老年胸部外傷患者的綜合治療

樓良潮，陸文博，馬小亞浙江省寧波市解放軍113醫(yī)院胸外科,寧波 315040

老年胸部外傷患者的綜合治療

樓良潮，陸文博，馬小亞
浙江省寧波市解放軍113醫(yī)院胸外科,寧波 315040

目的 分析老年胸部外傷患者的臨床特點(diǎn)和救治效果。方法對(duì)156例60歲以上老年人胸部外傷的診治資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果老年人胸部外傷以交通傷和跌傷居多（80.1％），傷情重，死亡率高（5.8％）。結(jié)論老年胸部外傷傷情重，病情復(fù)雜多變，應(yīng)采取多學(xué)科協(xié)作，綜合治療。

老年人；胸部外傷；綜合治療

隨著人口老齡化，老年人胸部外傷的發(fā)病率有所上升，老年人各器官功能老化、機(jī)體抵抗力差，其救治方法也有其特殊性[1]?；仡櫺苑治鑫以鹤?998 年2月至2014年10月收治老年胸部外傷156例，現(xiàn)將其致傷原因、臨床特點(diǎn)及治療方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組老年胸部外傷患者156例，其中男性113例，女性43例。年齡60～94歲，平均年齡（68.1±5.2）歲。外傷原因：交通事故70例，跌傷55例，重物砸傷18例，銳器致傷6例，碰撞傷3例，劇烈咳嗽致肋骨骨折2例，拳擊傷2例。臨床表現(xiàn)：肋骨骨折144例，其中雙側(cè)肋骨骨折50例，多根多發(fā)肋骨骨折8例，平均肋骨骨折數(shù)3.60根，浮動(dòng)胸壁7例，氣胸53例，血胸61例，血?dú)庑?6例，胸骨骨折2例，肺挫傷88例，其他合并傷38例（包括脾臟破裂9例，肝破裂1例，小腸破裂3例，腦挫傷7例，四肢及腰椎骨折20例）。并發(fā)癥：遲發(fā)性血胸30例，肺部感染41例，胸腔感染3例，呼吸衰竭21例，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）4例，遲發(fā)性脾破裂5例，腦梗死3例，心律失常4例。

1.2 治療方法

胸腔穿刺引流20例，胸腔閉式引流103例，開(kāi)胸手術(shù)6例，剖腹手術(shù)12例，其中行脾臟切除9例，小腸破裂修補(bǔ)2例，肝破裂及小腸破裂同時(shí)修補(bǔ)1例。肋骨骨折環(huán)抱器內(nèi)固定5例，固定肋骨數(shù)16根；四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)16例，顱腦手術(shù)5例，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸34例，氣管切開(kāi)呼吸機(jī)支持11例，胸部護(hù)板外固定20例（其中浮動(dòng)胸壁2例），胸骨骨折行保守治療。

2 結(jié)果

156例患者中，治愈出院147例，占94.2％，死亡9例，占5.8％，死于呼吸衰竭4例，ARDS 2例，失血性休克2例，腦梗死1例。

3 討論

3.1 老年人胸部外傷特點(diǎn)

致傷原因以交通事故、跌倒傷為主，本組占80.1％。交通事故致傷者大部分受傷地點(diǎn)在斑馬線(xiàn)及人行道附近，故大部分車(chē)速相對(duì)較緩慢，該類(lèi)受傷時(shí)間多發(fā)生在老年人晨練時(shí)段。跌倒傷以滑倒為主，跌傷以低處跌傷為主。傷情分類(lèi)以閉合性胸部損傷常見(jiàn)。

隨著年齡增加，老年人骨骼有機(jī)成分會(huì)相應(yīng)逐漸減少，骨與關(guān)節(jié)的彈性和韌性減弱，骨的結(jié)構(gòu)與功能也發(fā)生改變，如骨小梁部分消失、骨皮質(zhì)變薄、韌性降低、脆性增加[2]。因此，較年輕人更易發(fā)生骨折。胸部外傷中肋骨骨折最為常見(jiàn)。由于胸部彈性降低，呼吸肌功能減弱，導(dǎo)致通氣功能下降，因而胸部外傷后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，如血?dú)庑?、遲發(fā)性血胸、反常呼吸等，對(duì)肺功能影響也較大。

傷前常患有系統(tǒng)性疾病，如慢性阻塞性肺氣腫、原發(fā)性高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管病變、前列腺肥大等，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥。傷后各類(lèi)病情可進(jìn)行性惡化，且由于老年人機(jī)體反應(yīng)性差，臨床表現(xiàn)與病理改變的嚴(yán)重程度不相吻合，復(fù)合傷發(fā)生率高，遲發(fā)性血胸、呼吸功能衰竭、肺部感染、ARDS、急性肺動(dòng)脈栓塞等發(fā)生率也明顯高于中青年。對(duì)此應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)，防止貽誤病情。

3.2 臨床對(duì)策

正確評(píng)估老年胸部外傷。老年人胸部外傷常伴有多發(fā)傷，胸部外傷易影響患者血液流動(dòng)和呼吸功能，由于病情復(fù)雜，給診斷和治療帶來(lái)了困難，對(duì)于老年人胸部外傷患者，必須進(jìn)行全面檢查、必要時(shí)留醫(yī)院仔細(xì)觀察，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。特別對(duì)于有休克癥狀的老年患者，一定要注意是否有其他臟器如肝、脾破裂等情況存在。

保持呼吸道通暢在治療老年胸部外傷中占有重要位置。肺挫傷、復(fù)張性肺水腫、創(chuàng)傷性濕肺、ARDS在老年胸部外傷中易發(fā)生，且易導(dǎo)致肺功能受損，對(duì)血氧飽和度低于90％要上面罩給氧。由于ARDS導(dǎo)致的低氧血癥很難通過(guò)常規(guī)吸氧改善癥狀[3]。必要時(shí)予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，甚至有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，盡量使患者血氧飽和度在90％以上，適當(dāng)放寬呼吸機(jī)使用指征。

肋骨骨折時(shí)骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)，產(chǎn)生局部疼痛，且隨著咳嗽、深呼吸以及體位變化而加重。患者為了減輕疼痛，呼吸變得淺快，并且不敢咳嗽排痰，從而造成呼吸道分泌物潴留，進(jìn)而引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。浮動(dòng)胸壁可引起反常呼吸、縱隔擺動(dòng)，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧與二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可引起呼吸、循環(huán)衰竭。因此，對(duì)肋骨骨折的固定顯得尤為重要。肋骨骨折固定方式有外固定和內(nèi)固定，老年人肋骨骨折常采用非手術(shù)治療，我們采用胸帶包扎固定加骨折處肋間神經(jīng)封閉和胸部護(hù)板外固定，療效較好。本組2例浮動(dòng)胸壁采用胸部護(hù)板外固定加無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，取得良好療效。不主張刻意做肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。因?yàn)槔吖枪钦鄱嘶斡虾螅话悴粫?huì)影響胸腔容量和呼吸功能[4]。對(duì)于骨折錯(cuò)位明顯，大范圍浮動(dòng)胸壁還是要果斷采取肋骨內(nèi)固定治療。但內(nèi)固定治療因患者經(jīng)濟(jì)原因、個(gè)人意愿等因素要求保守治療的情況時(shí)有發(fā)生。因此尋找簡(jiǎn)單、有效的外固定方式有著很實(shí)際的臨床意義[5]。

血?dú)庑氐闹委?，?duì)老年胸部外傷引起的血?dú)庑鼗颊?，要早期行胸腔閉式引流，以免影響或加重其他并發(fā)癥。我們采用的措施是氣胸肺壓縮≥30％，血胸估計(jì)量＞400m l，給予胸腔閉式引流，尤其是有慢性阻塞性肺氣腫、冠心病等基礎(chǔ)疾病者，更應(yīng)放寬引流適應(yīng)證。早期引流有利于解除肺部受壓，減少對(duì)肺功能的影響，同時(shí)便于觀察出血量，如有活動(dòng)性出血，則可用胸腔鏡或開(kāi)胸止血。要特別注意遲發(fā)性血胸的發(fā)生，對(duì)于多根肋骨骨折伴移位的患者，咳嗽或活動(dòng)后再次出現(xiàn)胸痛、氣促等癥狀時(shí)，要及時(shí)行胸部CT或B超檢查。

老年人的肺功能儲(chǔ)備差，胸部外傷易并發(fā)肺挫傷、肺水腫和心功能不全，要嚴(yán)格控制輸液速度，控制晶體液的用量，調(diào)整好膠晶比，計(jì)出入量，必要時(shí)給予利尿劑，防止肺水腫的發(fā)生。對(duì)復(fù)張性肺水腫、創(chuàng)傷性濕肺及ARDS患者，同時(shí)早期大量應(yīng)用激素，不僅有效減少炎性分子，減輕繼發(fā)性肺損傷，而且還能清除氧自由基，降低血管滲透性[6]。

老年人常有心肺功能異常和糖尿病等基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，平時(shí)癥狀輕微，在胸部外傷后，原有的疾病表現(xiàn)往往加重，甚至可引起死亡。所以在救治胸部外傷的同時(shí)，還要加強(qiáng)合并疾病的治療，如控制血壓、預(yù)防心肌梗死發(fā)生、檢測(cè)和控制血糖等。對(duì)病情復(fù)雜者要及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診，積極救治。

合理使用抗生素，由于老年人機(jī)體免疫力減退，加上呼吸功能和排痰能力減弱，肺部感染發(fā)生率高，我們主張?jiān)缙谡_使用抗生素、霧化吸入，加強(qiáng)祛痰及排痰，保持呼吸道通暢。一旦肺部感染，即行痰培養(yǎng)，必要時(shí)血培養(yǎng)，選擇有效的抗生素。

總之，老年胸部外傷的合并癥、并發(fā)癥多，傷情重，救治難度大，死亡率高，需要多科室通力合作，綜合治療，預(yù)防及治療并發(fā)癥、合并癥，以提高救治成功率。

[1] 鐘源波，單愛(ài)軍，王進(jìn)，等.老年人胸部損傷的臨床特點(diǎn)與救治策略[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（1）：311-316.

[2] 王正國(guó).創(chuàng)傷外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)院技術(shù)出版社，2002.

[3] Nirula R，John MC.Rib fracture fixation：controversies and technical challenges[J].Am Surg，2010，76（8）：793-802.

[4] 吳文基，譚基明，彭品賢.122例老年胸外傷臨床救治體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（7）：64-65.

[5] 王新，王雷.胸部護(hù)板外固定治療肋骨骨折的臨床觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（3）：196-197.

[6] Balci Ab，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flail chest：review of 64 patients[J].Asian Cardiouase Thorac Ann，2004，12（1）：11-15.

Com p rehensive treatmentof elderly thoracic injury

LOU Liangchao，LUWenbo，MAXiaoya
DepartmentofThoracic Surgery，PLA 113thhospital，Ningbo 315040，China

Objective To investigate the clinical features and treatment of chest trauma in elderly patients.M ethods Data of 156 over-60-year-old elderly peoplew ith chest traumawere reviewed retrospectively.Results Traffic accident injury and fall injury were themost common causes（80.1％），bringingmore complications andhighermortality rate（5.8％）.Conclusions Elderly chest trauma is usually critical in varied and complex conditions，we must try interdisciplinary cooperation and give comprehensive treatment.

Aged；Thoracic injuries；Comprehensive treatment

R655

A

2095-378X（2015）01-0015-02

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.01.005

樓良潮（1965—），男，浙江東陽(yáng)人，副主任醫(yī)師；電子信箱：13805871575@163.com