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    雙重性心動(dòng)過(guò)速致心動(dòng)過(guò)速心肌病1例

    2015-03-18 06:19:22吳建華王永權(quán)
    心電圖雜志(電子版) 2015年2期
    關(guān)鍵詞:雙重性房性節(jié)律

    吳建華 王永權(quán)

    雙重性心動(dòng)過(guò)速致心動(dòng)過(guò)速心肌病1例

    吳建華 王永權(quán)

    1 病歷資料

    患者女,20歲。以“陣發(fā)心悸病史10余年,加重2 h”入院?;颊?0年前無(wú)誘因出現(xiàn)心悸癥狀,活動(dòng)后明顯,漸不能進(jìn)行中等以上體力活動(dòng)。癥狀漸重,曾測(cè)量靜息心率可達(dá)150 次/min,未診治。2 h前因飲啤酒500 ml并情緒激動(dòng)后癥狀加重伴呼吸困難、胸悶。無(wú)胸痛、暈厥及抽搐。惡心、嘔吐非咖啡樣胃內(nèi)容物1次,無(wú)頭痛及意識(shí)障礙。既往健康。查體:BP 106/79 mmHg,P 159 次/min,R 23 次/min,T 36.9℃,神清,醉酒貌,雙肺無(wú)啰音,心音純,律齊。心率159 次/ min。肝脾未觸及,雙下肢不腫。輔助檢查:血常規(guī)、肝功、腎功、心肌酶譜、離子均正常。心鈉素(NT-proBNP)482.52 pg/ml;入院心電圖顯示為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,心電圖示:電軸左偏,QRSⅡ、Ⅲ、aVF負(fù)相,QRSV1直立,提示為起源于右室心尖部室速(圖1)。給予艾司洛爾靜點(diǎn)后轉(zhuǎn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速(圖2),心電圖可見(jiàn):P'Ⅱ、Ⅲ、aVF負(fù)正雙相,PV1直立,提示為起源于心房間隔下部的房性心動(dòng)過(guò)速。

    心臟超聲示:左房34 mm,左室61 mm,EF 46%。臨床診斷:心臟病性質(zhì)待定:心動(dòng)過(guò)速性心肌病?擴(kuò)張型心肌病?心律失常:陣發(fā)性室速,陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò),心功能不全。

    給予口服抗心律失常治療(比索洛爾2.5 mg~7.5 mg,qd;胺碘酮0.2,tid);2周后查動(dòng)態(tài)心電圖示:寬、窄QRS心動(dòng)過(guò)速(圖3、圖4)。圖3顯示:寬QRS波圖形,心室率與心房率基本相等(110 次/min),P'Ⅱ、Ⅲ、aVF呈負(fù)正雙相,P'aVR呈正負(fù)雙相,與初診時(shí)心房激動(dòng)起源于一致。QRS波群時(shí)限0.12 s,QRSⅡ、Ⅲ、aVF直立,同時(shí)記錄的V1導(dǎo)聯(lián)呈類左束支阻滯圖形,其與初診時(shí)QRS起源部位不同,提示心室激動(dòng)起源于右室流出道。RP’間期無(wú)規(guī)律,呈房室分離。圖4顯示:心房起源部位與圖3一致,而心室的寬QRS波圖形消失,取而代之的是窄QRS波,且P’R間期基本一致,說(shuō)明窄QRS波是心房沖動(dòng)經(jīng)房室結(jié)呈2:1、3:2下傳。圖4再次證實(shí),本例患者應(yīng)用抗心律失常藥物后存在房室阻滯,圖3出現(xiàn)的與心房頻率一致的寬QRS波不是經(jīng)房室結(jié)1:1傳導(dǎo)。動(dòng)態(tài)心電圖診斷:雙重性心動(dòng)過(guò)速(房速、室速)。因動(dòng)態(tài)心電圖QRS波群形態(tài)不同,高度懷疑本例患者右室存在多個(gè)異位節(jié)律點(diǎn)。

    圖1 入院時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

    圖2 用藥后心電圖

    給予抗心律失常治療1個(gè)月后,心電圖顯示:房性心律,室性期前收縮,室率100 次/min。3個(gè)月后擇期行電生理檢查,術(shù)中見(jiàn)右后間隔房性心動(dòng)過(guò)速(冠狀竇口頂部)、多源室性心動(dòng)過(guò)速、右室室性心動(dòng)過(guò)速和多種室性期前收縮,但較少且發(fā)作時(shí)間短,無(wú)法標(biāo)測(cè),行房速的射頻消融術(shù)治療。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用藥物抗室性心律失常。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,患者偶有心悸,余無(wú)不適。心電圖顯示:PⅡ、Ⅲ、aVF直立,PaVR倒置,為正常竇性心律心電圖(圖5)。心臟超聲示:左室從治療前的61 mm明顯回縮到52 mm,EF值也從治療前的46%提高到57%。最后診斷:雙重性心動(dòng)過(guò)速致心律失常性心肌病。

    圖3 2周后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示寬QRS心動(dòng)過(guò)速

    圖4 2周后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示窄QRS心動(dòng)過(guò)速

    2 討論

    兩種心動(dòng)過(guò)并存時(shí)稱為雙重性心動(dòng)過(guò)速。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中雙重性心動(dòng)過(guò)速常為室速與房性心律失常并存。室性心動(dòng)過(guò)速時(shí),寬QRS波代表心室的節(jié)律,P波僅代表心房的節(jié)律,如果心房被竇性節(jié)律所控制表現(xiàn)為房室分離(室速+竇性P波),如果心房被異位節(jié)律點(diǎn)所控制,則表現(xiàn)為房撲、房顫等房性心律失常與室速共存。本例患者初診治療前可見(jiàn)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,因心室率達(dá)150 次/min,心房節(jié)律無(wú)法辨認(rèn),經(jīng)抗心律失常藥物治療后寬QRS波心動(dòng)過(guò)速終止,出現(xiàn)頻率近似的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速。特別是抗心律失常藥物治療2周后記錄的動(dòng)態(tài)心電圖,心室率只有110 次/min,因此可明確辨認(rèn)心房節(jié)律,心電圖顯示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速與初診時(shí)異位房性心律失常并存,且二者沒(méi)有傳導(dǎo)與被傳導(dǎo)的關(guān)系,充分提示為雙重性心動(dòng)過(guò)速。此外,動(dòng)態(tài)心電圖寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí),QRS波群肢體導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)與初診時(shí)不同,因高度懷疑本例患者右室存在多個(gè)異位節(jié)律點(diǎn),后經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)患者的確存在多源室性心動(dòng)過(guò)速、右室室性心動(dòng)過(guò)速。

    回顧患者病史不難發(fā)現(xiàn),其陣發(fā)心悸病史已有10余年,靜息心率可達(dá)150 次/min,且10年間癥狀漸重,逐漸不能進(jìn)行中等以上體力活動(dòng)。說(shuō)明該患者心臟擴(kuò)大、心功能不全的直接原因是心動(dòng)過(guò)速,高度提示心動(dòng)過(guò)速性心肌病。心動(dòng)過(guò)速心肌病是1985年Gallagher首次提出,其是由于長(zhǎng)期存在的心動(dòng)過(guò)速引起左室功能受損,而經(jīng)心室率控制或節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)后(最快數(shù)天、大多數(shù)4周~3月,最長(zhǎng)≤6月),受損的心功能可全部或部分逆轉(zhuǎn)時(shí),稱為心動(dòng)過(guò)速性心肌病。所以心動(dòng)過(guò)速心肌病是一種回顧性診斷。本例患者經(jīng)射頻消融術(shù)治療3個(gè)月后,左室及心功能逆轉(zhuǎn),可以肯定治療前的心臟擴(kuò)大和心功能下降是心動(dòng)過(guò)速性心肌病所致。

    近年來(lái)隨著心電生理研究的進(jìn)一步深入,發(fā)現(xiàn)心室收縮不同步、心律不規(guī)整、緩慢性心律失常等均可導(dǎo)致心臟出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病樣表現(xiàn),因此建議將心動(dòng)過(guò)速性心肌病的定義擴(kuò)展為心律失常性心肌病。心律失常性心肌病的發(fā)生機(jī)制包括:①能量耗竭,心肌缺血,氧化應(yīng)激。多項(xiàng)研究顯示,持續(xù)的心動(dòng)過(guò)速可使心肌能量?jī)?chǔ)備耗竭;此外,心動(dòng)過(guò)速所致心肌毛細(xì)血管床結(jié)構(gòu)與功能改變,將導(dǎo)致心肌血流儲(chǔ)備降低誘發(fā)心肌缺血;②神經(jīng)體液激活,受體下調(diào):心律失常性心肌病時(shí),心肌舒縮功能受損并引起心輸出量降低,進(jìn)而RAAS系統(tǒng)激活,引起心肌結(jié)構(gòu) 功能的不良重構(gòu);③機(jī)械不同步:室速引起室內(nèi)收縮功能的不同步,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常,是引起心功能下降原因之一。本例患者即有房性心律失常又有室性心律失常,比單純一種心律失常更為嚴(yán)重,也更易引發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病。

    心律失常性心肌病的治療主要為抗心律失常藥物及射頻消融治療。本例患者經(jīng)抗心律失常藥物與糾正心衰治療后,擇期行射頻消融術(shù)根治了房性心動(dòng)過(guò)速,因室性心律失常起源部位多不宜進(jìn)行射頻消融術(shù)治療而選擇藥物治療,并收到很好的效果。本病例提示:基層醫(yī)生對(duì)于有心臟擴(kuò)大、心衰的患者,如長(zhǎng)期性存在頻繁發(fā)作的(10%~15%/d)無(wú)休止性室上速、房撲、房顫、無(wú)休止性室速等,應(yīng)考慮其存在心律失常性心肌病的可能,在藥物治療的基礎(chǔ)上,如符合射頻消融術(shù)指征,可進(jìn)行心律失常的根治,阻斷心肌病的進(jìn)一步發(fā)展。

    圖5 射頻消融術(shù)后心電圖

    [1]趙志宏,張振鵬,李學(xué)斌,等. 心動(dòng)過(guò)速性心肌病[J]. 臨床心血管病雜志,2009,25(1):20-21.

    [2]段江波. 心律失常性心肌病[J]. 臨床心電圖雜志, 2014,23(3):236.

    [3]楊新春. 心動(dòng)過(guò)速性心肌病的診斷[J]. 臨床心電圖雜志, 2011,20(1):3-4.

    [4]王春玲,徐留建,顧玥.心動(dòng)過(guò)速性心肌病的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)心血管病研究,2009,7(6): 472-474.

    (本文編輯:李俊峽)

    R542.1

    A

    2095-4220(2015)02-0115-03

    2015-01-20)

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