手術(shù)室護理質(zhì)量敏感性指標的研究進展

手術(shù)室護理質(zhì)量敏感性指標的研究進展

·綜述·

2015年省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃(學科帶頭人)，編號：2015DTA007

吳琦，黃麗華

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：手術(shù)室；質(zhì)量；敏感性指標；效率；安全；危機doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.009

世界衛(wèi)生組織指出，全球一年約進行2.34億次手術(shù)，若以0.4%～0.8%的手術(shù)死亡率及3%～16%的手術(shù)并發(fā)癥概率估計，全球一年手術(shù)死亡或產(chǎn)生并發(fā)癥的人數(shù)分別高達100萬及700萬人[1-5]。有證據(jù)表明，建立敏感性護理質(zhì)量指標，能使圍手術(shù)期死亡率降低40%，總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率下降三分之一[6]。Robert等[7]提出：效率、安全和突發(fā)事件時團隊合作是手術(shù)室護理敏感性指標。許多專家指出手術(shù)室的效率評估和效率管理是至關(guān)重要的[8-10]。Haynes等[11]認為使用世界衛(wèi)生組織推出的手術(shù)安全核查表，能降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。Ziewacz等[12]認為，手術(shù)危機管理是手術(shù)室護理敏感性指標，并制訂出手術(shù)過程中可能發(fā)生的手術(shù)危機清單作為指標監(jiān)測的內(nèi)容。手術(shù)室護理質(zhì)量指標[13-14]的研究日益受到人們重視，制定手術(shù)室護理質(zhì)量敏感性指標已成為圍手術(shù)期護理研究領(lǐng)域的一個重要課題?，F(xiàn)將手術(shù)室護理質(zhì)量敏感性指標的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1手術(shù)室效率指標

Weiser等[15]認為，全球手術(shù)效率標準化指標監(jiān)測應該由6個方面來評估：手術(shù)室數(shù)量，主管外科醫(yī)生數(shù)量，手術(shù)麻醉醫(yī)師數(shù)量，每年每個手術(shù)間手術(shù)量，手術(shù)中死亡概率，住院患者死亡率。在8所不同醫(yī)院隨機選取30個工作日，由1組從事相關(guān)外科專業(yè)的流行病學專家組成的質(zhì)控組實行干預，發(fā)放工作流程，跟蹤實行手術(shù)服務標準化，健全手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從8所不同醫(yī)院收集相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析后證明這些指標在干預后手術(shù)期(以30 d計算)死亡率從1/69降到1/357。但收集這些指標數(shù)據(jù)有些障礙，如：很多醫(yī)院是交叉引用死亡記錄來排除是否死于手術(shù)或者哪次手術(shù)的。日本學者Tanaka等[16]從2008年到2010年在224家醫(yī)院的醫(yī)療診斷系統(tǒng)和社會保險系統(tǒng)中收集真實數(shù)據(jù),采用多元回歸模型研究了手術(shù)室的效率指標，結(jié)果表明，每月每手術(shù)間的手術(shù)量，每月每手術(shù)間過程耗費，每月每手術(shù)間工作時數(shù)，每手術(shù)間總費用是手術(shù)室護理敏感性指標。Weinbroum等[10]認為，降低手術(shù)時間的無效率和手術(shù)室額外工作時間率(不在8 h規(guī)定工作時間內(nèi))是手術(shù)室效率指標的關(guān)鍵，手術(shù)時間的無效率可以從以下5個方面來評價，即外科醫(yī)生的缺席率、手術(shù)患者未準備率、手術(shù)護士缺席率、手術(shù)室清潔時間、恢復室未轉(zhuǎn)入率。采用的收集方法是從10個手術(shù)間收集數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)占了總手術(shù)量的70%，隨機選取30個工作日，由1名外科醫(yī)生、1名麻醉醫(yī)生、1名手術(shù)室護士、1名工程師組成的質(zhì)控組實行干預，發(fā)放工作流程指導。干預前總的浪費時間為69.4 h，額外工作時間為26.2 h，干預后總的浪費時間為45.6 h，額外工作時間為17.3 h(P<0.05)。數(shù)據(jù)顯示浪費時間的原因是：由于手術(shù)間不可用及手術(shù)工作人員不足占58.5%，患者未準備好占12.1%，麻醉恢復室飽和無法轉(zhuǎn)運占9.8%，等待手術(shù)間清潔占9.6%，外科醫(yī)生未到場占7.4%。

2手術(shù)室安全管理指標

Haynes等[11]從2007年到2008年，在8所不同國家的醫(yī)院，將年滿16周歲以上的非心臟手術(shù)患者納入研究范圍，收集大量數(shù)據(jù)來證明安全管理指標的重要性。安全管理指標包括手術(shù)前核對指標：患者身份識別，手術(shù)部位核對，手術(shù)名稱核對，手術(shù)患者的知情權(quán)、麻醉方式核對，患者的過敏史，≤60 min前切口預防性抗生素的使用，液體通路的建立，患者氣道風險評價，搶救設(shè)備的齊全，相關(guān)影像資料的齊全；手術(shù)中核對指標：重復核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉方式，估計失血量，預測手術(shù)時間；手術(shù)后核對指標：重復核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉方式，物品清點，標本核對率，儀器檢查。Haynes等將上述指標歸納成安全核查表，使用安全核查表后手術(shù)患者死亡率1.5%下降到0.8%(P=0.003)，手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率從11%下降到7%(P<0.001)[11]。美國手術(shù)室注冊護師協(xié)會(the association of peri operative registered nurses,AORN)建立的一系列標準[17]除了評估安全核查的內(nèi)容外還包括評估患者對手術(shù)的生理反應和心理反應的安全指標內(nèi)容，如身體質(zhì)量指數(shù)、備血情況、禁食狀況、重要臟器功能監(jiān)測、尿量監(jiān)測、意識評估、凝血功能監(jiān)測、水電解質(zhì)的監(jiān)測、血糖的監(jiān)測、體溫監(jiān)測、末梢循環(huán)監(jiān)測、感染風險的評估、疼痛評估、疼痛干預、患者的心理基礎(chǔ)、護患溝通情況、術(shù)前健康教育、患者文化基礎(chǔ)及與患者家屬溝通情況等。Tiusanen等[18]依據(jù)美國AORN的標準采用德爾菲法并最后以71%的可行性論證了上述手術(shù)室安全管理指標的臨床應用性。Lamberg等[19]在芬蘭根據(jù)當前AORN制定的手術(shù)室護理指標，在其國家數(shù)據(jù)庫收集了圍手術(shù)期護理數(shù)據(jù)集，用信效度研究來證明了先前的護理敏感指標可用，其信度為0.8，效度為0.88，并可依此來評判護理質(zhì)量。上述護理指標現(xiàn)已在芬蘭國內(nèi)推廣使用，并將進一步檢驗其實用性和可操作性。Birkmeyer等[20]證實，非計劃性重返手術(shù)室也是關(guān)鍵的護理質(zhì)量敏感性指標，研究表明重返手術(shù)室后有85%的創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生率。Erbe[21]實驗研究后補充說明手術(shù)室藥物管理指標應納為護理質(zhì)量管理指標，指出應用安全藥物管理指標后用藥正確率從原先的90%上升到100%。

3手術(shù)室危機護理指標

Ziewacz等[12]通過文獻綜述及德爾菲法多輪專家函詢，模擬研究出手術(shù)危機事件，這些危機事件包括空氣栓塞、速發(fā)型變態(tài)反應、不穩(wěn)定性心動過緩、無搏出的心搏驟停、室顫式心搏驟停、人工氣道失敗、火災、出血、低血壓、低氧合、惡性高熱、不穩(wěn)定性心動過速等12項，并認為危機事件為護理質(zhì)量敏感性指標。他們設(shè)計兩組團隊(每組11人)進行平行試驗，各組隨機抽取一半的危機場景，一組選用危機核查表，一組不選用危機核查表，結(jié)果顯示：在危機發(fā)生時，使用危機核查表的團隊處理失敗率為4%，另一組是24%。目前，Ziewacz等制定的以危機事件核查表形式的危機事件護理指標已在澳大利亞使用，并且已經(jīng)用于評價護理質(zhì)量。Arriaga等[22]進行一個由美國的外科手術(shù)安全管理委員會(CSPS)與哈佛大學公共衛(wèi)生學院Ariadne實驗室發(fā)起的研究項目，分17個手術(shù)小組模擬了106個外科手術(shù)危機場景并作相應的手術(shù)危機核檢表，研究數(shù)據(jù)表明，用了危機核查表處理危機有6%的失敗率，反之，有23%的失敗率[22]，Arriaga等認為圍手術(shù)期手術(shù)危機事件管理指標是護理敏感性指標，并且其對團隊處理危機事件時有指導意義。美國加利福尼亞兒童中心醫(yī)院基于Arriaga等的仿真外科手術(shù)危機清單選取了其中的22項手術(shù)危機護理指標及措施，其中12項與Ziewacz等[12]專家制定的危機指標相同，不同的還有設(shè)備火災、高血鉀、麻醉藥中毒、誘發(fā)電位異常、惡性高熱、心肌缺血低氧、大量失血后輸血、輸血反應、創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后心理異常、頭部創(chuàng)傷等護理敏感性指標，目前已經(jīng)用于臨床，其實用效果還有待考證。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局 (the agency for healthcare research and quality，AHRQ)從國家數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)分析指出，危機指標包括：麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)中體位壓瘡率，手術(shù)股骨頸脫位骨折率，手術(shù)出血血腫形成率，手術(shù)引起精神癥狀發(fā)生率，呼吸衰竭率，肺栓塞率及深靜脈血栓形成率，異物殘留率，胸腔積液積氣率，選擇性藥物感染率，敗血癥發(fā)生率，利器傷率，輸血反應率[23]，已經(jīng)作為美國護理質(zhì)量指標在臨床上應用，其偏重于將手術(shù)并發(fā)癥作為意外危機事件。

4結(jié)語

手術(shù)室護理質(zhì)量敏感性指標的內(nèi)容主要分3方面，即手術(shù)室效率指標、手術(shù)室安全指標、手術(shù)室危機事件管理指標，這3類指標對手術(shù)室護理工作有評價意義，其結(jié)果能直接影響護理實踐。建立科學、有效、客觀、可用性強的手術(shù)室護理敏感性指標及其測評工具是值得深入研究的課題。國內(nèi)必須通過一系列循證方法來設(shè)定一套適合我國國情的手術(shù)室護理敏感性指標。

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中圖分類號：R197.323.2

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)09-0831-03

通信作者：黃麗華，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-05-13

作者簡介：吳琦(1983-)，女，本科，碩士在讀，主管護師.