涉及傷病的死因分析案例回顧性研究

.晉江市公安局刑事科學(xué)技術(shù)室 .廣東醫(yī)學(xué)院 陳佳林 王 芳 蘇曉堃 賴小平

死因分析是法醫(yī)病理學(xué)的核心部分，通過死因分析可判明死亡原因及案件性質(zhì)，分析各方法律責(zé)任，分析各原因主次和因果關(guān)系，為法律實(shí)施提供科學(xué)證據(jù)[1]。在實(shí)踐中，時常遇到非致命傷合并有基礎(chǔ)性疾病死亡的案件，由此常引起當(dāng)事各方很大爭議，需通過系統(tǒng)尸體解剖和全面的死因分析。本研究將對檢案中遇到的5例輕微頭面部損傷死亡案件資料進(jìn)行分析，討論傷病關(guān)系及其在死亡中的作用，并總結(jié)死因分析的方法，為此類案件的司法鑒定積累經(jīng)驗(yàn)。

1 案例資料

1.1 案例1

張某，女，37歲，2010年某日晚因家庭瑣事與丈夫爭吵，被其丈夫用手掌及拳頭毆打致倒地，第二天11時許被發(fā)現(xiàn)死亡。尸檢所見：左上眼瞼、左顴部分別見 3.0cm×2.1cm、5.0cm×3.2cm挫傷，右背部0.8cm×0.2cm擦傷，心肺表面見有點(diǎn)狀出血，枕項部18.0cm×12.0cm范圍內(nèi)肌肉組織出血，打開脊柱第二頸椎水平硬脊膜2.2cm×1.2cm出血，左、右肩胛區(qū)肌肉組織出血，分別為9.0cm×7.0cm、5.0cm×3.0cm。病理檢驗(yàn)：①左額頂部、頂枕部、右顳葉前外部散在斑片狀蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干、頸髓挫裂傷、蛛網(wǎng)膜出血；②慢性支氣管炎、肺炎。

1.2 案例2

后某，男，28歲，2011年某日因糾紛被他人毆打倒地昏迷，送醫(yī)院救治，于6天后救治無效死亡。尸驗(yàn)所見：左顳部、左額部分別見4.0cm×4.0cm、2.5cm×2.0cm頭皮出血，左眼部4.5cm×2.0cm挫傷，頸部右側(cè)2.5cm×0.5cm擦傷，左前臂掌側(cè) 3.0cm×0.1cm 劃傷痕，右前臂背側(cè)、右踝部分別見4.0cm×0.2cm、3.0cm×0.3cm擦傷痕。病理檢驗(yàn)：①腦室脈絡(luò)叢血管聚集性增生畸形，腦室出血，繼發(fā)性彌漫性蛛網(wǎng)膜出血，小腦扁桃體疝。②咽喉炎，化膿性肺炎；③腦、心、肺、肝、腎等內(nèi)臟淤血水腫；④全身炎癥反應(yīng)綜合征，多器官衰竭。

1.3 案例3

吳某，女，25歲，2011年某日22時許，因瑣事與男友產(chǎn)生口角，被男友用拳頭毆打頭部及背部，第二天凌晨00:20送醫(yī)搶救無效死亡。尸檢所見：鼻腔白色泡沫液外溢，口唇紫紺，齒齦淤血，左顴部、左耳廓、左耳下及左耳后見大片挫傷瘀斑，右胸部見 5.0cm×2.5cm、2cm×1.5cm挫傷，左肩背部見3.0cm×1.5cm、2cm×1cm挫傷，左上臂上段背側(cè)、左前臂上段背側(cè)4.5cm×1.0cm、0.5cm×0.5cm挫傷。病理檢驗(yàn)：①小腦-延髓池區(qū)蛛網(wǎng)膜高度纖維化增厚粘連、血管聚集性增生畸形，破裂出血，彌漫性蛛網(wǎng)膜出血，以腦底、腦干和小腦區(qū)為重，腦室積血，前髓帆區(qū)、第四腦室旁小挫裂傷出血灶，腦干軸索損傷；②左室壁散在出血灶，右室壁、心尖區(qū)和室中隔肌層脂肪浸潤。

1.4 案例4

施某，男，49歲，2012年某日晚上21時許，因瑣事被他人毆打致倒地，送醫(yī)院救治無效于22時許死亡。尸檢所見：體表未見明顯外傷，左肺葉間5.0cm×2.0cm瘀斑出血，心臟膈面見少許點(diǎn)狀出血。氣管黏膜內(nèi)可見 1.5cm× 1.0cm、0.5cm×0.2cm 瘀斑出血。病理檢驗(yàn)：①散在腦組織圍血管性挫傷出血、軸索損傷，腦組織退行性變；②多發(fā)性冠脈粥樣硬化3-4級狹窄，陳舊性心肌梗死，冠心病，左心向心性肥大；③腦心肺腎脾等全身組織細(xì)小動脈纖維性硬化；④輕度肺纖維化，慢性間質(zhì)性肝炎、早期肝纖維化。

1.5 案例5

雷某，男，58歲，2014年某日19時許，因瑣事與他人發(fā)生爭執(zhí)過程中右臉被他人打了一巴掌，約十分鐘后死亡。尸檢所見：右肩背部見3.0cm×2.0cm的肌肉出血，右膝部及右小腿散在擦傷，肢體末端紫紺明顯；左肺嚴(yán)重粘連，心臟前壁少許點(diǎn)片狀出血。大網(wǎng)膜及腸系膜脂肪堆積，脾臟增大，雙腎脂肪囊厚。病理檢驗(yàn)：①多發(fā)聚集性腦挫傷；② 冠狀動脈粥樣硬化III-IV狹窄，冠心病，陳舊性心梗，心尖區(qū)早期心肌缺血變；③急性腦、肺、肝、腎等淤血水腫；④中度脂肪肝；⑤高血壓性腦、心、腎改變。

以上5例案件常規(guī)毒化檢驗(yàn)未見異常。

2 結(jié)果與討論

本文中5個案例的特點(diǎn)歸納總結(jié)如下：①明確的輕微頭面部外傷史。均有當(dāng)事人或目擊證人的頭或面部遭受暴力的證據(jù)。其暴力是掌、拳擊頭面部，或者是斗毆時倒地頭部著地[8]；②頭面部遭受暴力后立即昏迷（除例 5被打后約十分鐘死亡），無中間清醒期。死亡發(fā)生于24小時內(nèi)（除例2，昏迷后送醫(yī)院救治，于六天后救治無效死亡）；③經(jīng)系統(tǒng)尸檢、病理組織學(xué)檢查及毒化分析排除了中毒、機(jī)械性窒息及嚴(yán)重外傷致死的可能性；④經(jīng)系統(tǒng)尸檢、病理組織學(xué)檢查明確了5個案例中均存在不同類型不同程度的疾??；⑤損傷與疾病均作用于死亡的過程。

2.1 各案例的傷病關(guān)系及其在死亡中的作用

2.1.1 疾病為根本死因，外傷為誘因

例2中，后某符合在腦室脈絡(luò)叢血管聚集性增生畸形基礎(chǔ)上，頭面部受鈍性暴力作用誘發(fā)增生畸形的脈絡(luò)叢血管破裂，引起腦室出血、彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦疝形成，后期并發(fā)肺部化膿性感染及全身炎癥反應(yīng)，最終因多器官功能衰竭死亡；其中腦室脈絡(luò)叢血管聚集性增生畸形是根本死因，外傷為死亡誘因[2]，多器官功能衰竭為直接死因。

例3中，吳某符合在小腦－延髓池蛛網(wǎng)膜血管聚集性增生畸形的基礎(chǔ)上，頭面部受鈍性外力作用后引發(fā)蛛網(wǎng)膜血管破裂出血，腦室積血，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭死亡；其中的腦血管畸形是根本死因，外傷為死亡誘因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭為直接死因[2]。

例4中，施某符合在冠心病和高血壓病基礎(chǔ)上，輕微外傷誘發(fā)急性心功能衰竭死亡；其中死者原有的冠心病和高血壓病是根本死因，外傷為死亡誘因[5]，急性心功能衰竭為直接死因。

例5中，雷某符合在冠心病和高血壓病基礎(chǔ)上，輕微外傷誘發(fā)死者冠心病急性發(fā)作致急性心功能衰竭死亡；其中冠心病及高血壓病是根本死因，輕微外傷是死亡誘因[5]，急性心功能衰竭是直接死因，其急性腦、肺、肝、腎等淤血水腫符合急性循環(huán)呼吸衰竭的繼發(fā)改變。

2.1.2 外傷為根本死因，疾病為輔助死因

例1中，張某符合受多次鈍性暴力致頭面頸頂部擦挫傷、震蕩性腦頸髓傷，中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死；其中遭受的外力作用是根本死因，中樞性呼吸循環(huán)衰竭為直接死因。

2.2 涉及傷病的死因分析方法

對涉及損傷與疾病的死亡案例，必須明確死亡的主要原因是損傷還是疾病，因此要掌握完整的案情，做好全面系統(tǒng)的尸檢和病理組織學(xué)檢驗(yàn)，科學(xué)分析，實(shí)事求是地作出死因診斷[3]。對死因競爭[2]的案例，有時較嚴(yán)重疾病和較嚴(yán)重地?fù)p傷同時存在，都能造成嚴(yán)重后果，很難分清主次，必須根據(jù)損傷程度、疾病的類型、出現(xiàn)的時間先后、死亡機(jī)理等進(jìn)行具體分析。在死因分析中，判斷外傷是否構(gòu)成根本死因、輔助死因、死亡誘因、聯(lián)合死因等，需首先明確其損傷的嚴(yán)重程度。一般而言，根據(jù)案件實(shí)際情況，輕微傷的可為死亡誘因，輕傷的可歸為輔助死因，重傷的考慮為根本死因[4]。“循證”法、排除法和逆向推理法等方法在傷病關(guān)系分析中交叉使用、相互推理印證[6-7]。

3 結(jié)論

死因分析必須在掌握大量資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面的系統(tǒng)的尸體解剖及病理學(xué)檢驗(yàn)等檢查后作出客觀科學(xué)的分析，主要應(yīng)從外傷與疾病發(fā)生的時間先后、損傷嚴(yán)重程度、根據(jù)一般醫(yī)學(xué)知識理論對外傷與疾病的關(guān)系以及各自與死亡機(jī)理的因果關(guān)系進(jìn)行分析。損傷與疾病的關(guān)系是死因分析中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須清楚地分析損傷與疾病在死亡過程中的作用，才能更好地明確死因。

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