結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的早期診斷及外科微創(chuàng)治療策略

王云峰，尹 路同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院普外科，上海 200090

·專家論壇·

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的早期診斷及外科微創(chuàng)治療策略

王云峰，尹 路
同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院普外科，上海 200090

肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療失敗最主要的原因之一。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)和肝臟精準(zhǔn)外科技術(shù)的發(fā)展，患者的手術(shù)切除率及生存率明顯提高，大大改善了轉(zhuǎn)移性肝癌患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。采取以手術(shù)及外科微創(chuàng)治療為主的綜合治療方法，可最大限度地使病情緩解，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

結(jié)直腸癌；肝轉(zhuǎn)移；微創(chuàng)；治療

結(jié) 直 腸 癌 肝 轉(zhuǎn) 移（colorectal cancer liver metastases，CRCLM）治療的方法直接影響患者的生活質(zhì)量和生存期。既往認(rèn)為大腸癌肝轉(zhuǎn)移已經(jīng)屬于惡性腫瘤晚期的表現(xiàn)，以保守治療為主。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)和肝臟精準(zhǔn)外科技術(shù)的發(fā)展，患者的肝轉(zhuǎn)移灶檢出率及切除率明顯提高。外科微創(chuàng)治療方法由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，利于患者盡快接受其他綜合治療方法，成為治療轉(zhuǎn)移性肝癌選擇之一。

1 轉(zhuǎn)移性肝癌的早期診斷

早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌，對(duì)于提高生存率具有重要意義。術(shù)前彩超對(duì)≥2 cm轉(zhuǎn)移性肝癌診斷敏感性為93.9％，＜2 cm者為56％，術(shù)中超聲（IOUS）可發(fā)現(xiàn)32％術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的＜1 cm的病灶，是目前檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移灶尤其是微小病灶最靈敏的手段；并且可評(píng)估腫瘤與周圍血管的關(guān)系，指導(dǎo)手術(shù)操作。王文平等[1]及錢曉莉等[2]均報(bào)道超聲造影對(duì)肝臟微小轉(zhuǎn)移癌的診斷及鑒別診斷具有較高的臨床價(jià)值和應(yīng)用前景。韓峰等[3]報(bào)道根據(jù)超聲造影定量分析參數(shù)流出時(shí)間（WT）和增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間（EDT），可以簡(jiǎn)便、無創(chuàng)地對(duì)富血供轉(zhuǎn)移性肝癌和HCC進(jìn)行鑒別診斷。蔣麗琳等[4]研究認(rèn)為，用CD25標(biāo)記人肝毛細(xì)膽管，能較好地鑒別診斷肝細(xì)胞肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)與傳統(tǒng)的彩超、CT及磁共振成像（MRI）等檢測(cè)方法相比，至少可以提前半年發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)。Sakamoto等[5]報(bào)道聯(lián)合檢測(cè)甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）能較好地診斷和鑒別診斷原發(fā)性肝癌（PHC）與轉(zhuǎn)移性肝癌（MHC）。CT對(duì)MHC的診斷敏感性約為85％，對(duì)于＞1 cm的病灶可達(dá)93％，吳嘉興等[6]研究認(rèn)為CT動(dòng)脈-門脈成像（CTAP）可檢出更小的微小轉(zhuǎn)移灶。MRI診斷MHC敏感性約為84％。PET/CT對(duì)于＞1 cm病灶的診斷準(zhǔn)確率為97％，≤1 cm為43％，總的敏感率為95％，假陽性常見于肝內(nèi)膽汁淤積和肝內(nèi)膿腫的患者。Grassetto等[7]及Fretland等[8]均報(bào)道PET/CT對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移灶、原發(fā)腫瘤、全身肝外轉(zhuǎn)移灶的顯示敏感度高，可提高肝轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)切除率，聯(lián)合使用多種影像學(xué)手段可提高診斷的準(zhǔn)確率。

2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科微創(chuàng)治療方法

2.1 腹腔鏡微創(chuàng)治療

肝轉(zhuǎn)移癌常為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，因此肝臟切除范圍較大[9]。隨著對(duì)肝臟進(jìn)行三維重建，定量分析肝體積技術(shù)、術(shù)前SPECT結(jié)合ICGR15評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能、肝臟術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中精細(xì)分離技術(shù)的發(fā)展，精細(xì)肝臟外科理念在肝臟手術(shù)治療中的作用日益明顯，即使有肝外的肺轉(zhuǎn)移，只要肺轉(zhuǎn)移灶能切除，也常常選擇手術(shù)切除。Faitot等[10]研究認(rèn)為非同步切除肝轉(zhuǎn)移癌安全可行，并指出術(shù)前患者行門靜脈栓塞（PVE）及間斷化療有助于手術(shù)切除病灶。也有研究認(rèn)為同步切除和非同步切除患者的生存率無明顯差別，臨床醫(yī)師可結(jié)合患者情況及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件作出決定[11]。

診斷性腹腔鏡主要用于影像學(xué)提示存在小轉(zhuǎn)移癌和異時(shí)性多發(fā)肝轉(zhuǎn)移懷疑有肝外轉(zhuǎn)移病變的患者，評(píng)估手術(shù)可切除性，選擇治療方法的情況。在微創(chuàng)外科發(fā)展的今天，一些醫(yī)療中心已成功開展經(jīng)腹腔鏡切除結(jié)直腸，并取得初步的成果。結(jié)直腸癌治療性腹腔鏡應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。腹腔鏡下完成結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移癌的一期同時(shí)切除，病例選擇至關(guān)重要。結(jié)直腸癌腫瘤直徑＞6 cm和/或向周圍組織廣泛侵犯、合并腸梗阻或穿孔、腹腔存在嚴(yán)重粘連或心肺功能不全者不適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。肝轉(zhuǎn)移癌的大小及部位是判斷是否適合腹腔鏡下切除的重要因素[12]。中山大學(xué)張紅衛(wèi)等[13]的經(jīng)驗(yàn)是：?jiǎn)蝹€(gè)肝轉(zhuǎn)移灶、直徑≤7 cm、位于肝Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳb段、Ⅴ段或Ⅵ段是較為適宜的腹腔鏡同期手術(shù)病例；而位于肝Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅶ段或Ⅷ段的肝轉(zhuǎn)移癌由于腹腔鏡下顯露困難或不易控制出血，一般列為相對(duì)禁忌證。此外，如果多發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌位于一側(cè)肝葉或直徑＞7 cm者，多需要行半肝切除，在腹腔鏡下完成手術(shù)難度較大。而Qiu等[14]的回顧性分析認(rèn)為腹腔鏡下切除結(jié)直腸癌左肝轉(zhuǎn)移灶是一個(gè)安全可行的手術(shù)方式，明顯縮短住院時(shí)間及減少死亡率。Machado等[15-16]報(bào)道了世界首例腹腔鏡下結(jié)直腸癌雙側(cè)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的腹腔鏡分期手術(shù)，并在2012年又報(bào)道了首例全腹腔鏡下的門靜脈結(jié)扎聯(lián)合肝臟原位劈離（ALPPS）手術(shù)。但由于ALPPS手術(shù)并發(fā)癥較高，不建議聯(lián)合結(jié)直腸癌原發(fā)灶切除。上海中山醫(yī)院2013年完成了國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人輔助微創(chuàng)同步腸癌根治術(shù)和肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)更加精細(xì)的肝門解剖和更加徹底的淋巴結(jié)清掃，為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者提供新的微創(chuàng)手術(shù)治療選擇。

2.2 射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)（radio frequencyablation，RFA）使用方便、安全性好，且能有效破壞肝轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞；但其在結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移治療中的地位仍有爭(zhēng)議。RFA主要用于直徑≤5 cm，位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤，對(duì)離大血管距離≥3 cm的腫瘤療效更佳。Rossi等[17]對(duì)1 921次RFA分析認(rèn)為肝癌伴肝硬化患者使用RFA治療安全有效，單發(fā)或兩枚小腫瘤的患者，應(yīng)選擇RFA，包括腹腔鏡RFA，可反復(fù)使用，以治療肝硬化患者的頻繁復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)外研究顯示腹腔鏡輔助射頻消融（1aparoscopic radio frequencyablation，LRFA）為合并重度肝硬化肝癌，鄰近肝門區(qū)、膈頂區(qū)、膽囊區(qū)、結(jié)腸、胃和突出肝被膜的肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌肝轉(zhuǎn)移無法行根治性切除手術(shù)時(shí)提供了一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)的治療方法[18-19]。如果消融范圍靠近膽囊床，建議在腹腔鏡下行預(yù)防性膽囊切除，避免射頻術(shù)后繼發(fā)膽囊炎。推薦不適于手術(shù)切除的CRCLM是RFA治療唯一適應(yīng)證不適于切除的原因包括：（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶多發(fā)；（2）腫瘤位置特殊，如臨近大血管或膽管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大或不能獲得足夠的陰性切緣；（3）肝臟儲(chǔ)備功能差，不能耐受較大范圍的肝切除；（4）合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。局部復(fù)發(fā)是RFA失敗的主要原因，對(duì)于＞3 cm的腫瘤，需慎重考慮。對(duì)于既不能手術(shù)切除又不能RFA者可先行新輔助化療，并對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移病灶作動(dòng)態(tài)觀察，一旦條件允許，即行手術(shù)或RFA治療。術(shù)后輔以化療或靶向治療以進(jìn)一步提高療效。

2.3 冷凍消融術(shù)

氬氦刀冷凍消融術(shù)是近年來開展的冷凍治療轉(zhuǎn)移性肝癌的新技術(shù)，其原理是用局部超低溫冷凍的方法毀損腫瘤組織，由于電腦控制冷凍區(qū)域因此不會(huì)導(dǎo)致過多肝組織被破壞[20]。氬氦刀冷凍消融術(shù)對(duì)于小肝癌具有良好的效果；對(duì)于大肝癌的病例，若配合TACE治療，仍然可以明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。但是較高的局部復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥（急性呼吸窘迫綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血等）限制了該技術(shù)的應(yīng)用。

2.4 微波凝固療法

主要利用微波熱效應(yīng)和腫瘤不耐熱的特點(diǎn)，使腫瘤組織凝固、壞死，達(dá)到原位滅活和局部根治的目的。該法對(duì)直徑較大的腫瘤效果較差，需多次治療；合并肝硬化的患者對(duì)微波消融的耐受性好。經(jīng)皮微波凝固療法還可增強(qiáng)機(jī)體局部和全身的細(xì)胞免疫功能，以徹底消滅腫瘤及殘存癌細(xì)胞，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。

2.5 經(jīng)皮穿刺局部注射治療

超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺局部注射治療轉(zhuǎn)移性肝癌，如注射無水酒精、熱鹽水、冰醋酸等，輔助注射藥物如白介素-2、干擾素、胸腺素等增強(qiáng)免疫力。瘤內(nèi)無水酒精注射，耐受性好，可反復(fù)實(shí)施，費(fèi)用低。但治療轉(zhuǎn)移癌數(shù)量有限且轉(zhuǎn)移瘤體直徑要＜3 cm，合用化療栓塞等方法可用于治療多發(fā)性或病灶大的肝轉(zhuǎn)移癌及術(shù)中治療部分難以切除處理的小病灶[21]，但復(fù)發(fā)及殘留難題仍需進(jìn)一步研究解決。

3 結(jié)論

肝轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后取決于原發(fā)腫瘤的部位、惡性程度、肝受累范圍、有無肝外部位轉(zhuǎn)移灶和患者的全身情況。結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移性肝癌預(yù)后相對(duì)較好，只有在盡可能切除原發(fā)灶的情況下，采取以手術(shù)及外科微創(chuàng)治療為主的綜合治療方法，才有可能最大限度地使病情緩解，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

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Early diagnosisand m inim ally invasive surgical treatm ent strategies for livermetastasisof colorectal cancer

WANG Yunfeng，YIN Lu
DepartmentofGeneral Surgery，Yangpuhospital，TongjiUniversity School ofMedicine，Shanghai 200090，China

Livermetastasis is themost importantone of causes for colorectal cancer treatment failure.A long w ith the developmentof radiological diagnosis technology and precise surgical technique，liver resection rate and survival rate of patients increased significantly，which greatly improved the prognosis of patients w ith metastatic liver cancer and survival quality.Operation and comprehensive treatmentmethod ofm inimally invasive treatment are the priority to be chosenwhich canmaxim ize the rem ission，improve patients life quality，prolong their survival.

Colorectal cancer；Livermetastasis；M inimally invasive；Treatment

R61

A

2095-378X（2015）01-0001-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.01.001

王云峰（1979—），男，副主任醫(yī)師，臨床醫(yī)學(xué)博士，從事肝膽胰脾外科疾病的診治及研究

尹 路，電子信箱：yinluipad@icloud.com