耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染所致海綿竇綜合征1例的護(hù)理

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染所致海綿竇綜合征1例的護(hù)理

陳燕琴，徐敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；海綿竇綜合征；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.035

海綿竇綜合征又稱Foix氏綜合征，由Foix于1921年首先報(bào)道，為海綿竇區(qū)病變所致多根(組)顱神經(jīng)受累的臨床征侯群[1]。海綿竇區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 其內(nèi)在走行頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)等腦神經(jīng)和交感神經(jīng)叢。多種病因均可造成海綿竇綜合征,且起病急，病情變化快，對(duì)護(hù)理工作有很高的要求。2013年1月，本院神經(jīng)內(nèi)科二病房收治1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus au-reus，MRSA)感染所致的海綿竇綜合征患者，入院時(shí)病情危重，經(jīng)過48 d的救治和護(hù)理，病情得到有效控制，痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，女，23歲。因發(fā)熱伴頭痛5 d，眼球突出、眼瞼水腫2 d以顱內(nèi)感染收治入院。入院檢查：意識(shí)清，頭痛明顯伴高熱；左眼失明，左側(cè)瞳孔直徑4.0 mm，對(duì)光反射消失，眼球固定突出，眼瞼水腫不能閉合，球結(jié)膜充血明顯，可見膿性分泌物；右側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，右眼球外展受限。頭顱磁共振檢查：雙側(cè)海綿竇、顱底腦膜及小腦幕增厚，提示感染性病變，同時(shí)顯示雙側(cè)上頜竇、蝶竇及左側(cè)乳突炎癥。血培養(yǎng)顯示MRSA陽性。入院5 d后明確診斷：海綿竇綜合征，敗血癥。入院后積極給予甘露醇、甘油果糖降顱壓，減輕腦水腫，予萬古霉素、利奈唑胺抗感染，低分子肝素鈣抗凝等對(duì)癥支持治療，做好各項(xiàng)護(hù)理措施。治療15 d后患者病情逐漸平穩(wěn)，頭痛消失，體溫正常。20 d后患者左眼突出好轉(zhuǎn)，眼瞼部分能閉合，球結(jié)膜充血明顯減輕，有光感，視物有輪廓；腦脊液壓力從入院時(shí)的360 mmH2O下降至180 mmH2O。于治療48 d后痊愈出院。出院后1個(gè)月隨訪，患者右眼視力正常，左眼視力恢復(fù)至1.0，有復(fù)視，繼續(xù)指導(dǎo)用眼衛(wèi)生，注意休息，避免感染，定期復(fù)查。

2護(hù)理

2.1顱高壓護(hù)理顱腦損傷、炎癥、腦卒中等是顱內(nèi)壓增高最常見的原因[2]。本例患者入院當(dāng)天腰椎穿刺檢查腦脊液壓力達(dá)360 mmH2O，有頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓表現(xiàn), 立即予特別護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)、瞳孔變化，運(yùn)用疼痛數(shù)字評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行頭痛評(píng)估；指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15~30°，以利顱內(nèi)靜脈回流；予2 L/min吸氧，保持呼吸道通暢；囑咐患者避免用力排便、用力咳嗽、屏氣等使顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作；遵醫(yī)囑予靜脈滴注20%甘露醇注射液125 ml 每6 h1次及10%甘油果糖注射液250 ml 每12 h 1次脫水、降壓治療。1周后腰椎穿刺復(fù)查腦脊液壓力高達(dá)400 mmH2O，但患者臨床癥狀無明顯加重，繼續(xù)做好以上護(hù)理措施；10 d后再次腰椎穿刺復(fù)查，腦脊液壓力為220 mmH2O，患者頭痛癥狀明顯減輕，無惡心、嘔吐；之后每6 d腰椎穿刺復(fù)查腦脊液壓1次，壓力在190~210 mmH2O，住院期間未發(fā)生腦疝，出院前最后1次腰椎穿刺檢查腦脊液壓力為180 mmH2O，無顱高壓癥狀。

2.2眼部護(hù)理從臨床特征分析，海綿竇綜合征動(dòng)眼神經(jīng)受累者占85%，外展神經(jīng)占70%，三叉神經(jīng)第1支占30%，滑車神經(jīng)占29%[1]。本例患者上述腦神經(jīng)均有不同程度的受累，且同時(shí)還受累視神經(jīng)，故眼部病變突出，表現(xiàn)為左眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限，眼瞼閉合不全等臨床表現(xiàn)。因眼瞼不同程度閉合不全，暴露在瞼裂處的球結(jié)膜充血、水腫、角膜表面點(diǎn)狀缺損、渾濁或潰瘍。多次請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助診治工作；護(hù)士每天早中晚各1次使用干凈柔軟的毛巾和溫水為患者清洗顏面部和眼睛，做好眼部清潔護(hù)理工作；根據(jù)金丁萍等[3]提出對(duì)腦卒中患者暴露性角膜損傷的護(hù)理方法，在清潔患者眼部后采用醫(yī)用膠布粘合眼瞼，并在中間墊上小片紗布以避免粘住睫毛；保持角膜表面的濕潤(rùn)，每2 h滴注泰利必妥滴眼液，然后涂迪可羅眼膏；同時(shí)預(yù)防各種操作可能對(duì)角膜造成損傷，如避免強(qiáng)光直射眼睛，避免消毒液、痰液、血液等濺入眼睛，避免吸氧時(shí)逸出的氧氣流沖擊眼球，避免翻身時(shí)擦傷眼部等；班班評(píng)估患者眼瞼閉合功能及局部紅腫、潰瘍等有無好轉(zhuǎn)。經(jīng)過上述處理，本例患者角膜感染逐步減輕，左眼視力逐漸恢復(fù)，出院1月后隨訪視力達(dá)1.0，僅遺有復(fù)視。

2.3接觸隔離對(duì)多種抗生素同時(shí)耐藥的MRSA是醫(yī)院感染的重要致病菌之一，因其傳播途徑廣泛，易致院內(nèi)暴發(fā)流行,解決問題的重點(diǎn)在于實(shí)施行之有效的消毒隔離措施，切斷MRSA的傳播途徑。有研究證明[4]，MRSA感染的傳播途徑主要是通過醫(yī)護(hù)人員手傳播。本例患者血培養(yǎng)確診MRSA感染時(shí)，立即將其安置單人房間，在病室門、床尾牌、患者識(shí)別帶、病歷上均貼上隔離標(biāo)識(shí)，限制探視，專人護(hù)理；進(jìn)入患者房間時(shí)穿一次性防護(hù)服，戴帽子、口罩，為患者實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)戴手套，懷疑有體液、血液、分泌物等飛濺時(shí)戴防護(hù)面罩或眼罩；病床及病室門旁放置快速手消毒劑，床旁準(zhǔn)備專用的生活垃圾桶；洗手是最直接、有效、經(jīng)濟(jì)的干預(yù)防范措施，采用六步洗手法，使用液體肥皂，流水洗手持續(xù)2～3 min，接觸患者后用快速有效的消毒劑進(jìn)行手的消毒；患者所有使用物品專用，不能專用的使用后全部按照感染物品消毒、滅菌處理，床頭柜、窗臺(tái)、門把、血壓計(jì)、聽診器、治療車等用500 mg/L有效氯消毒液擦拭，氧霧器、鼻導(dǎo)管、吸痰管等一次性物品用后裝入黃色醫(yī)用垃圾袋統(tǒng)一處置，更換的衣褲、被服等裝入黃色垃圾袋，貼上感染標(biāo)簽，放置在專門器具內(nèi)；外出檢查與檢查科室做好交接班。本例患者在住院期間未發(fā)生交叉感染。

2.4藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及護(hù)理

2.4.1脫水降壓藥甘露醇是最重要的降顱壓藥物[2]，可使內(nèi)皮細(xì)胞脫水，靜脈會(huì)出現(xiàn)收縮、變硬[5]，還會(huì)引起體位性低血壓及電解質(zhì)紊亂，大劑量時(shí)會(huì)對(duì)腎臟有損害。本例患者因敗血癥未選擇中心靜脈給藥，在輸液時(shí)選擇粗大外周靜脈，定時(shí)更換注射部位；給藥時(shí)預(yù)防性使用土豆片外敷，防止發(fā)生靜脈炎，采用冰箱冷藏4 h的新鮮馬鈴薯，洗凈去皮，切成2~3 mm的薄片敷在靜脈穿刺處，用紗布包扎固定，2~4 h更換1次；監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和尿量的變化，一旦出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生處理。本例患者未出現(xiàn)靜脈炎、血電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。

2.4.2抗感染藥利奈唑胺為惡唑烷酮類抗菌藥，對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等耐藥G+菌有廣譜抗菌作用[6]。利奈唑胺常溫下避光保存，避免冷凍，使用前拆除液體外包裝袋；嚴(yán)格遵循抗生素應(yīng)用原則，每日2次用藥間隔時(shí)間為12 h，根據(jù)患者心功能調(diào)整滴速，在60～120 min內(nèi)靜脈滴注完；利奈唑胺靜脈注射液不能與其他藥物串聯(lián)應(yīng)用，也不能在溶液中加入其他藥物，所以在滴注前后用等滲鹽水或5%葡萄糖液沖管，以免發(fā)生配伍禁忌。用藥期間，密切觀察用藥反應(yīng)，體溫變化，局部感染有無好轉(zhuǎn)，有無藥物過敏反應(yīng)等；及時(shí)復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。本例患者血培養(yǎng)顯示MRSA感染，入院后靜脈滴注注射用鹽酸萬古霉素1.0 g、 2次/d,聯(lián)合利奈唑胺注射液600 mg靜脈滴注每12 h 1次抗感染治療，使用5 d后患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑，考慮萬古霉素變態(tài)反應(yīng)，停藥抗過敏治療后痊愈；此后單用利奈唑胺36 d時(shí)，患者出現(xiàn)骨髓抑制表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低至2.7×109/L，立即予停藥，并予利可君片升白細(xì)胞治療，同時(shí)密切觀察皮膚黏膜有無出血傾向，護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，避免碰撞，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，出院前復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.2×109/L。

2.4.3抗凝藥物及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用為防止炎癥形成血栓而出現(xiàn)栓塞癥狀，同時(shí)使用抗凝藥物及糖皮質(zhì)激素治療。本例患者入院后予低分子肝素鈣注射液 0.4 ml每12 h皮下注射，地塞米松5 mg靜脈滴注1次/d，用藥期間，嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)，注意觀察注射部位、牙齦、皮膚黏膜等有無出血傾向，同時(shí)觀察患者血糖、肝腎功能等情況，向患者強(qiáng)調(diào)用藥注意事項(xiàng)。本例患者未出現(xiàn)栓塞或出血等情況。

2.5心理護(hù)理由于患者意識(shí)一直清楚，住院期間承受多次腰椎穿刺檢查，左眼長(zhǎng)時(shí)間失明，眼部癥狀多，治療效果慢，治療時(shí)間長(zhǎng)，且患者為年輕女性，與丈夫常年在外打工，有一幼女，家庭負(fù)擔(dān)重，治療期間家中無經(jīng)濟(jì)來源，女兒無人照顧以及疾病帶來的痛苦，患者時(shí)常情緒低落。主動(dòng)與患者及家屬溝通，每次腰椎穿刺檢查前后做好宣教工作，使其放松心情，配合檢查；耐心向患者介紹疾病知識(shí)，鼓勵(lì)患者建立信心；主動(dòng)給患者做好生活護(hù)理，提供必要的幫助，消除患者心理負(fù)擔(dān)，讓其安心配合治療。

3小結(jié)

海綿竇綜合征國內(nèi)報(bào)道較少，臨床上較少見，本例患者海綿竇感染嚴(yán)重，迅速形成顱高壓及全身感染，且眼部癥狀發(fā)展迅速。在做好顱高壓護(hù)理、監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，考慮患者病情的特殊性，特別加強(qiáng)對(duì)患者眼部癥狀的監(jiān)測(cè)、隔離防護(hù)的護(hù)理，同時(shí)做好心理護(hù)理，以預(yù)防腦疝、交叉感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

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中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)01-0093-03

收稿日期：2014-06-23

作者簡(jiǎn)介：陳燕琴 (1981—)，女，本科，護(hù)師.