1例以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)的胰島素瘤患者的護(hù)理

陳慶玲，黃潔微，余艷梅

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632）

1例以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)的胰島素瘤患者的護(hù)理

陳慶玲，黃潔微，余艷梅

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632）

報(bào)道1例以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)的胰島素瘤患者的護(hù)理。由于本病以神經(jīng)低血糖癥侯群的臨床表現(xiàn)為主，容易誤診，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，配合做好各種診斷檢驗(yàn)檢查；胰島素瘤患者胰島素的分泌缺乏正常的生理反饋調(diào)節(jié)功能，當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)，胰島素的分泌仍然不會(huì)受到抑制，瘤細(xì)胞仍會(huì)持續(xù)地分泌胰島素，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖。針對(duì)此，入院后教會(huì)患者和家屬識(shí)別低血糖的先兆及其應(yīng)對(duì)措施，一旦出現(xiàn)心慌、手抖、出汗和饑餓感時(shí)，立即平臥并進(jìn)食，并且通知醫(yī)護(hù)人員。經(jīng)積極治療和護(hù)理，出院后隨訪患者未再發(fā)生低血糖。

胰島素瘤；神經(jīng)精神癥狀；低血糖；護(hù)理

胰島素瘤（insulinoma）為最常見的功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤，來源胰島β細(xì)胞，是器質(zhì)性低血糖癥中最常見原因，普通人群年發(fā)病率為1~4/100萬，占所有胰腺腫瘤的1%~2%。其典型癥狀為低血糖綜合征,血清胰島素升高[1]。這類患者可表現(xiàn)為各種異常低血糖癥狀，如性格改變、記憶力下降、意識(shí)障礙、有時(shí)可出現(xiàn)狂躁、幻覺、行為異常、肢體抽搐、口吐白沫、重復(fù)性語言，常被誤診為精神病。我科2014年4月1日收治1例以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)的胰島素瘤患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，43歲，因“睡眠差1年余，加重伴言行異常1月”，于2014年 4月1日收入我院精神心理科治療?；颊哂?年前因工作、生活壓力出現(xiàn)睡眠差、入睡困難、早醒，未予重視。1月前自覺睡眠差加重，伴睡夢(mèng)中全身大汗，而白天精神尚可，可繼續(xù)工作， 但常于工作中自覺饑餓或勞累時(shí)發(fā)作暈厥，跌倒在地，由同事喂蜂蜜水或糖水后蘇醒，醒后無后遺癥，且16:00—18:00下班回家后有睏感，間有出現(xiàn)言行異常，并發(fā)生跌倒，跌倒時(shí)說話含糊不清，答非所問，家人曾認(rèn)為患者可能發(fā)生中風(fēng)，當(dāng)患者再次跌倒時(shí)會(huì)說自己中風(fēng)，且雙手抽搐，事后不知當(dāng)時(shí)發(fā)生的事情，曾于外院診斷為“癔癥”。予藥物治療，效果不佳?；颊呷朐涸\斷為“精神異常查因：癔癥?”，入院后按心理疾病予完善各項(xiàng)檢查，行睡眠監(jiān)測(cè)排除發(fā)作性睡眠疾?。挥琛袄嗤?、“氯硝安定”等心境穩(wěn)定劑和助眠藥物治療。4月10日中午飯后患者再次出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失，譫語，測(cè)末稍血糖為1.8 mmol/L，予口服葡萄糖后患者意識(shí)恢復(fù)，復(fù)測(cè)血糖9.20 mmol/L。隨即以低血糖查因轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，4月10日晚上再次出現(xiàn)上述癥狀,發(fā)作時(shí)測(cè)量靜脈血糖值為2.0 mmol/L，血清胰島素為43.12 mU/L，胰島素釋放指數(shù)（IRI/BG）為1.20，口服葡萄糖后患者癥狀迅速緩解。4月11日進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）試驗(yàn)結(jié)果如下。（1）血清 C-肽:空腹值 0.87 ng/mL,服糖后 30 min、1 h、2 h、3 h 分別為 3.08、3.40、4.22、4.86 ng/mL；（2）血清胰島素：空腹為 7.46 mIU/mL，服糖30 min、1 h、2 h、3 h 分別為 47.67、53.32、50.38、72.11 mIU/mL；（3）血漿葡萄糖：空腹為 3.65 mmol/L，服糖30 min、1 h、2 h 分別為 7.67、8.23、5.99；（4）OGTT 空腹胰島素與血糖比值>2.0，胰島素曲線明顯抬高。影像學(xué)檢查，腹部B超示近胰尾處可見類圓形低回聲光團(tuán)，大小約1.4 cm×1.6 cm，邊界尚清。經(jīng)超聲胃鏡檢查示：胰尾部低回聲占位。胰腺動(dòng)脈造影（digital subtraction angiography，DSA）示：胰體異常供血灶。結(jié)合上述檢查，考慮胰島素瘤可能性大，于4月25日行胰體尾切除術(shù)，術(shù)中觸診及超聲提示腫物位于胰體部，其余未發(fā)現(xiàn)腫物。術(shù)后病理示：胰體部腫瘤大小1.5 cm×1.4 cm×1 cm，符合高分化內(nèi)分泌腫瘤，良性。術(shù)后患者癥狀緩解，隨機(jī)血糖6.00~9.30 mmol/L，出院后隨訪患者未再有發(fā)生過低血糖，未再出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失、譫語等癥狀。

2 病情觀察與護(hù)理

2.1 護(hù)理重點(diǎn) 胰島素瘤的特征是腫瘤細(xì)胞不受胰島素分泌的生理機(jī)制調(diào)控，而自主地分泌胰島素，導(dǎo)致低血糖[2]。由于本病以神經(jīng)低血糖癥侯群的臨床表現(xiàn)為主，容易誤診，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，早期明確診斷對(duì)患者的預(yù)后非常重要。

2.1.1 密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題 該患者主要是考慮“癔癥”收住精神心理科。本例患者白天大部分時(shí)間精神尚可，能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流，只有發(fā)作時(shí)才表現(xiàn)為意識(shí)喪失，胡言亂語。護(hù)士長(zhǎng)在進(jìn)行三級(jí)業(yè)務(wù)查房時(shí)強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者病情變化的重要性，提醒護(hù)理人員關(guān)注患者病情發(fā)作與進(jìn)餐的關(guān)系，并在查房時(shí)分享1例低血糖案例，指導(dǎo)護(hù)理人員關(guān)注患者的血糖；當(dāng)患者發(fā)作時(shí)值班護(hù)士能及時(shí)地為患者監(jiān)測(cè)血糖，并采取積極有效的治療措施。為患者的確診和治療提供依據(jù)，避免了嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.2 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管床以利于病情的觀察與分析 本例患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員采用一體化管床機(jī)制，以團(tuán)隊(duì)形式為患者提供整體式責(zé)任制醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。在全面掌握患者病情和發(fā)生機(jī)制的基礎(chǔ)上，制定患者癥狀發(fā)作時(shí)的護(hù)理流程和措施，使患者發(fā)作時(shí)能得到及時(shí)有效的處理。醫(yī)生與護(hù)士通過床旁查房、現(xiàn)場(chǎng)提問和小組討論等多種形式，針對(duì)患者的治療及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，有利于護(hù)士對(duì)患者病情的了解，并清楚患者的病情觀察重點(diǎn)。在患者低血糖發(fā)作時(shí)，護(hù)士及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并告知醫(yī)生，為醫(yī)生提供病情診斷和治療依據(jù)。

2.1.3 配合做好各種診斷檢驗(yàn)檢查 合理安排患者各種實(shí)驗(yàn)檢查、標(biāo)本的采集，聯(lián)系預(yù)約特殊檢查，跟進(jìn)檢查和檢驗(yàn)結(jié)果。配合做好各種臨床試驗(yàn)，如饑餓試驗(yàn)要求患者血糖低于2.8 mmol/L時(shí)抽血檢驗(yàn)，這樣容易增加患者低血糖發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本例患者的饑餓試驗(yàn)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，試驗(yàn)時(shí)予心電、血氧監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，上床欄，床旁備急救的物品和藥品；患者血糖低于2.8 mmol/L時(shí)予靜脈血送檢并終止試驗(yàn)，立即處理低血糖：靜脈滴注50%葡萄糖40～60 mL，同時(shí)予10%葡萄糖500 mL靜脈滴注，密切監(jiān)測(cè)血糖直至恢復(fù)正常。

2.2 護(hù)理難點(diǎn) 胰島素瘤患者胰島素分泌缺乏正常的生理反饋調(diào)節(jié)功能，當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)，胰島素的分泌仍然不會(huì)受到抑制，瘤細(xì)胞仍會(huì)持續(xù)地分泌胰島素，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖[2]。由于血糖降低腦細(xì)胞缺乏能量，易造成各種神經(jīng)精神癥狀,如發(fā)作性暈厥、喪失知覺、摔倒、抽搐等。入院后教會(huì)患者和家屬識(shí)別低血糖的先兆及其應(yīng)對(duì)的措施，一旦出現(xiàn)心慌、手抖、出汗和饑餓感時(shí)要立即平臥并進(jìn)食，并且通知醫(yī)護(hù)人員?；颊呷粘；顒?dòng)范圍內(nèi)避免放置尖銳成角的硬物，防止意外傷害。囑床邊備食物，隨身攜帶含糖的液體食物?；颊咄獬鰴z查時(shí)由護(hù)士陪同，并攜帶50%葡萄糖40～60 mL,以備發(fā)生低血糖時(shí)急用，避免導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。本例患者反復(fù)多次低血糖發(fā)作，可引起大腦退行性改變，下床活動(dòng)時(shí)有人陪伴，避免獨(dú)自外出，預(yù)防跌倒及受傷。

2.3 個(gè)體化護(hù)理措施

2.3.1 心理護(hù)理 由于本病較少見，患者對(duì)自己的病情缺乏了解，且病情反復(fù)發(fā)作診斷不明，擔(dān)心預(yù)后不好,對(duì)治愈抱懷疑態(tài)度和情緒低落、焦慮、恐懼等,通過與患者耐心的溝通，了解其心理活動(dòng)，并給予心理疏導(dǎo)和干預(yù)，指導(dǎo)家屬多給予患者心理支持和鼓勵(lì)，緩解了患者的不良情緒。

2.3.2 飲食護(hù)理 由于患者的胰島素分泌增加，導(dǎo)致血糖非正常下降。飲食與營養(yǎng)的要求：給予高蛋白、高維生素、高熱量的飲食。少量多餐，以避免低血糖發(fā)作，平時(shí)可進(jìn)食含高蛋白、高纖維素等吸收緩慢的食物； 可在 10：00、15：00-16：00 及晚上睡前各加餐1次。在低血糖發(fā)作時(shí)，予高糖容易吸收的食物。保證大腦的能量供應(yīng)以維持正常的生理活動(dòng)，防止神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)。

3 討論

由于胰島素瘤患者長(zhǎng)期出現(xiàn)發(fā)作性低血糖，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較常見，易誤診為腦血管疾病、精神心理疾病。本例患者以言行異常、一過性意識(shí)喪失等神經(jīng)、精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)作間歇未見異常，且存在心理因素的巧合，最初誤診為“癔癥”。首次發(fā)現(xiàn)發(fā)作時(shí)的低血糖是本病的診斷關(guān)鍵，患者在心理科時(shí)神經(jīng)精神癥狀發(fā)作，由于我院護(hù)士均受過糖尿病知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)低血糖的發(fā)生警惕性高，及時(shí)為患者測(cè)量末稍血糖發(fā)現(xiàn)低血糖。故臨床上出現(xiàn)發(fā)作性神經(jīng)、精神癥狀時(shí)應(yīng)注意與低血糖的神經(jīng)癥候群相鑒別，特別是精神、神經(jīng)科治療無效時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖，警惕胰島素瘤的可能，避免誤診誤治，減少患者的痛苦，提高治療效果。住院期間做好患者的心理支持和護(hù)理，觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖發(fā)生，保證患者安全和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]汪 潔,蔡 端,張延齡.胰腺內(nèi)分泌腫瘤的診斷和外科治療[J].外科理論與實(shí)踐,2008,13（1）:61-64.

[2]茅江泳,林擎天.胰島素瘤的診斷和治療[J].肝膽胰外科雜志,2006,18（3）:170-171.

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.050

2014-12-11

陳慶玲（1978-），女，廣東揭陽人，本科學(xué)歷，護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

江 霞]