脾臟保留在姑息性全胃切除手術(shù)患者中的應(yīng)用研究

周啟旭

（江西省南昌市第一醫(yī)院普外三科 330008）

近年來，臨床上關(guān)于食管胃結(jié)合部癌的報道頻頻發(fā)生，尤其是晚期患者，存在較高的發(fā)病率與病死率［1］，患者在臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、進(jìn)食哽噎等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量與生命安全。對于晚期腫瘤患者，脾臟主要承當(dāng)負(fù)性免疫的作用［2］，但在姑息性全胃切除手術(shù)中是否要保留患者的脾臟，目前尚無統(tǒng)一的定論。本研究通過對本院近年來收治的80例晚期食管胃結(jié)合部癌患者進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步探究脾臟保留在姑息性全胃切除手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為臨床手術(shù)操作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2010年1月至2013年1月收治的80例晚期食管胃結(jié)合部癌患者，根據(jù)2010年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胃癌指南的分期標(biāo)準(zhǔn)［3］，80例患者均為Ⅳ期腫瘤。經(jīng)術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，印戒細(xì)胞癌30例，賁門腺癌50例。根據(jù)手術(shù)方式，分為脾臟切除組30例與脾臟保留組50例。其中，脾臟切除組男21例，女9例，年齡32～75歲，平均（56.35±10.32）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.25±1.23）kg/m2，血清清蛋白（35.82±3.22）g/L；脾臟保留組男35例，女15例，年齡30～74歲，平均（57.09±10.22）歲，BMI（24.05±1.15）kg/m2，血清清蛋白（35.25±2.56）g/L。兩組患者體質(zhì)量、年齡、性別、血清清蛋白等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前6個月未使用免疫抑制劑、增強劑；（2）術(shù)前肝腎功能正常；（3）未接受放化療及生物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有脾臟功能亢進(jìn)、肝硬化、門靜脈高壓癥狀患者；（2）患有心功能不全、三級高血壓疾病等嚴(yán)重的心血管疾病患者；（3）患有嚴(yán)重的糖尿病、血糖水平控制不良患者；（4）患有中、重度貧血及淋巴腫瘤、HIV感染等造血系統(tǒng)慢性疾病患者。

1.2 方法 在患者手術(shù)前、手術(shù)后10d、手術(shù)后半年對免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 G（IgG）、免疫球蛋白 M（IgM）、T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8等指標(biāo)進(jìn)行檢測。采用Beckman－Coulter Epics XL流式細(xì)胞儀（美國庫爾特公司）與Array 360測定儀（美國貝克曼儀器公司）分別對T淋巴細(xì)胞亞群與免疫球蛋白等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測。所有生化指標(biāo)的檢測均由同一檢測專家，使用同一儀器與同一方法完成。此外，記錄患者手術(shù)時間、術(shù)后出血量、平均生存時間與感染并發(fā)癥（肺部、腹腔及切口感染）發(fā)生率、1年生存率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后體液免疫功能比較 兩組術(shù)后10d的IgA、IgG、IgM等體液免疫功能指標(biāo)水平，均顯著高于術(shù)前，與術(shù)后10d相比，脾臟切除組術(shù)后6個月的IgA、IgG、IgM顯著降低，脾臟保留組術(shù)后6個月的IgA、IgG、IgM顯著高于脾臟切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能比較 兩組術(shù)后10d的CD3、CD4、CD4/CD8等，均顯著高于術(shù)前，與術(shù)后10d相比，脾臟切除組術(shù)后6個月的CD3、CD4、CD4/CD8顯著降低，脾臟保留組術(shù)后6個月的CD4、CD8、CD4/CD8顯著高于脾臟切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后出血量、術(shù)后感染并發(fā)癥、生存時間及1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而脾臟切除組患者的手術(shù)時間顯著高于脾臟保留組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后體液免疫功能比較（±s，g/L）

表1 兩組患者手術(shù)前后體液免疫功能比較（±s，g/L）

a：P＜0.05，與組內(nèi)術(shù)前比較；b：P＜0.05，與組內(nèi)術(shù)后10d比較；c P＜0.05，與脾臟切除組術(shù)后6個月比較。

組別 n IgA IgG IgM脾臟切除組術(shù)前 30 1.31±0.59 8.19±2.09 0.89±0.38術(shù)后10d 30 1.81±0.69a10.21±1.82a1.31±0.44a術(shù)后6個月 30 1.28±0.62b 7.38±2.37b 0.85±0.37b脾臟保留組術(shù)前 50 1.31±0.59 7.62±2.21 0.82±0.45術(shù)后10d 50 1.72±0.62a10.01±1.79a1.20±0.60a術(shù)后6個月 50 1.71±0.71c 9.85±2.20c 1.20±0.60c

表2 兩組患者術(shù)前后細(xì)胞免疫功能比較（±s，%）

表2 兩組患者術(shù)前后細(xì)胞免疫功能比較（±s，%）

a：P＜0.05，與組內(nèi)術(shù)前比較；b：P＜0.05，與組內(nèi)術(shù)后10d比較；c：P＜0.05，與脾臟切除組術(shù)后6個月比較。

組別 n CD3 CD4 CD8 CD4/CD8脾臟切除組術(shù)前 30 54.12±11.01 34.02±8.97 21.01±8.12 1.51±0.59術(shù)后10d 30 63.02±10.11a 39.02±9.03a 20.12±9.25 1.82±0.95a術(shù)后6個月 30 54.02±13.02b 34.02±7.10b 23.02±8.12 1.32±0.30b脾臟保留組術(shù)前 50 53.01±11.01 32.02±8.01 21.00±10.00 1.30±0.80術(shù)后10d 50 60.02±11.00a 40.01±7.99a 19.01±9.02 1.92±0.91a術(shù)后6個月 50 59.02±10.68 39.86±8.02c 21.00±7.02c 1.92±1.00c

表3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討 論

脾臟中富含大量的巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞，并可以合成多種類型的免疫活性物質(zhì)，這些物質(zhì)能夠參與免疫反應(yīng)過程，在抗腫瘤免疫過程中起到積極的作用［4］，但這種抗腫瘤免疫作用存在時相性和雙相性［5］。對于早期腫瘤患者，脾臟產(chǎn)生的抗腫瘤免疫作用具有積極的意義，而隨著病情的不斷發(fā)展，脾臟的抗腫瘤免疫效果呈現(xiàn)下降趨勢，最終呈現(xiàn)負(fù)性免疫效果，在一定程度上抑制了抗腫瘤免疫作用［6］。目前臨床上脾臟產(chǎn)生的負(fù)性免疫作用可能與促吞噬素作用減弱、腫瘤壞死因子（TNF）－α水平上升、晚期腫瘤的免疫抑制因子變多等因素［7－8］有關(guān)。有研究［9］對肝癌肺轉(zhuǎn)移模型進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，脾臟巨噬細(xì)胞的代謝、抗原、分泌及吞噬等功能在肝癌晚期明顯減弱。因此，對于晚期食管胃結(jié)合部癌患者，在無法徹底根治腫瘤的前提下，探究保留脾臟的效果，對評估手術(shù)質(zhì)量及患者預(yù)后等具有積極的臨床意義。

在抗腫瘤免疫指標(biāo)中，CD3作為T細(xì)胞的表明標(biāo)記物，在發(fā)生免疫功能障礙的情況下，呈逐漸下降的趨勢［10］。此外，T淋巴細(xì)胞亞群還包括CD4、CD8，分別為T輔助細(xì)胞與T抑制細(xì)胞，但腫瘤患者的免疫功能被抑制時，CD4細(xì)胞亞群的量下降，而CD8細(xì)胞亞群的量則相對增多，進(jìn)而導(dǎo)致CD4/CD8呈現(xiàn)降低趨勢，故可通過對CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的檢測，反映人體細(xì)胞免疫狀況。從體液免疫功能方面分析，IgA、IgG、IgM作為人體主要IgA、IgG、IgM免疫球蛋白物質(zhì)，對機(jī)體的體液免疫功能存在顯著的反映作用，且3種物質(zhì)的免疫作用機(jī)制存在差異性：IgA起到的主要作用是對機(jī)體黏膜組織進(jìn)行保護(hù)，IgG是加強補體固定、促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬與其他細(xì)胞對靶細(xì)胞殺傷等［11］，而IgM則產(chǎn)生激活補體、促進(jìn)吞噬作用等效果。因此，對IgA、IgG、IgM等指標(biāo)水平的檢測，能夠較好地反映機(jī)體體液免疫狀況。

本研究發(fā)現(xiàn)，晚期食管胃結(jié)合部癌患者行姑息性全胃切除術(shù)時，無論有無保留脾臟，在手術(shù)后10d的體液免疫功能與細(xì)胞免疫功能均得到好轉(zhuǎn)，這可能是由于腫瘤被大部分切除后，降低了脾臟抗腫瘤的負(fù)荷，負(fù)性免疫因素較多地被消除，進(jìn)而免疫功能得到改善。但在術(shù)后6個月，脾臟切除組的IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD4/CD8等均顯著降低，這說明該組患者術(shù)后6個月的體液免疫功能與細(xì)胞免疫功能等發(fā)生降低，而脾臟保留組術(shù)后6個月的IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD4/CD8，分別于術(shù)后10d相比，未發(fā)生顯著的變化，這說明患者的免疫功能并未受到較大的影響，潘敦等［12］的研究結(jié)果亦證實了以上結(jié)果。兩組患者術(shù)后免疫功能的差異可能是與患者脾臟抗腫瘤免疫作用有關(guān)，即術(shù)后10d腫瘤負(fù)荷明顯降低后，脾臟的負(fù)性免疫功能可轉(zhuǎn)變?yōu)檎悦庖?，因此，筆者推測脾臟抗腫瘤免疫作用的改變可能與腫瘤負(fù)荷功能性改變有關(guān)。此外，本研究中兩組患者除了手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）外，術(shù)后出血量、術(shù)后感染并發(fā)癥、生存時間及1年生存率等的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮與脾臟切除組的例數(shù)不足及殘留病灶繼續(xù)發(fā)展引起脾臟抗腫瘤免疫功能隨之改變等有關(guān)。

綜上所述，對于晚期食管胃結(jié)合部癌患者行姑息性全胃切除術(shù)時，盡量保留患者的脾臟，可能有利于免疫功能及預(yù)后狀況的改善，但由于在不同臨床分期的各類腫瘤患者，尚沒有在腫瘤手術(shù)中是否保留脾臟的準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)［13－14］，脾臟抗腫瘤免疫的功能性變化機(jī)制仍未明確［15］，脾臟抗腫瘤免疫作用的時相性和雙相性等特征仍需進(jìn)一步探究。

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