精神科減少約束干預(yù)的研究進(jìn)展

林金幼，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

澳大利亞循證護(hù)理中心JBI（The Joanna Briggs Institute）將身體約束定義為使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，限制患者的自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己的身體，患者不能輕易將其移除［1］。身體約束作為安全措施在臨床中被普遍用于防止患者干擾治療，預(yù)防跌倒，保持管道位置，癥狀控制如躁動(dòng)與譫妄，保護(hù)患者免于傷害自己或他人［2］。特別是精神疾病患者或癡呆患者由于疾病原因常出現(xiàn)暴力或攻擊等行為問題而使約束使用頻率增加［3－4］。約束率是精神科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，減少約束使用是精神科優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)之一。沒有證據(jù)支持使用身體約束可以預(yù)防受傷，相反，使用身體約束可能導(dǎo)致更多的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)許多身體上、精神上及生活上的負(fù)面影響［5－6］。在國(guó)外，對(duì)精神科減少身體約束使用的干預(yù)方法研究相對(duì)較多，但在國(guó)內(nèi)此類研究較少?，F(xiàn)就減少使用身體約束的干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期為精神科臨床實(shí)踐提供參考。

1 約束的危害

許多國(guó)家制定了約束使用的法律、法規(guī)來(lái)保障患者免于受到傷害，但與約束相關(guān)的不良事件仍有被報(bào)道。美國(guó)食品藥品管理局（FDA）的報(bào)告指出，由于不恰當(dāng)使用身體約束而致死亡的患者每年達(dá)100人，同時(shí)，還導(dǎo)致醫(yī)院高感染率與損傷的發(fā)生［7］。與約束相關(guān)的受傷、工作時(shí)間丟失、員工士氣低落等成本都很高，估計(jì)每年超過300萬(wàn)美元［8］。身體約束可能帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅生命，如手腕、手臂約束導(dǎo)致水腫、紫紺，壓瘡，導(dǎo)管脫落出血，關(guān)節(jié)攣縮，骨折，拒食，憤怒導(dǎo)致撞頭于床邊，跌倒致頭部皮膚需縫合，床單及胸部約束導(dǎo)致的呼吸困難甚至窒息死亡等。約束還可導(dǎo)致患者失禁、便秘、營(yíng)養(yǎng)不良、日?；顒?dòng)的依賴增加、肌力與平衡下降、心血管耐力下降、躁動(dòng)增加等［5］?；颊咭蛏眢w約束的使用而出現(xiàn)無(wú)助、抑郁、害怕、恐懼、焦慮等心理反應(yīng)［6］。

2 減少約束的方法

2.1 教育干預(yù)

2.1.1 護(hù)理專家主導(dǎo)的教育干預(yù) Pellfolk等［9］的教育干預(yù)，其主要內(nèi)容為使用身體約束的不良影響與替代，控制使用身體約束的法律，鼓勵(lì)員工將身體約束作為最后的手段使用。其研究表明，干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組（n＝281）基線使用約束的患者中31.3%在隨訪中不再使用約束，（OR＝0.21，95%CI＝0.08～0.57，P＝0.002），而對(duì)照組為23.4%，表明干預(yù)組約束使用減少顯著。Gulpers等［10］的教育項(xiàng)目?jī)?nèi)容是關(guān)于身體約束與跌倒的預(yù)防、使用身體約束的負(fù)面影響、員工對(duì)身體約束的態(tài)度、替代干預(yù)的決策以及以患者為中心的干預(yù)。教育過程中護(hù)理專家提供現(xiàn)場(chǎng)咨詢，護(hù)理專家與干預(yù)病房的護(hù)士一起分析具體案例并討論減少約束可能的方法，護(hù)理部主任為護(hù)士長(zhǎng)及員工提供必要的個(gè)體化咨詢。教育項(xiàng)目為期3周，每周3h課程，并將9h的教育計(jì)劃匯總成90min的教育課件提供給未能參加教育的員工。8 個(gè)月干預(yù)后，干預(yù)組約束帶的使用率為9%（基線為17%）下降了50%，而對(duì)照組19%（基線19%）無(wú)變化。廣義估計(jì)方程GEE 分析顯示兩組約束帶使用有差異OR＝0.48，95%CI＝0.28～0.81，P＝0.005；24個(gè)月隨訪結(jié)果為OR＝0.35，95%CI＝0.13～0.93，P＝0.004［11］。

2.1.2 基于循證的教育干預(yù) K?pke等［12］基于循征的減少身體約束的臨床研究，運(yùn)用計(jì)劃理論對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋背景資料如身體約束的定義及相關(guān)法律問題的描述。對(duì)關(guān)鍵護(hù)士進(jìn)行額外的培訓(xùn)，對(duì)護(hù)士、患者、患者家屬、法定監(jiān)護(hù)人提供培訓(xùn)資料，教育干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組的約束使用率22.6%（n＝423／1868）明顯低于對(duì)照組的29.1%（n＝525／1802）。

2.1.3 變革推動(dòng)者（change angent）主導(dǎo)的教育干預(yù) Koczy等［1］設(shè)置變革推動(dòng)者來(lái)推動(dòng)和實(shí)施教育項(xiàng)目，即研究團(tuán)隊(duì)（由護(hù)理科學(xué)家、律師、老年精神病專家、社工組成）培訓(xùn)變革推動(dòng)者（來(lái)自每個(gè)干預(yù)病房的1名成員），再由變革推動(dòng)者對(duì)所在病房的同事進(jìn)行培訓(xùn)，推動(dòng)教育項(xiàng)目的實(shí)施。培訓(xùn)內(nèi)容包括約束的副作用，相關(guān)法律方面的信息，護(hù)理專家與老年精神病專家對(duì)身體約束替代的看法，變革推動(dòng)者如何適應(yīng)或修正環(huán)境與組織因素來(lái)促進(jìn)癡呆患者的健康，如通過個(gè)案討論老年癡呆患者行為問題的管理。研究團(tuán)隊(duì)在研究期間提供電話咨詢并定期病房訪視，在干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組16.8%的患者不再使用約束，是對(duì)照組（8.8%）的2倍（OR＝2.16，95%CI＝1.05～4.46）。

2.1.4 以網(wǎng)絡(luò)為媒介的教育干預(yù) Kontio等［13］的研究是基于精神護(hù)士網(wǎng)站的發(fā)展，探討作為在職繼續(xù)教育的網(wǎng)絡(luò)教育的長(zhǎng)期效果。干預(yù)組（n＝108）的精神病院護(hù)士進(jìn)行為期3個(gè)月的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括6個(gè)模塊即法律與倫理問題、行為相關(guān)因素、治療關(guān)系、自信心、團(tuán)隊(duì)合作、約束與隔離的目標(biāo)；對(duì)照組（n＝87）接受常規(guī)的在職教育。6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示干預(yù)組護(hù)士有關(guān)約束的法律知識(shí)得到了提高（P＝0.003），兩組護(hù)士有關(guān)約束的知識(shí)也都得到了提高（P＝0.001），與傳統(tǒng)在職教育相比，網(wǎng)絡(luò)教育有學(xué)習(xí)時(shí)間、地點(diǎn)靈活，可以自由選擇課程以及自由掌握學(xué)習(xí)進(jìn)度等優(yōu)勢(shì)，更適合臨床護(hù)士。有研究顯示精神科護(hù)士約束相關(guān)知識(shí)的增加，有助于護(hù)士對(duì)約束使用的態(tài)度的轉(zhuǎn)變，改變使用策略，從而減少約束的使用，降低約束使用率［14］。

2.2 組織結(jié)構(gòu)政策的改變

2.2.1 基于JCAHO 2000 標(biāo)準(zhǔn)的組織政策干預(yù) 美國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用約束與隔離的風(fēng)險(xiǎn)，其工作焦點(diǎn)之一是對(duì)組織機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層承諾的無(wú)約束環(huán)境目標(biāo)進(jìn)行督查。機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的承諾反映了領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)創(chuàng)建無(wú)約束環(huán)境的重視，有利于機(jī)構(gòu)對(duì)無(wú)約束環(huán)境的評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)員工的教育與反饋，以達(dá)到無(wú)約束的目標(biāo)［15］。Pollard等［15］的研究是通過對(duì)組織機(jī)構(gòu)政策的改變以減少急診住院精神病患者的約束與隔離使用。內(nèi)容包括關(guān)于約束／隔離（R／S）替代的討論，領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)約束替代予以積極反饋并承諾無(wú)約束的環(huán)境，醫(yī)院更新有關(guān)約束與隔離的政策、流程，強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大領(lǐng)導(dǎo)層參與約束與隔離，護(hù)理部負(fù)責(zé)根據(jù)JCAHO 2000標(biāo)準(zhǔn)審查對(duì)患者的約束行為恰當(dāng)與否，識(shí)別改善患者安全的護(hù)理環(huán)境，每月醫(yī)院臨床執(zhí)行委員會(huì)進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總與趨勢(shì)分析。JCAHO 2000標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行18個(gè)月后結(jié)果顯示，干預(yù)前隔離／約束的時(shí)數(shù)為（182.48＋114.22）h，干預(yù)后為（55.64＋44.57）h，t＝4.59，P＜0.001。

2.2.2 緊急情況下使用約束的政策支持 Gerace等［16］研究報(bào)告了在對(duì)老年患者的健康服務(wù)過程中緊急使用約束的情況，規(guī)定在緊急情況下注冊(cè)護(hù)士或其他醫(yī)生可以施行約束作為風(fēng)險(xiǎn)行為管理技術(shù)，如果有必要高級(jí)注冊(cè)護(hù)士帶領(lǐng)員工與保安人員啟動(dòng)干預(yù)。對(duì)精神病患者采用約束時(shí)，護(hù)士至少15min需監(jiān)測(cè)1次；在約束啟動(dòng)后要求醫(yī)生每1h進(jìn)行檢查，如患者一直處于約束狀態(tài)，需每4h進(jìn)行約束風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估；12h患者仍處于約束的，由精神病專家檢查并視為“關(guān)鍵事件”，引起高度重視；約束是否解除由醫(yī)生與護(hù)士決定。研究結(jié)果顯示，對(duì)精神病患者的約束均能在評(píng)估后及時(shí)予以解除，約束時(shí)間均未超過12h。此項(xiàng)研究與美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）的新規(guī)則相吻合［17］。

2.3 替代的使用

2.3.1 替代工具的使用 Gulpers等［18］鼓勵(lì)護(hù)士為患者按需提供替代工具以減少約束的使用。替代工具包括髖關(guān)節(jié)保護(hù)器、紅外線報(bào)警系統(tǒng)、平衡訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉、特殊枕頭、可調(diào)節(jié)的高低床。護(hù)士與患者家屬協(xié)商使用替代干預(yù)，護(hù)理專家提供現(xiàn)場(chǎng)咨詢，促進(jìn)做出使用替代的決策并鼓勵(lì)使用替代干預(yù)。

2.3.2 對(duì)暴力行為的評(píng)估與替代干預(yù) Sullivan等［19］研究指出，首先是對(duì)患者進(jìn)行暴力評(píng)估識(shí)別，第二步幫助患者認(rèn)知行為問題。護(hù)士分析患者的具體情況，并提供替代的選項(xiàng)供患者選擇，身體方面的替代方法包括運(yùn)動(dòng)如散步、深呼吸、做瑜珈，認(rèn)知方面包括讀書、畫畫、看電視，社會(huì)方面包括與朋友或工作人員交談、獨(dú)處，環(huán)境方面包括減少刺激、聽音樂，精神方面如祈禱、冥想等。研究結(jié)果顯示替代方法最普遍使用的分別為：與員工交談（32%），要求與特殊人士打電話交流（20%），與員工散步（17%）等。

2.3.3 JCAHO 標(biāo)準(zhǔn)下的替代干預(yù) JCAHO 的約束與隔離標(biāo)準(zhǔn)是在處理緊急行為（患者情緒激動(dòng)、煩躁、躁動(dòng)、攻擊或侵襲他人等）時(shí)優(yōu)先使用替代，約束與隔離是作為最后手段使用，以避免患者自傷或他傷，以降低患者的安全風(fēng)險(xiǎn)，保證患者及他人的安全。具體方法包括一對(duì)一干預(yù)（One－to－one）、獨(dú)處（Time－outs）、體力活動(dòng)、藥物使用、教牧照護(hù)等。Downey等［20］以JCAHO 的約束與隔離使用標(biāo)準(zhǔn)作為參考依據(jù)形成調(diào)查問卷，采用郵寄問卷的方式，對(duì)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診科、精神病院急診部進(jìn)行約束替代使用的調(diào)查，詢問有關(guān)員工控制躁動(dòng)患者行為時(shí)所使用的替代方法、對(duì)急診患者最有效的替代方法有哪些、員工是否得到關(guān)于約束替代使用的培訓(xùn)、何時(shí)使用減少躁動(dòng)的替代方法、怎么使用這些方法、對(duì)急診患者使用或不使用這些方法的原因等。結(jié)果顯示90%綜合醫(yī)院急診科使用替代干預(yù)優(yōu)先于使用約束措施，98%精神病院急診部首先使用替代約束，最受歡迎的約束替代干預(yù)為口頭語(yǔ)言干預(yù)（84%），其次為一對(duì)一的干預(yù)（79%），其他如減少刺激、給予食物或飲料等；研究結(jié)果也顯示這些方法的有效率并不高，一對(duì)一干預(yù)＜48%，口頭語(yǔ)言干預(yù)為36%，減少刺激為15%，食物或飲料為18%，但卻有61%認(rèn)為藥物干預(yù)是有效的。這項(xiàng)研究還顯示JACHO 關(guān)于約束與隔離的指導(dǎo)已被廣泛接受，即首先使用約束與隔離的替代優(yōu)先于約束的使用。但因其研究問卷的低反饋率（40%）不足以代表目前約束替代的總體情況，對(duì)這些替代在日常工作中的應(yīng)用效果有必要作進(jìn)一步的研究。另外，藥物干預(yù)的有效性是值得商榷的，2005年the National Institute of Clinical Excellence（NICE）指出快速鎮(zhèn)靜藥物的影響比身體約束的使用更危及生命，并警告關(guān)于死亡風(fēng)險(xiǎn)在藥物與身體約束中共生［21］。

2.3.4 “以患者為中心”的人性化護(hù)理的實(shí)踐 Kontio等［22］就病房發(fā)生攻擊行為時(shí)可以使用的有效方法來(lái)替代約束與隔離進(jìn)行質(zhì)性研究，對(duì)22名護(hù)士及5名醫(yī)生進(jìn)行訪談。結(jié)果顯示替代干預(yù)包括保證患者在護(hù)士的視線內(nèi)，與患者積極溝通，對(duì)患者負(fù)責(zé)，提供各類患者的活動(dòng)，改變環(huán)境，涉及患者的多專業(yè)的協(xié)商，給藥，允許患者在自己房間內(nèi)獨(dú)處，安置患者在隔離間內(nèi)且不關(guān)門，不間斷的巡視，患者攻擊或紊亂時(shí)予身體保護(hù)，利用醫(yī)生的權(quán)威，更多的男護(hù)士，處于危險(xiǎn)時(shí)報(bào)警有利于情況更和平安寧。Kontio［23］等對(duì)有過約束與隔離經(jīng)歷的精神疾病患者進(jìn)行訪談時(shí)，患者亦提及相似的訴求。提示在約束與隔離使用及使用替代上醫(yī)生、護(hù)士與患者之間更需要互動(dòng)與合作，以減少約束與隔離的使用率。

3 結(jié) 語(yǔ)

在精神科，身體約束作為安全措施是為了保護(hù)患者免于傷害自己或他人，而使用身體約束可能導(dǎo)致更多的風(fēng)險(xiǎn)，已引起業(yè)界的高度關(guān)注，也已有較多關(guān)于減少約束使用的研究。由于約束的概念的不同，其評(píng)價(jià)指標(biāo)及結(jié)果也不盡相同。因此，有必要從循證的角度對(duì)現(xiàn)有的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期找到適合我國(guó)精神科患者的干預(yù)方法，達(dá)到減少約束使用或最小化的約束使用的護(hù)理目標(biāo)，提高護(hù)理質(zhì)量。

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