肝尾狀葉肝細胞性肝癌破裂出血的手術(shù)配合

喻曉芬，陳肖敏

（浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

原發(fā)性肝癌破裂出血起病急，加之大量失血及繼發(fā)肝功能衰竭，死亡率高達40%［1］。手術(shù)是控制破裂出血并治療肝癌的最有效方法［2］。位于尾狀葉的肝細胞性肝癌自發(fā)性破裂出血臨床上非常罕見。尾狀葉位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，其出血與其他肝段破裂出血不同，由于有小網(wǎng)膜囊的限制作用，血腫很容易被壓迫局限在小網(wǎng)膜囊內(nèi)，一般不會引起大出血。當施行手術(shù)解除小網(wǎng)膜壓力時，則容易引起大量出血，加之解剖位置的特殊性即其臨近第一肝門，上近第二肝門，后方側(cè)是第三肝門和下腔靜脈，位置深，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，因此該類手術(shù)操作難度極大。2010年2月至2014年8月，本院手術(shù)室成功完成8例肝尾狀葉肝細胞性肝癌自發(fā)破裂出血的手術(shù)，現(xiàn)將術(shù)中護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，均為男性，年齡33～47歲，中位年齡41.5歲。首次就診都以“腹痛”急診。急診查肝功能、血常規(guī)、B超、CT，診斷為乙型肝炎肝硬化、尾狀葉肝細胞肝癌破裂出血。其中1例在外院肝動脈栓塞后繼續(xù)出血（血流動力學(xué)穩(wěn)定）轉(zhuǎn)至本院手術(shù)，1例在外院行急診肝癌破裂出血縫扎止血后無效，并發(fā)失血性休克轉(zhuǎn)至本院手術(shù)，其余6例為限期手術(shù)。7例患者肝功能Child－Pugh A 級，1例Child－Pugh C級。7例患者入院時血流動力學(xué)穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉成功后，7例患者取右上腹反L 型切口，進腹后打開小網(wǎng)膜囊，吸除積血，快速分離第一肝門，用8號單腔導(dǎo)尿管環(huán)繞肝十二指腸韌帶行Pringle手法控制第一肝門。在右腎靜脈上方分離肝下下腔靜脈，同樣用8號單腔導(dǎo)尿管控制；顯露肝上下腔靜脈，用8號單腔導(dǎo)尿管控制肝后下腔靜脈，離斷靜脈韌帶，分離肝尾葉門脈三聯(lián)予以離斷。依次翻轉(zhuǎn)肝臟，逐一離斷引流尾狀葉的肝短靜脈，保留側(cè)用prolene線縫扎。標記劈肝界線，采用聯(lián)合入路［3］顯露尾狀突，應(yīng)用彭氏多功能手術(shù)解剖器離斷尾狀突后離斷肝尾狀葉與左肝連接部，直至腫瘤連同尾狀葉一起完全切除。在斷肝切除過程中，用Pringle手法間斷行入肝血流阻斷，在手術(shù)過程中，若有肝短靜脈或下腔靜脈出血，可阻斷肝上或肝下下腔靜脈，用prolene 線縫扎止血。1 例第2次急診手術(shù)根據(jù)原手術(shù)切口行雙側(cè)肋緣下Mercedes切口，進腹后快速吸除腹腔積血，肝門血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷下，應(yīng)用prolene線縫扎和修補肝下下腔靜脈破口，標記劈肝界線，采用左側(cè)入路顯露腫瘤所在的Spiegel葉，腫瘤縫扎處滲血，應(yīng)用彭氏多功能手術(shù)解剖器在距離腫瘤10mm處行肝尾狀葉部分切除（完整切除腫瘤）［4］。應(yīng)用大量溫蒸餾水沖洗腹腔后放置2根負壓腹腔引流管，逐層關(guān)腹。

1.3 結(jié)果 8例患者手術(shù)順利，根據(jù)腫瘤位置和大小，7例患者行單獨尾狀葉切除，1 例行尾狀葉部分切除。平均手術(shù)時間200（120～310）min，平均術(shù)中出血量900（300～1 500）ml。術(shù)中輸濃縮紅細胞0～12U，血漿0～2 540ml。8例患者術(shù)后病理：肝硬化、肝細胞性肝癌。所有患者術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓，未發(fā)生由于術(shù)中護理不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 配合護士準備 為提高該類手術(shù)配合質(zhì)量，提升術(shù)者滿意度，肝膽組?？平M長對配合護士針對相關(guān)儀器設(shè)備進行培訓(xùn)，包括設(shè)備器械要求、使用方法、消毒保養(yǎng)等內(nèi)容，并強調(diào)術(shù)中關(guān)注點，如術(shù)中無瘤、無菌操作、應(yīng)急、保溫及預(yù)防壓瘡措施；參與術(shù)前討論，正確評估患者心、肺、肝、腎功能以明確患者手術(shù)耐受性，熟悉病情和手術(shù)方案，并積極與術(shù)者及麻醉醫(yī)生溝通，詳細了解手術(shù)醫(yī)生構(gòu)思，熟悉手術(shù)步驟、流程、麻醉方法及管理，做好相應(yīng)準備。針對該手術(shù)使用較多引進的儀器、設(shè)備，配合護士應(yīng)具備較強的外語能力，以應(yīng)急手術(shù)中儀器的突發(fā)錯誤。

2.1.2 患者準備 本組8例患者，首次就診都以腹痛急診，感到非常焦慮，檢查確診后對癌癥和出血感到恐慌、緊張，并擔(dān)心手術(shù)效果和并發(fā)癥，同時害怕拖累家庭造成心理壓力。針對上述情況遵循本科實施的“品管圈”術(shù)前訪視流程［5］，使患者了解該手術(shù)特點并知曉手術(shù)的大致過程，闡明手術(shù)的重要性、必要性和安全性，了解患者最擔(dān)心的手術(shù)問題，通過語言溝通，贏得患者的信任，并積極和家屬溝通，以獲得家屬的支持?；颊呷胧液笞屑毢藢π畔ⅲx擇18號留置針在其左上肢建立靜脈通路，注意針栓與輸血器接頭緊密連接，妥善固定，防止術(shù)中脫落分離，并在嚴密觀察下靜脈滴注術(shù)前抗生素，以確保在劃皮前30～120min之間使用［6］。麻醉實施前按規(guī)范要求由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護士三方按照手術(shù)安全核查表逐一核對患者信息，正確配合麻醉醫(yī)生進行氣管插管，并協(xié)助頸內(nèi)靜脈、橈動脈穿刺，妥善固定并保持通暢；安置呼氣末CO2監(jiān)測裝置，以便及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中因肝靜脈或腔靜脈破裂而發(fā)生的靜脈空氣栓塞；麻醉成功后插入胃管及導(dǎo)尿管，胃管和導(dǎo)尿管必須充分潤滑，動作輕柔，避免損傷黏膜，以減少術(shù)后由于尿路刺激而增加的不適感。由于乙型肝炎肝硬化合并肝癌破裂出血，術(shù)中必須及時補充紅細胞、血漿、膠體及晶體液，因此在術(shù)前必須為患者建立足夠的靜脈通道，并且建立深靜脈通道，以便術(shù)中快速補充血容量和測定中心靜脈壓（CVP）的變化，手術(shù)切除肝癌時搬動肝臟、壓迫肝臟或暫時阻斷下腔靜脈，或因術(shù)后腹脹可引起下腔靜脈回流受阻，故盡量不將輸液通道建立在下肢［7］。

2.1.3 完善器械設(shè)備 除常規(guī)開腹手術(shù)器械外，另備雙套懸吊拉鉤，肝臟專用器械（包括短的5mm、10mm Hem－O－lok施夾鉗，碳夾鉗、長針持、長鑷子及長剪刀），3－0～5－0各型號針的Prolene縫線，環(huán)繞肝十二指腸韌帶、肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈的8號單腔導(dǎo)尿管3根，血管牽引帶，止血紗布，紗球，皮膚保護膜，潔凈袋，沖洗器，彭氏多功能手術(shù)解剖器2副，吸引器皮管3根，加壓輸液、輸血器。設(shè)備包括電刀及吸引器各2路，氬氣刀及刀頭，超聲外科吸引刀（CUSA）主機、手柄、吸引管道、連接線及等滲鹽水500ml，必要時備B 超機和探頭；HBsAg 陽性患者備好鞋套、防護服、防護鏡及消毒液。術(shù)前1d根據(jù)器材性質(zhì)首選高壓蒸汽滅菌，對不耐高溫的物品采用低溫等離子滅菌，檢查調(diào)試各種預(yù)備使用儀器設(shè)備，保證功能完好。

2.1.4 環(huán)境準備 手術(shù)安排在萬級手術(shù)間，按潔凈手術(shù)室要求控制入室人員，保持環(huán)境整潔和減少人員流動，以減少感染發(fā)生的概率。室溫保持在22～24℃，濕度40%～60%，并開啟恒溫箱。肝尾狀葉肝細胞性肝癌自發(fā)破裂出血由于腹腔內(nèi)積血較多，術(shù)前必須準備足量的吸引器瓶，并確保吸引器通暢，以便及時吸除積血，避免腫瘤細胞污染正常組織［8］。因本手術(shù)使用的儀器較多，術(shù)晨巡回護士合理布置手術(shù)間，既使醫(yī)生操作方便，患者安全，又不影響無菌操作和麻醉醫(yī)生用藥。手術(shù)床兩側(cè)各放一路電刀和吸引器，B超機置于主刀醫(yī)生對側(cè)，調(diào)試所有儀器設(shè)備，使處于功能備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合 妥善安置患者仰臥位，麻醉開始前正確評估皮膚，除尾骶部粘貼康惠爾透明貼以保護皮膚外，枕部、肩胛、雙足跟安置體位墊保護，每隔2～3h在不影響術(shù)者操作的情況下按摩枕部及雙足跟皮膚5min，床單和體位墊包布保持平整、干燥。分別粘貼電刀負極片于患者雙下肢或臀部等肌肉豐富處，與身體縱軸垂直，并保持負極片與彭氏多功能手術(shù)解剖器位于身體同側(cè)，避免電流通過心臟。密切關(guān)注手術(shù)進程，術(shù)中打開小網(wǎng)膜囊解除壓力易引起尾狀葉再出血，為維持循環(huán)穩(wěn)定，及時補充紅細胞、血漿、膠體及晶體液，必要時使用加壓器快速補充血容量；分離肝臟Ⅰ段（Sipegle 葉）時，手術(shù)床及時向右側(cè)傾斜30°，分離Ⅸ段時，手術(shù)床及時向左側(cè)傾斜30°，以減少術(shù)中腸道對操作的干擾，更好暴露術(shù)野便于術(shù)者操作；處理肝靜脈或腔靜脈時，及時搖床使成頭低腳高臥位，避免空氣進入，發(fā)生致命的靜脈空氣栓塞；準確記錄入肝血流阻斷時間，阻斷時間每次8min，松開2min，并隨時向手術(shù)醫(yī)生報告當前阻斷時間，方便其合理安排時間；嚴密觀察病情，協(xié)助麻醉醫(yī)生盡量維持中心靜脈壓在5cmH2O，以減少術(shù)中出血；正確評估出、入量，為術(shù)中合理用藥和輸液提供科學(xué)依據(jù)；根據(jù)手術(shù)進程，及時正確開啟并配合使用各種儀器設(shè)備，避免因操作不當引起故障及儀器損壞而影響手術(shù)效果，切尾狀葉時及時將電切、電凝功率上調(diào)至120 W，切除完畢及時下調(diào)，避免熱損傷；為保持術(shù)野清晰及遵循無瘤原則，術(shù)中定期用40～42℃蒸餾水沖洗術(shù)野，關(guān)腹前大量沖洗；全程監(jiān)測體溫變化，術(shù)中采用綜合性體溫保護措施［9］。本組1例在外院行急診肝癌破裂出血縫扎止血后無效，并發(fā)失血性休克轉(zhuǎn)至本院，在搶救該休克患者時，所有手術(shù)人員保持鎮(zhèn)靜，明確分工，做到配合有條不紊，及時記錄搶救時間、搶救用藥和輸血、輸液量，并隨時向醫(yī)生匯報，280min后手術(shù)結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)后送入麻醉恢復(fù)室。

2.2.2 器械護士配合 熟悉解剖，掌握手術(shù)步驟及術(shù)者習(xí)慣，備齊術(shù)中用物，至少提前20 min 洗手，檢查整理器械，消毒鋪巾，貼透氣的無菌皮膚保護貼膜，切口兩側(cè)粘貼潔凈袋；在防止皮膚內(nèi)細菌污染切口的同時防止腹腔內(nèi)液體滲漏污染正常組織及術(shù)者，提前準備好關(guān)閉腹腔用的器械并用雙層方巾包裹；術(shù)中遵循無菌、無瘤原則，器械臺面開辟相對污染區(qū)域，分開腫瘤污染器械與無菌器械，以免造成人為種植轉(zhuǎn)移；開腹后及時吸除積血，并用40～42℃蒸餾水沖洗腹腔后繼續(xù)手術(shù)，及時更換紗條、紗墊；切除組織用彎盤傳遞，不可以用手直接接觸，標本離體后，用40～42℃蒸餾水沖洗術(shù)野；對于接觸腫瘤組織器械處理遵循以下原則：有備用器械則更換器械，無備用器械時，必須另備容器倒入55℃蒸餾水，浸泡1 min［8］，清洗后再使用，同時更換敷料及術(shù)者手套再行手術(shù)。在游離和切除尾狀葉時，患者容易大量出血，器械護士必須根據(jù)解剖位置深淺正確、敏捷傳遞合適器械，按術(shù)者要求及時傳遞速潔紗，根據(jù)破裂血管大小傳遞型號合適的無損傷鉗，4－0Prolene線縫合時，用20ml注射器抽取肝素液，連接18號套管軟針沖洗縫合口，防止產(chǎn)生血凝塊，縫合完畢時，用溫鹽水濕潤術(shù)者雙手，使Prolene線打結(jié)時更順滑快捷，并及時提醒巡回護士記錄入肝血流阻斷時間，術(shù)中始終保持彭氏多功能手術(shù)解剖器、氬氣刀頭及CUSA 手柄通暢無焦痂，以發(fā)揮其正常的切、凝效果。

3 小 結(jié)

尾狀葉具有雙側(cè)、多源性血供及多渠道靜脈血流出道等特殊的解剖生理特點，使其顯露困難，切除充滿了難度和風(fēng)險，術(shù)中處理不慎，容易造成難以控制的大出血、致命性靜脈空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥。本組8例患者均有不同程度的肝硬化，術(shù)前腫瘤自發(fā)性破裂出血更增加了手術(shù)難度和風(fēng)險，對手術(shù)過程中的配合提出了更高的要求。手術(shù)配合由經(jīng)驗豐富、具備扎實專業(yè)知識及手術(shù)相關(guān)操作技能的固定?？谱o士擔(dān)任。術(shù)前準備好用物，術(shù)中默契配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中嚴格無菌、無瘤操作，密切觀察手術(shù)進程，準確熟練地配合，盡量縮短入肝血流阻斷時間；在游離和切除臟器時，患者很容易大量出血，器械護士注意力必須高度集中，提高主動配合意識，動作敏捷，尤其傳遞器械要正確、迅速，以便手術(shù)醫(yī)生以最快的速度鉗夾止血，減少出血量，縮短手術(shù)時間。

［1］Kirikoshi H，Saito S，Yoneda M，et al.Outcomes and factors influencing survival in cirrhotic cases with spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma：a multicenter study［J］.BMC Gastroenterol，2009，9：29.

［2］Miyoshi A，Kitahara K，Kohya N，et al.Outcomes of patients with spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma［J］.Hepatogastroenterology，2011，58（105）：99－102.

［3］Yang JH，Gu J，Dong P，et al.Isolated complete caudate lobectomy for hepatic tumor of the anterior transhepatic approach：surgical approaches and perioperative outcomes［J］.World J Surg Oncol，2013，11：197.

［4］洪德飛，張遠標，成劍，等.肝尾狀葉癌破裂出血休克成功搶救一例［J］.中華普通外科雜志，2013（5）：402－403.

［5］喻曉芬，蔣怡，戴小熠，等.品管圈活動在患者術(shù)前訪視中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（22）：2697－2701.

［6］粟治勝，張國秀.抗生素在外科手術(shù)中的合理預(yù)防性應(yīng)用探討［J］.中國中醫(yī)藥咨詢，2011，3（20）：362.

［7］徐國成，韓秋生，王新文.普通外科手術(shù)圖譜［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2003：309－339.

［8］喻曉芬，葉再元，馬英玉，等.原發(fā)性肝細胞癌92例患者腹腔脫落癌細胞陽性率分析［J］.中華肝膽外科雜志，2014，20（1）：20－23.

［9］梁愛群，張志剛，羅小平，等.綜合性體溫保護措施維持肝移植術(shù)中患者體溫穩(wěn)定的效果［J］.中華護理雜志，2010，45（6）：535－536.