèn)為，針對不同來源的后鼻孔息肉，應(yīng)采取不同的手術(shù)方式，所以術(shù)前應(yīng)行鼻竇冠狀位CT掃描，確定病變的部位、范圍以及來源。術(shù)前須完善相關(guān)檢查，以獲得完整的資料，確定手術(shù)方案。檢查前仔細(xì)向患兒和家長說明目的、注意事項，取得患兒和家長的理解與合作。(2)術(shù)前常規(guī)行心電圖、胸片、血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能檢查，以排除手術(shù)禁忌癥。因ACP可成為病灶，導(dǎo)致周圍組織發(fā)炎，尤其是中心性視網(wǎng)膜炎等眼病,所以，ACP術(shù)前還需檢查視力及眼球運動，有的患者因為上頜竇后鼻孔息肉堵塞鼻咽部而并發(fā)分泌性中耳炎，導(dǎo)致患者聽力減退、耳鳴等[4-5]。術(shù)前應(yīng)檢查聽力、及CT檢查中耳。以判斷是術(shù)前還是術(shù)后并發(fā)癥。(3)根據(jù)患兒年齡備好6號和8號帶氣囊導(dǎo)尿管予術(shù)中擴張上頜竇口用。

2.1.3 鼻腔準(zhǔn)備 因ACP多有流黏涕、膿涕、鼻腔異味，入院后即遵醫(yī)囑用生理鹽水清洗雙側(cè)鼻腔，每次清洗后用活性銀離子噴劑噴雙側(cè)鼻腔各1～2噴，2～3次/d 至術(shù)日晨。保持鼻腔清潔，減少分泌物及異味，以防感染。

2.2 術(shù)中?？婆浜?無菌下配合醫(yī)生行竇口擴張，抽取2～2.5 mL生理鹽水注入尿管氣囊對氣囊加壓擴張竇口3～5次，每次持續(xù)30～40 s，將竇口擴至1.0～1.2 cm。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 術(shù)后6 h內(nèi)嚴(yán)密觀察前鼻孔填塞物滲血情況及患兒是否有頻發(fā)吞咽動作。術(shù)后鼻腔有淡紅色滲液2～3 d屬正常，如術(shù)后2～4 h內(nèi)鼻腔填塞物有鮮血滴出及頻發(fā)吞咽動作，說明有前或后鼻孔出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生處理，并嚴(yán)密觀察患兒血壓、心率、血氧的變化。

2.3.2 鼻腔、鼻竇護(hù)理 ACP術(shù)后鼻腔會少量滲液和滲血應(yīng)及時擦洗干凈，告知患兒一般持續(xù)2～3 d。術(shù)后2～3 d內(nèi)鼻黏膜會有反應(yīng)性腫脹，鼻塞較術(shù)前更為明顯，遵醫(yī)囑予氫化潑尼松靜脈滴注3 d減輕腫脹。術(shù)后48 h 抽取填塞紗條。抽取紗條后2～3 d開始每天對術(shù)腔清洗。清除術(shù)腔凝血塊分泌物和結(jié)痂，確保中鼻道和竇口通暢，術(shù)后第2天配合醫(yī)生用生理鹽水20 mL加地塞米松5 mg加糜蛋白酶4 000單位加維生素C 1 g經(jīng)球囊導(dǎo)尿管進(jìn)水口對竇內(nèi)進(jìn)行沖洗，起到抗炎、消除水腫、稀釋膿液、維持鼻竇腔酸性環(huán)境、利于恢復(fù)、控制早期復(fù)發(fā)的作用。妥善固定好留置于上頜竇內(nèi)的沖洗管并保持通暢。一般保留48 h。告知患兒48 h內(nèi)不要擤鼻涕，如有分泌物盡量從咽部咳出。

2.3.3 不適護(hù)理 由于手術(shù)牽拉、鼻腔填塞和鼻竇留置沖洗管，患兒往往感到頭痛和鼻脹痛、溢淚，張口呼吸等不適引起患兒煩躁不安、不能入睡，應(yīng)保持病房安靜，溫度、濕度適宜，耐心安撫，及時擦干溢淚及鼻部滲液、滲血保持眼部及鼻部清潔，以維持舒適，予毛巾包裹冰袋冰敷額頭和鼻根部來減輕不適癥狀。冰敷還可收縮局部血管起到止血的作用，叫患兒將鼻后孔流入口腔的血性分泌物及時吐出勿咽下，以免引起惡心等腹部不適，方便觀察出血量。

2.3.4 口腔護(hù)理 由于ACP和手術(shù)后鼻腔填塞及鼻后孔流入口腔的血性分泌物，引起患兒張口呼吸、口干、咽干、 口臭、口腔血腥味等癥狀。給患兒每日口腔護(hù)理2～3次；并囑患兒堅持餐后漱口，以保持口腔清潔。為防止口腔感染，遵醫(yī)囑用活性銀離子漱口液每日漱口3～4次，并鼓勵患兒多飲水，康復(fù)后盡快改用鼻呼吸以保持口腔健康。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 由于鼻竇自身復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及與相鄰器官關(guān)系復(fù)雜，因此術(shù)中稍有不慎即可引起相鄰器官并發(fā)癥。術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒出血、眶周淤血、眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

2.3.5.1 出血觀察與護(hù)理 術(shù)后密切觀察4～6 h，尤其在術(shù)后2 h內(nèi)，如前鼻孔紗條被滲血浸透滴出且有頻繁吞咽動作，說明有出血可能，應(yīng)告知醫(yī)生除處理，術(shù)后鼻腔有少量滲血屬正常，滲血一般在術(shù)后2 h內(nèi)基本停止，6 h完全停止；為防止術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)前1 d 遵醫(yī)囑予生理鹽水100 mL加蛇毒血凝酶0.5 U靜脈滴注，2次/d，持續(xù)到術(shù)后3 d。

2.3.5.2 眼部并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 注意觀察球結(jié)膜是否充血水腫，眶周有無瘀血腫脹、眼球是否突出、運動是否靈活對稱、視力有無減退等。如有此并發(fā)癥，可能與鼻腔填塞紗條引起眶內(nèi)受累及壓迫視神經(jīng)有關(guān)。應(yīng)立即告知醫(yī)生做對癥處理，即抽出鼻腔填塞紗條，適當(dāng)應(yīng)用減輕水腫藥物等，必要時行眶內(nèi)減壓。

2.3.5.3 顱內(nèi)并發(fā)癥的觀察及處護(hù)理 術(shù)后密切觀察患者意識、瞳孔的改變及有否劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征，體溫是否高于38.5 ℃等。如有此并發(fā)癥，提示并發(fā)顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、硬膜下血腫的可能，應(yīng)密切觀察及時發(fā)現(xiàn)及時處理 否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及生命。

2.3.6 出院指導(dǎo) 手術(shù)后的處理和隨訪與術(shù)中去除病變對于此手術(shù)的成功具有同等重要的作用。手術(shù)后1周，每天行鼻腔沖洗，并清除血痂，囑出院后3個月內(nèi)每周來院復(fù)診并沖洗1次，3個月后每個月復(fù)診1次并沖洗鼻腔，一直隨訪半年以上。術(shù)后復(fù)查目的是避免術(shù)后恢復(fù)過程中極易出現(xiàn)的竇口粘連或術(shù)腔狹窄，并可及時處理術(shù)后出現(xiàn)的干痂、黏膜水腫、囊腫，以阻止進(jìn)一步演變?yōu)橄⑷饨M織。

[1] 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：71.

[2] Schramm VL，Efferon MZ.Nasal polyps in children[J].Laryngoscope，1980，90：1488.

[3] Lopatin A，Bykova V，Piskunov G.Choanal polyps：one entity，one surgical approach[J].Rhinology，1997，35(2)：79-83.

[4] 錢進(jìn).李厚恩.孫建軍.上頜竇源性后鼻孔囊性息肉臨床與病理學(xué)特點[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006,13(4)：257-258.

[5] 余曉紅.上頜竇后鼻孔息肉診治體會[J].工企醫(yī)刊，2010，23(1)：34-35.

周穎(1977-)，女，江蘇漣水，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.76

B

1002-6975(2015)10-0925-02

2014-09-13)