臨床用藥錯(cuò)誤原因及預(yù)防的研究進(jìn)展

臨床用藥錯(cuò)誤原因及預(yù)防的研究進(jìn)展

黃夏薇，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：用藥錯(cuò)誤；原因；預(yù)防；進(jìn)展doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.006

2010年美國(guó)國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP)將用藥錯(cuò)誤(medication errors，ME)定義為“衛(wèi)生保健專業(yè)工作者、患者或消費(fèi)者自身在藥物使用過程中，發(fā)生的任何可能導(dǎo)致藥物錯(cuò)誤使用或?qū)颊咴斐蓚Φ目深A(yù)防的事件”[1],其界定包括各種各樣的處方、配藥或管理相關(guān)的錯(cuò)誤；在錯(cuò)誤的嚴(yán)重程度上包括沒有傷害到患者的錯(cuò)誤，也包括那些導(dǎo)致死亡的錯(cuò)誤[2]。在國(guó)外，研究顯示用藥錯(cuò)誤約占所有醫(yī)療差錯(cuò)的30%~50%，被認(rèn)為是醫(yī)療錯(cuò)誤中最大的組成部分[3]。在國(guó)內(nèi)，宋艷玲等[4]對(duì)醫(yī)院122起護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，用藥錯(cuò)誤發(fā)生率為20．5%，占據(jù)各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的首位。用藥錯(cuò)誤不僅使患者遭受傷害，而且一旦錯(cuò)誤發(fā)生，仍需依賴醫(yī)院的醫(yī)療資源解決錯(cuò)誤，從而增加了醫(yī)療費(fèi)用支出。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的藥物安全性研究發(fā)現(xiàn)，用藥錯(cuò)誤的發(fā)生十分常見，每年在治療65歲及其以上用藥錯(cuò)誤的醫(yī)?；颊咭ㄙM(fèi)887萬(wàn)美元[5]。因此，避免用藥錯(cuò)誤不僅對(duì)患者的治療是至關(guān)重要的，也可節(jié)省因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的其他費(fèi)用的支出。為了降低臨床用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，本文對(duì)用藥錯(cuò)誤的相關(guān)原因及預(yù)防措施綜述如下。

1用藥錯(cuò)誤的相關(guān)原因

1.1信息與通信的不暢通Ghaleb等[6]研究表明，在不同階段的處方用藥過程中，如抄錄、分配、管理和監(jiān)測(cè)，已被證明是容易出錯(cuò)的過程。陸秀文等[7]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤占用藥錯(cuò)誤的16.4%。分析原因?yàn)獒t(yī)囑轉(zhuǎn)錄是一種信息與通信的傳遞過程，在這過程中如果醫(yī)囑字跡潦草，電腦錄入過程中漏寫、多寫或錯(cuò)字等，就會(huì)導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。

1.2藥物包裝的非標(biāo)準(zhǔn)化臨床上，藥物種類繁多，尤其很多“看似”和“聽似”的藥物，如10 ml/支的10%硫酸鎂與NS、針劑的維生素B6與維生素B1等由于外形上看起來(lái)很像，如果護(hù)士沒仔細(xì)認(rèn)真的核對(duì)，很容易出錯(cuò)，另外，如果藥物的標(biāo)簽不清晰等，也容易導(dǎo)致錯(cuò)誤。

1.3用藥管理的不規(guī)范用藥管理的不規(guī)范是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的一個(gè)重要因素。沈紅麗等[8]研究表明，藥品管理不規(guī)范包括：護(hù)士接班后沒及時(shí)仔細(xì)清點(diǎn)藥品；科室備用藥品數(shù)量較多；搶救危重患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，之后沒能及時(shí)補(bǔ)上；同種不同劑型藥品混放；藥品標(biāo)簽字跡模糊等。根本原因?yàn)槿狈σ惶淄暾摹⒑?jiǎn)便可操作的備用藥品管理機(jī)制；對(duì)護(hù)理人員的教育培訓(xùn)不足，醫(yī)護(hù)、醫(yī)藥間的合作缺乏；臨床護(hù)士管理科室備用藥品查對(duì)不及時(shí)、不仔細(xì)。

1.4工作環(huán)境不良Joolaee等[9]研究結(jié)果表明，護(hù)士的工作條件對(duì)于用藥錯(cuò)誤而言，是決定護(hù)理質(zhì)量和患者安全等重要指標(biāo)的重要因素。

1.4.1工作壓力護(hù)士在醫(yī)院復(fù)雜的工作環(huán)境中存在心理和生理上的緊張，會(huì)產(chǎn)生疲勞、壓力，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤。Mahmood等[10]研究表明，擁擠的和設(shè)計(jì)差的工作空間增加了員工的壓力，提高了用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.2工作環(huán)境干擾工作環(huán)境受干擾是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的一個(gè)重要原因[11]。比如，不良的空氣會(huì)使護(hù)士身體不適，工作時(shí)難以集中注意力，噪音會(huì)使護(hù)士分心，也會(huì)增加護(hù)士的工作壓力，光線太暗則會(huì)使護(hù)士看不清藥物，從而增加用藥錯(cuò)誤的概率。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，干擾因素包括來(lái)源于同事(53．85%)、患者及家屬(20．5l%)和呼叫鈴(25．64%)[12]；在國(guó)外，干擾因素位于前3位分別是同事(35%)、患者(29%)和治療泵報(bào)警(20%)，就給藥流程而言，出錯(cuò)更容易發(fā)生在藥品核對(duì)和靜脈給藥階段[13]。

1.4.3人員不足Spence Laschinge 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，用藥錯(cuò)誤和其他不良事件均與護(hù)士情緒耗竭(倦怠)有關(guān)，而這又涉及到人員配備不足，護(hù)士與醫(yī)生之間關(guān)系差，以及其他“工作生活”的因素[15]。但在臨床上，人員配備不足、工作量過大、同事之間不能有效及時(shí)的溝通等，使工作環(huán)境不能達(dá)到和諧舒適，也使護(hù)士在給藥過程中沒按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行給藥，從而增加了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。Kalisch等[15]對(duì)三級(jí)醫(yī)院的近500名護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)85%護(hù)理差錯(cuò)是由于人力資源(護(hù)士人員)太少，為滿足患者的需求，部分護(hù)士以省略步驟走捷徑，或偏離標(biāo)準(zhǔn)，以便把工作做完。Popescu等[16]的研究也有類似發(fā)現(xiàn)，觀察到護(hù)士因?yàn)榉中幕蛴性S多同時(shí)需完成的多項(xiàng)任務(wù)，往往省略“5R”(正確的時(shí)間、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑和正確的患者)中的一些步驟，沒有按照最佳實(shí)踐準(zhǔn)則給予藥物治療。

2預(yù)防用藥錯(cuò)誤的措施

2.1保持信息與通信的暢通保持信息的一致性及信息的完整性，是預(yù)防用藥錯(cuò)誤的一個(gè)首要關(guān)鍵點(diǎn)。Elias等[17]表明3種干預(yù)是最有效的：臨床藥劑師指導(dǎo)藥物醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄和管理；計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入(computerised physician order entry，CPOE)和臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support systems，CDSS)；提高醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師的溝通，比如提高早晨查房的護(hù)士參與率。這些干預(yù)避免用藥錯(cuò)誤達(dá)到96.7%。另外臨床上，還有大量的措施可以用于實(shí)施處方、轉(zhuǎn)錄、配藥和管理，以提高用藥的安全性，如自動(dòng)化用藥配藥系統(tǒng)、條碼管理系統(tǒng)、智能泵[17-19]。其中，CPOE系統(tǒng)是醫(yī)生進(jìn)入電子系統(tǒng)說明患者治療的方式，理論上提高了溝通的效率，降低了手寫或轉(zhuǎn)錄相關(guān)的錯(cuò)誤，提供了自動(dòng)錯(cuò)誤檢查，并簡(jiǎn)化了目錄。許多研究已經(jīng)證明，CPOE提高了用藥安全[20]。CPOE系統(tǒng)聯(lián)合電腦報(bào)警系統(tǒng)在臨床上廣泛使用，可以對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，如變態(tài)反應(yīng)、不適當(dāng)?shù)膭┝亢椭貜?fù)開醫(yī)囑提出必要的警告[21]。在最近一次系統(tǒng)審查中，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)處方的電腦報(bào)警行為效果具有積極性和重大的影響[22]。例如，腎功能衰竭的患者用藥劑量要比一般人低一些，在醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)，報(bào)警系統(tǒng)就會(huì)跳出提示表示需要減量開方。CPOE系統(tǒng)內(nèi)藥品的安全警示的跳出很常見，然而，頻繁的提示(包含重要的提示和不重要的提示)可能引起“警報(bào)疲勞”，反而忽視了系統(tǒng)的警報(bào)，從而損害了患者的安全[23]。如何協(xié)調(diào)臨床醫(yī)生對(duì)警報(bào)的依從性已成為一個(gè)急需解決的問題。Giampaolo等[23]研究也表示，可以通過引入自動(dòng)化的處方行為來(lái)減少信息復(fù)雜性。在臨床上，使用自動(dòng)配藥機(jī)、電子處方等措施可以明顯減少用藥錯(cuò)誤。當(dāng)然，只有這些措施能正確有效的執(zhí)行才能保證信息與通信的暢通。

2.2藥物的標(biāo)準(zhǔn)化包裝進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化包裝，如標(biāo)簽清晰、進(jìn)行顏色編碼、使用預(yù)充式注射器等可以明顯的減少差錯(cuò)。 Alan等[24]提倡按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)用戶使用的注射器標(biāo)簽進(jìn)行顏色編碼，以減少類似間的差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。氣體鋼瓶國(guó)際上有彩色編碼系統(tǒng)，大多數(shù)國(guó)家氧氣鋼瓶被編為白色，在美國(guó)則是綠色；對(duì)空氣鋼瓶，大多數(shù)國(guó)家是黑色和白色，而在美國(guó)則是黃色。如果所有國(guó)家都能遵循國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，那將打通國(guó)與國(guó)差異，實(shí)現(xiàn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化。預(yù)充式注射器不是一種新技術(shù)，在第二次世界大戰(zhàn)期間就已出現(xiàn)，但在近年來(lái)才盛行，是將注射藥物直接抽入注射器中，注射器上貼有標(biāo)簽，并且將注射器和藥液包裝容器合二為一進(jìn)行保存，且在注射器上安裝有注射針頭，使用時(shí)可以直接注射。這使醫(yī)護(hù)人員在選擇安瓿、把藥物抽到注射器內(nèi)和提供正確的清晰的標(biāo)簽上消除了錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)[24]，也減少了藥物的剩余和節(jié)省了時(shí)間，而且便于臨床上的使用。

2.3規(guī)范化管理規(guī)范用藥流程，可以促進(jìn)用藥的安全。如使用明確的標(biāo)識(shí)，給藥時(shí)使用條形碼給藥(bar code medication administration，BCMA)系統(tǒng)，并進(jìn)行雙人核對(duì)等。研究表明BCMA的使用減少了54%的藥物不良事件[25]。雙人核對(duì)也被視為減少用藥錯(cuò)誤的最有效的措施[26]。據(jù)報(bào)道[27]，護(hù)士不斷學(xué)習(xí)和更新藥物知識(shí)可使用藥錯(cuò)誤率明顯降低。所以，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的再教育及經(jīng)驗(yàn)的分享，包括藥物知識(shí)的培訓(xùn)，也應(yīng)包括安全用藥的指導(dǎo)、信息技術(shù)的培訓(xùn)、用藥流程的培訓(xùn)等。但是，Blank等[28]研究提出用藥錯(cuò)誤的發(fā)生不是因?yàn)樾碌乃幬锘虿捎孟冗M(jìn)的新技術(shù)，相反，最常見的用藥錯(cuò)誤的因素是護(hù)士沒有按照基本用藥實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)操作，因此提出了一個(gè)“回歸基本”的概念，并經(jīng)過教育及培訓(xùn)，減少了急診室用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。 “回歸基本”主要包括8個(gè)方面：醫(yī)囑清晰可辯，一般情況下不接受口頭醫(yī)囑，除非病情緊急或死亡；3次“5 R”；檢查患者紙質(zhì)和電子記錄的過敏史，并根據(jù)需要更新；帶著醫(yī)囑/巡視卡到治療室；帶著醫(yī)囑和藥品到床邊，所有注射器都有標(biāo)識(shí)；識(shí)別患者(問患者的姓名和出生日期)，查手腕帶，詢問過敏史和檢查標(biāo)識(shí)，告訴患者藥物的名稱和用藥目的，詢問患者以前是否用過相同的藥物；巡視卡；用巡視卡進(jìn)行交班，并用巡視卡審查醫(yī)囑。

2.4改善工作環(huán)境Mahmood等[10]認(rèn)為，從物理環(huán)境的角度來(lái)看，減少護(hù)理人員壓力以及改善物理環(huán)境因素(空氣質(zhì)量、音響、燈光等)對(duì)員工的健康和工作效率有顯著的影響。因此，臨床工作中，寬敞的工作空間，充足的光線，安靜的環(huán)境有利于調(diào)高工作效率，避免錯(cuò)誤發(fā)生。Wilkins等[29]也表示一個(gè)良好的工作環(huán)境，如配備充足的護(hù)理人員，建立信任、公正、合作的同事關(guān)系，管理者致力于提高護(hù)理質(zhì)量管理等，有利于減少給藥差錯(cuò)。

3結(jié)語(yǔ)

臨床用藥錯(cuò)誤的原因有很多，主要有信息與通信不暢通，藥物包裝非標(biāo)準(zhǔn)化，用藥管理不規(guī)范，工作環(huán)境不良。預(yù)防用藥錯(cuò)誤措施包括保持信息的一致性，實(shí)施藥物標(biāo)準(zhǔn)化包裝，使用現(xiàn)代化的管理技術(shù)如電子處方、CPOE系統(tǒng)、條形碼系統(tǒng)、電腦報(bào)警系統(tǒng)、預(yù)充式注射器，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范管理，改善工作環(huán)境及風(fēng)險(xiǎn)管理等，可顯著降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。然而，國(guó)內(nèi)關(guān)于用藥錯(cuò)誤的預(yù)防措施研究相對(duì)較少，將有深入研究的前景，以達(dá)到最低程度的用藥錯(cuò)誤。

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中圖分類號(hào)：R452

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0020-04

通信作者：黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2014-08-19

作者簡(jiǎn)介：黃夏薇(1980-)，女，碩士，主管護(hù)師.