糖尿病合并壞死性外耳道炎2例的護(hù)理

糖尿病合并壞死性外耳道炎2例的護(hù)理

賈程芳，徐玉斕，袁紅娣，姚慧嵐

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

關(guān)鍵詞：外耳道炎，壞死性；糖尿?。煌Y；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.032

壞死性外耳道炎又稱為惡性外耳道炎[1]，是發(fā)生于外耳道和顳骨的一種罕見的、潛在危及生命的疾病。常表現(xiàn)為外耳道皮膚和骨質(zhì)的進(jìn)行性、侵襲性破壞。本病常并發(fā)于糖尿病尤其是老年糖尿病患者及免疫力低下的患者[2]，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)多為銅綠假單胞菌[3],但也可發(fā)生于非糖尿病、非銅綠假單胞菌感染的患者[4-5]。由于該病早期癥狀無特殊，不易與普通外耳道炎相區(qū)別，故常因誤診而導(dǎo)致疾病迅速進(jìn)展，炎癥侵犯顱底引發(fā)嚴(yán)重后果。目前國際推薦的治療方法主要是早期進(jìn)行根治性手術(shù)以及術(shù)后清潔換藥清除壞死組織促進(jìn)愈合，并結(jié)合抗生素治療[6]。2011年6月22日和2013年2月17日，本院內(nèi)分泌科和耳鼻咽喉科收治2例糖尿病合并壞死性外耳道炎的患者(其中1例合并有酮癥酸中毒)，經(jīng)多科聯(lián)合診治后康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1病例簡介

病例1，男，62歲。糖尿病史10年，一直格列本脲口服治療。入院前11 d無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)右耳持續(xù)性疼痛，無發(fā)熱，血常規(guī)顯示白細(xì)胞11.6 ×109/L、中性粒細(xì)胞9.68 ×109/L，右顳骨CT顯示右側(cè)乳突炎，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)，但停藥后疼痛即復(fù)發(fā)。入院前3 d有輕度右側(cè)眼瞼閉合不全伴右側(cè)口角歪斜、吞咽困難，右耳聽力下降，行走不穩(wěn)，遂至本院門診就診,考慮亨特氏綜合征可能，予阿昔洛韋、頭孢曲松、甲鈷胺治療后有所好轉(zhuǎn)。之后，患者在當(dāng)?shù)卦\所右耳灌洗后有膿液流出。入院前1 d出現(xiàn)乏力、嗜睡，至本院急診行實(shí)驗(yàn)室檢查，血?dú)夥治鲲@示pH 7.275,血鉀6.26 mmol/L,血糖27.6 mmol/L,β-羥丁酸8.5 mmol/L，血沉36 mm/h，尿糖3+，尿酮體2+，擬“糖尿病酮癥酸中毒，亨特氏綜合征，右側(cè)中耳乳突炎”收治內(nèi)分泌科病房。入院后完善相關(guān)檢查，予胰島素泵降血糖治療，糾正酮癥酸中毒后請神經(jīng)內(nèi)科會診，予阿昔洛韋抗病毒、頭孢曲松抗感染治療。正規(guī)治療2周后考慮“右耳壞死性外耳道炎”轉(zhuǎn)耳鼻咽喉科行“右耳乳突根治術(shù)”，最終好轉(zhuǎn)出院。

病例2，男，80歲。患糖尿病5年，瑞格列奈治療。入院半年前游泳后反復(fù)出現(xiàn)左耳癢，入院前1月出現(xiàn)左側(cè)外耳道脹痛，進(jìn)行性加重并伴左側(cè)聽力減退、耳鳴，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查見左外耳道新生物，左顳骨CT檢查顯示左中耳乳突炎。行外耳道新生物活檢，病理顯示：炎性肉芽組織增生。予藥物治療效果欠佳。入院前1周出現(xiàn)左側(cè)頭皮脹、麻，為進(jìn)一步診治，遂來本院。門診擬“左外耳道炎：壞死性外耳道炎”收治耳鼻喉科病房。完善相關(guān)術(shù)前檢查后行“左耳乳突根治術(shù)”。住院期間內(nèi)分泌科會診協(xié)助調(diào)整血糖，糖尿病專職教育護(hù)士對患者進(jìn)行教育。由于患者發(fā)現(xiàn)早并及時進(jìn)行治療，最后經(jīng)過多科合作治療與護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理

2.1病情觀察與護(hù)理

2.1.1神經(jīng)精神癥狀壞死性外耳道炎起病急，主要癥狀是耳流膿，且耳痛明顯，并呈持續(xù)加劇。如疼痛不及時診斷治療，病情可迅速進(jìn)展并侵犯顱腦出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。所以做好病情的觀察顯得尤為重要。本組病例1在內(nèi)分泌科住院治療期間曾出現(xiàn)炎癥向顱底侵犯癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)面癱癥狀，且有嗜睡，曾一度意識不清，由于又并發(fā)了糖尿病酮癥酸中毒，所以病情異常兇險，入院后遵醫(yī)囑使用胰島素泵降血糖，糾正酸中毒，平衡電解質(zhì)及抗生素抗感染處理，予氧氣2 L/min吸入，并做好心電監(jiān)護(hù)及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查；護(hù)士每小時巡查患者1次，每天2次評估患者耳痛情況，每次查房時都仔細(xì)評估患者意識狀況，注意觀察包扎敷料是否有血性或膿性滲出物，該患者入院后第1天體溫36.9℃，血?dú)夥治鲲@示pH7.335，血常規(guī)白細(xì)胞21.5×109/L、中性粒細(xì)胞14.5 ×109/L，血糖13.49 mmol/L,血鉀4.54 mmol/L，血沉51 mm/h，尿糖1+，尿酮體微量；入院第4天復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞9.7 ×109/L、中性粒細(xì)胞8.6 ×109/L，血糖5.96 mmol/L，血沉68 mm/h,尿糖和尿酮體陰性；入院第10天血沉28 mm/h，至出院前1 d白細(xì)胞6.1 ×109/L，血糖6.7 mmol/L，血沉17 mm/h。病例2在耳鼻咽喉科住院時檢查未發(fā)現(xiàn)炎癥向顱底侵犯的表現(xiàn)。

2.1.2疼痛壞死性外耳道炎疼痛劇烈，常難以忍受，而疼痛刺激會進(jìn)一步影響切口的愈合[7]，但盲目使用鎮(zhèn)痛藥將會影響疾病的觀察，因此，將患者安排在靠近護(hù)士站的病房的最里面，這樣不僅利于護(hù)士觀察病情，靠里的病床也可減少受病室其他患者及家屬的打擾，在不影響治療和護(hù)理的前提下盡量為患者提供安靜舒適的環(huán)境；用視覺模擬評分法評估患者的疼痛等級，當(dāng)評分在6分以下時，指導(dǎo)患者用分散注意力的方法控制疼痛[8]，比如聽一些舒緩的音樂，與家人聊天等，如果患者疼痛評分在7分以上時，由醫(yī)生評估后適量使用解熱鎮(zhèn)痛藥控制疼痛，盡量不使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，以防止藥物鎮(zhèn)靜作用掩蓋病情。病例1由于炎癥侵襲至顱底，在治療初期疼痛明顯，有4 d疼痛評分在8分，遵醫(yī)囑在需要時給患者服用散利痛1片以控制疼痛，經(jīng)抗感染治療和手術(shù)后，疼痛評分都在6分以下；病例2由于發(fā)現(xiàn)早，炎癥侵襲位置較淺，除術(shù)后第1天和第2天疼痛評分在6分，其余疼痛評分均在5分以下。

2.2血糖的管理本組病例1入院時存在明顯的酮癥酸中毒，醫(yī)囑予胰島素泵降血糖治療，監(jiān)測三餐前、三餐后2 h、睡前及凌晨3點(diǎn)血糖。由專職糖尿病教育護(hù)士巡查管理胰島素泵的使用[9]，在醫(yī)生開出胰島素泵使用醫(yī)囑后專職糖尿病教育護(hù)士對該患者安裝使用胰島素泵；由于本院實(shí)行了血糖管理模式，全院糖尿病患者需要調(diào)整血糖，由所在科提出會診要求后,由內(nèi)分泌科統(tǒng)一管理血糖調(diào)整，該患者轉(zhuǎn)科術(shù)后2 d在下午18~19時血糖偏低，醫(yī)囑調(diào)整胰島素泵8~15時胰島素為0.7 IU/h，15~24時胰島素為0.5 IU/h,糖尿病教育護(hù)士與病房當(dāng)班護(hù)士雙人核對后即刻調(diào)整并記錄，之后由內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)患者血糖水平，參考攝食改變調(diào)整胰島素的使用；當(dāng)班護(hù)士每天至少1次巡查并記錄胰島素泵的運(yùn)行情況；遇不能處理的問題或故障則請專職糖尿病教育護(hù)士協(xié)助解決。病例2平時瑞格列奈2 mg每天晚餐前服用，入院后監(jiān)測空腹、三餐后2 h血糖，發(fā)現(xiàn)餐后血糖波動較大，在5.3~13.3 mmol/L,醫(yī)囑調(diào)整瑞格列奈1 mg每天早晚餐前服用。病例1出院當(dāng)天早上空腹血糖6.1 mmol/L，早餐后2 h血糖10.5 mmol/L；病例2出院當(dāng)天早上空腹血糖6.8 mmol/L，早餐后2 h血糖9.0 mmol/L。

2.3營養(yǎng)支持本組病例1病情較重，自病以來胃納差，以流質(zhì)為主，營養(yǎng)科會診后繼續(xù)以糖尿病流質(zhì)飲食，總熱量維持在600~800 kcal/d,在兩餐之間提供流質(zhì)點(diǎn)心，由于每天攝入僅為正常所需的30%左右，故同時給患者補(bǔ)充糖鹽水；手術(shù)后機(jī)體消耗增加，術(shù)后1周患者的一般情況好轉(zhuǎn)，改為糖尿病半流質(zhì)飲食，每天提供熱能增加至1 500 kcal左右，但仍大大低于正常所需，飲食不足部分則以瑞代500 ml/d口服補(bǔ)充。病例2一般情況較好，身高167 cm，體重69 kg，考慮到年齡較大，血糖控制情況尚可，術(shù)后營養(yǎng)科會診予糖尿病普食軟食，每天總熱量維持在1 800 kcal。

2.4患者及家屬的健康教育由于患者病情變化快，在入院期間做好患者尤其是家屬的宣教，以配合醫(yī)生護(hù)士對患者的治療和護(hù)理。病例1術(shù)后出現(xiàn)意識不清，將患者的頭盡量偏向患側(cè)，告知患者家屬這樣做一方面是有利于中耳分泌物引流，另一方面可以防止誤吸；在該患者意識恢復(fù)后，告知家屬如果患者再次出現(xiàn)面癱及嗜睡的癥狀時，要即刻通知護(hù)士。裝胰島素泵時，由專職糖尿病教育護(hù)士向患者和家屬進(jìn)行胰島素泵使用的注意事項(xiàng)[9]宣教，如避免管路纏繞、彎折，使用中避免劇烈撞擊；當(dāng)進(jìn)行核磁共振和放射檢查時應(yīng)取下機(jī)器以免損壞；不要隨意按胰島素泵上的按鍵[10-11]，不要隨意調(diào)整輸注量，以免發(fā)生意外。囑患者出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、乏力等低血糖癥狀時，及時告知護(hù)士。經(jīng)過細(xì)心的教育與護(hù)理，病例1在意識不清期間未發(fā)生誤吸，中耳分泌物引流通暢，在胰島素泵治療期間血糖控制良好，未發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件；病例2術(shù)后早期滲出較多，護(hù)士在巡視查房時發(fā)現(xiàn)患者敷料滲出較多時，配合醫(yī)生及時更換敷料，防止感染。

2.5出院指導(dǎo)本組2例患者經(jīng)過1個月住院治療，術(shù)腔可見新鮮的肉芽組織生成，疼痛明顯減輕，醫(yī)囑出院。因?yàn)榍锌谖从?，囑患者遵醫(yī)囑每周門診復(fù)診1次，換藥并行分泌物培養(yǎng),當(dāng)切口內(nèi)新鮮肉芽生長情況良好，僅少量滲出時改為1月門診復(fù)查1次，直至切口完全愈合；注意個人衛(wèi)生，減少去人多擁擠的公共場所，防止呼吸道感染和交叉感染；告知患者和家屬出院后注意休息，避免過度疲勞導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)；出院前由營養(yǎng)師和專職糖尿病教育護(hù)士對患者和家屬進(jìn)行糖尿病的飲食和運(yùn)動宣教，制定個體化的飲食運(yùn)動計(jì)劃，告訴患者和家屬，糖尿病的控制是一個持續(xù)的過程，遵醫(yī)囑用藥，切勿自行增減藥量或停藥，每周至少監(jiān)測血糖2次，教會患者和家屬低血糖的應(yīng)對方法。

3小結(jié)

糖尿病合并壞死性外耳道炎病情復(fù)雜，易危及生命。治療上予及時乳突根治術(shù)，積極控制血糖。護(hù)理重點(diǎn)為重視神經(jīng)精神癥狀和疼痛等病情觀察與護(hù)理，做好血糖的管理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持及患者、家屬的健康教育，同時做好出院指導(dǎo)，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]江遠(yuǎn)明，馬志躍，肖紅俊.壞死性外耳道炎[J].臨床鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(4)：185.

[2]Chen CN,Chen YS,Yeh TH,et al.Outcomes of malignant external otitis: survival vs mortality[J].Acta Otolaryngol,2010,130(1):89-94.

[3]Carfrae MJ,Kesser BW.Malignant otitis externa[J]. Otolaryngol Clin North Am,2008,41(3):537-549.

[4]Loh S,Loh WS.Malignant otitis externa:an Asian perspective on treatment outcomes and prognostic factors[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2013,148(6): 991-996.

[5]何勝,耿勇,朱昱坤.壞死性外耳道炎誤診1例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011(13):613-614.

[6]Bock K,Ovesen T.Optimised diagnosis and treatment of necrotizing external otitis is warranted[J].Dan Med Bull,2011,58(7):4292.

[7]鄒麗華,陳利英,葉國玲,等.兩種鎮(zhèn)痛方式在骨科手術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(7): 633-635,638.

[8]周會蘭,蔣曉蓮.分散注意力控制疼痛的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(12):1139-1141.

[9]袁紅娣,馮金娥,徐玉斕,等.胰島素泵在非糖尿病病區(qū)的應(yīng)用和管理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(8):731-732.

[10]徐蓉,王玉萍,胡鵬.非糖尿病專科患者使用胰島素泵的規(guī)范化管理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(9):28-30.

[11]樓娟亞,沈麗娜.胰島素泵的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(9):592-595.

中圖分類號：R473.76

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0086-03

收稿日期：2014-09-10

作者簡介：賈程芳(1981-)，女，本科，主管護(hù)師.