胃管作支撐引流管在小兒食管黏膜損傷中的應(yīng)用護(hù)理

沈倩倩，章　毅，陳曉飛

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310000)

胃管作支撐引流管在小兒食管黏膜損傷中的應(yīng)用護(hù)理

沈倩倩，章毅，陳曉飛

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310000)

摘要：總結(jié)24例食管黏膜損傷患兒使用胃管作支撐引流管的護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括正確的固定胃管，做好禁食和胃腸減壓的護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，積極處理穿孔、感染等并發(fā)癥，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，做好家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的指導(dǎo)。24例患兒置管4～30 d后攜帶胃管出院，行家庭營(yíng)養(yǎng)治療及營(yíng)養(yǎng)門診隨訪，18例患兒于出院后7～42 d成功拔除胃管，6例患兒發(fā)生食管狹窄，須擇期行食管擴(kuò)張。

關(guān)鍵詞：食管黏膜；損傷；小兒；胃管；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.009

小兒急性食管黏膜損傷因其解剖的生理特殊性和消化功能的不完善，易發(fā)生穿孔、感染、狹窄等并發(fā)癥[1]。近年來(lái)以紐扣電池為代表的新型異物和化學(xué)腐蝕傷在食管黏膜損傷中呈上升趨勢(shì)，其損傷大、病程長(zhǎng)、預(yù)后差[2-3]。胃管有支撐固定食管吻合口作用，防止食管潰爛黏膜面互相黏連、融合而導(dǎo)致食管閉鎖，緩解狹窄程度[4]。2013年2月至2014年12月，本院消化內(nèi)科對(duì)24例食管黏膜損傷患兒施行胃鏡下胃管經(jīng)鼻插入術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組24例，男18例，女6例；年齡1.2～9.4歲，平均年齡3.3歲；12例為傷后6～24 h急診入院，5例經(jīng)外院處理后20～48 h轉(zhuǎn)入本院，7例因發(fā)熱、咳嗽或嘔吐2～90 d入院；17例吞咽異物(包括棗核1例、骨頭1例、紐扣電池6例、硬幣9例)，7例誤服化學(xué)腐蝕劑(包括空調(diào)清洗劑2例、402殺菌劑1例、堿性物質(zhì)2例、84消毒液1例、防腐劑1例)；并發(fā)穿孔2例，氣管食管瘺1例，急性食管炎和急性縱隔炎1例，腐蝕性食管炎伴腐蝕性胃炎1例，全程腐蝕傷伴腐蝕性胃炎及消化道出血1例，肺炎10例。

1.2治療方法24例患兒均為胃鏡下放置聚氯酯PUR材料的鼻胃管，并予以禁食、輸液、胃腸減壓、抑酸、抗感染等治療。根據(jù)損傷范圍的大小、位置的高低、嚴(yán)重程度及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生等，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。13例單純中上段潰瘍予置管后1～2 d開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，7例腐蝕性食管炎、1例食管穿孔和1例中下段食管縱潰瘍予禁食1周后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1例食管深破裂口伴急性縱隔炎禁食時(shí)間為2周，1例全程食管腐蝕傷、腐蝕性胃炎伴消化道出血延長(zhǎng)禁食時(shí)間為4周。24例患兒全部采用特殊配方奶粉(如小百肽、小安素、兒童佳膳等)為唯一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，并采取間歇重力滴注喂養(yǎng)，從少到多，直至到達(dá)生理需要量后帶管出院，進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)門診隨訪。

1.3結(jié)果本組24例患兒置管后住院時(shí)間為4～30 d,平均10 d；18例患兒于出院后7～42 d成功拔除胃管，6例患兒發(fā)生食管狹窄，須擇期行食管擴(kuò)張。

2護(hù)理

2.1胃管的固定和護(hù)理胃管作支撐引流用，為高危導(dǎo)管，貼好高危導(dǎo)管紅色標(biāo)識(shí)以作提醒，加強(qiáng)巡視，每班交接導(dǎo)管固定情況、外露長(zhǎng)度、是否通暢等。食管損傷患兒咽下疼痛，常伴流涎多，加上胃管的異物感以及小兒本身好動(dòng)的特殊性，在置管期間安撫好患兒，向家長(zhǎng)和患兒解釋保護(hù)胃管的重要性，說(shuō)明如發(fā)生意外拔管，必須再次胃鏡下置管，不僅增加患兒痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[5]。固定胃管：先用3M膠帶呈“工”字法固定于鼻翼部，再采取高舉平臺(tái)法再次用3M膠帶固定，使固定更加牢固，且能防止壓瘡并起到緩沖作用，以免牽拉胃管導(dǎo)致鼻黏膜的損傷。本組出現(xiàn)意外拔管1例，為1歲5月全程食管腐蝕傷的患兒，因鼻部分泌物較多，3M膠帶潮濕，局部瘙癢等不適所致，予氣管插管全麻下再次行胃鏡下鼻胃管置入，置管期間加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)3M膠帶有潮濕、松動(dòng)、污染等情況及時(shí)更換，并定時(shí)更換固定位置，避免損傷鼻部及面頰部皮膚，同時(shí)做好家長(zhǎng)的宣教，必要時(shí)給患兒帶手套進(jìn)行約束，本例患兒住院1月，未再發(fā)生意外拔管。

2.2禁食和胃腸減壓向家長(zhǎng)及患兒解釋禁食和胃腸減壓的目的，避免食物對(duì)食管產(chǎn)生反復(fù)理化刺激而加重食管炎癥，胃腸減壓能排出胃內(nèi)殘余毒物，并能觀察胃黏膜出血情況；胃空虛既有利于創(chuàng)面黏膜的修復(fù)，又可防止因胃食管反流而加重食管創(chuàng)面的損傷。告知家長(zhǎng)配合清理床頭柜食物，不要在患兒面前進(jìn)餐或談?wù)撚嘘P(guān)飲食的話題，對(duì)嬰幼兒多撫觸、懷抱及安慰，給予其有興趣的玩具及讀物，分散其注意力，緩解因不能經(jīng)口進(jìn)食帶來(lái)的缺失感；對(duì)年長(zhǎng)兒，耐心細(xì)致地做思想工作達(dá)到自覺(jué)禁食的目的。注意觀察引流液的顏色、量，如有出血、量多等異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。保持引流通暢，避免引流管扭曲、打折。更換引流袋1次/d，并記錄引流液量。本組患兒禁食時(shí)間1 d～4周，其中20例曠置胃管，4例(2例穿孔及2例腐蝕性胃炎)行胃腸減壓，24例患兒均能做到自覺(jué)禁食；2例腐蝕性胃炎患兒胃腸減壓過(guò)程中出現(xiàn)少量陳舊性血絲及腹部壓痛，予氨甲苯酸、酚磺乙胺靜脈滴注1次，未再出血，繼續(xù)予奧美拉唑護(hù)胃治療11～13 d后腹痛好轉(zhuǎn)。

2.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1口腔護(hù)理口腔是人體消化道的入口，直接與外界環(huán)境接觸，又由于口腔本身的特殊性，極易藏污納垢，成為細(xì)菌繁殖和入侵的主要門戶[6]。禁食及抗生素的使用，更是為細(xì)菌繁殖提供了良好的有利環(huán)境，加上化學(xué)腐蝕傷患兒常伴有不同程度的口腔、咽喉部及舌黏膜灼傷，做好口腔護(hù)理尤為重要。禁食期間護(hù)士用棉簽蘸取5%碳酸氫鈉、等滲鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，2～3次/d，或根據(jù)醫(yī)囑使用開喉劍噴霧劑適量噴潰瘍、咽喉等疼痛處，2～3次/d。本組7例患兒發(fā)生口腔潰瘍，予上述治療后3～7 d愈合，疼痛感消失。

2.3.2發(fā)熱護(hù)理食管黏膜損傷患兒發(fā)生肺炎、食管炎、穿孔等并發(fā)癥時(shí)常伴發(fā)熱體征。做好發(fā)熱患兒的降溫護(hù)理是減輕家長(zhǎng)焦慮，縮短住院病程的有效手段。體溫<39℃，用解熱貼貼額、溫水擦浴；體溫≥39℃，用冰枕降溫或遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液或?qū)σ阴０被踊鞈业蝿┍秋?，?yán)格禁食者采用注射用賴氨匹林靜脈注射或小兒布洛芬栓塞肛，半小時(shí)后測(cè)降溫體溫。發(fā)熱期間觀察患兒意識(shí)、肢端循環(huán)、降溫后出汗等情況，告知家長(zhǎng)患兒出汗后及時(shí)更換衣物，防著涼，遵醫(yī)囑靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)巡視，測(cè)體溫1次/4 h，直至測(cè)量?jī)纱误w溫均為正常。本組10例患兒出現(xiàn)發(fā)熱，予護(hù)理后1～3 d體溫降至正常，未出現(xiàn)驚厥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.4.1肺部感染肺部感染比較常見(jiàn)，與組織損傷致創(chuàng)口疼痛、活動(dòng)受限致不能有效咳嗽、誤吸等因素有關(guān)。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律變化以及有無(wú)高調(diào)吸氣音、呼吸困難等發(fā)生，觀察面色及氧飽和度變化。遵醫(yī)囑予氧氣霧化吸入2～3次/d，給予扣背，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。本組10例患兒出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)霧化吸入、吸痰、抗感染治療后好轉(zhuǎn)；其中1例活堿致全程食管腐蝕傷患兒出現(xiàn)精神差，睡眠差，高熱，口唇舌腭大片糜爛，呼吸音粗，聲嘶明顯，大量痰鳴音，予鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注血氧飽和度和呼吸變化，及時(shí)清理呼吸道分泌物，2 d后體溫正常，但肺炎癥狀改善不明顯，請(qǐng)呼吸科會(huì)診后考慮吸入性肺炎，予纖維支氣管鏡肺泡灌洗后較前好轉(zhuǎn)。

2.4.2穿孔穿孔與尖銳或不規(guī)則異物在體內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)、嵌頓較緊或尖端已刺入食管壁有關(guān)；也可以是醫(yī)源性并發(fā)癥，如治療方法不當(dāng)、強(qiáng)取異物或強(qiáng)行下鏡或多次下鏡都會(huì)因?yàn)椴僮鬟^(guò)程中管鏡對(duì)食管壁的擠壓或壓迫異物造成食管黏膜和肌層損傷，引起食管穿孔。根據(jù)醫(yī)囑給予患兒特級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征1次/h，查看患兒有無(wú)急性面容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，煩躁不安，頸部、胸部紅腫，或出現(xiàn)皮下氣腫，若有發(fā)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，早期治療，降低病死率[7]。本組1例紐扣電池予嵌頓9 h后取出，出現(xiàn)高熱、穿孔，予禁食、抑酸、廣譜抗生素抗感染、管飼營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖及氧飽和度，2 d后體溫下降，7 d后炎癥指標(biāo)控制，復(fù)查頸部CT提示頸深部食管旁軟組織積氣，置管13 d后帶管出院；1例活堿所致全程食管腐蝕傷患兒，伴有腐蝕性胃炎及消化道出血，2次行胃鏡放置胃管，為警惕消化道穿孔，延長(zhǎng)禁食時(shí)間為4周,密切觀察患兒呼吸、嘔吐、腹痛等情況，每日記錄胃腸引流液的量和性質(zhì)，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，住院期間未發(fā)生出血及穿孔。

2.4.3食管炎及食管周圍炎多因食管壁嚴(yán)重?fù)p傷、穿孔或異物停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起，表現(xiàn)為局部疼痛加重，吞咽困難及發(fā)熱。嚴(yán)密觀察病情，注意局部疼痛是否加劇、頸部是否腫脹、有無(wú)吞咽困難等，定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸，遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。本組1例棗核異物傷后發(fā)生急性食管炎、急性縱隔炎，表現(xiàn)為高熱，納差，呼吸稍促，少許咳嗽，超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)>160 mg/L，CT檢查提示食管異物伴食管破裂，頸部軟組織積氣，頸部感染，膿腫形成待排，右肺上葉炎癥性病變；胃鏡顯示：0.5 cm深破裂口，伴膿液流出；予禁食、胃腸減壓、抗感染，2 d后體溫正常，5 d后頸部積氣較前明顯好轉(zhuǎn)，胃腸減壓液減少，CRP正常，14 d后管飼營(yíng)養(yǎng)，30 ml重力滴注喂養(yǎng)，1次/3 h，無(wú)不適，逐漸加量，20 d后復(fù)查胃鏡示食管穿孔恢復(fù)期、食管潰瘍，置管后23 d帶管出院。

2.4.4氣管食管瘺食管毗鄰氣管，發(fā)生原因同穿孔相似，也可能與嚴(yán)重感染有關(guān)。一般瘺口可自然愈合，時(shí)間不會(huì)超過(guò)2個(gè)月[5]，如無(wú)愈合希望，需行手術(shù)修補(bǔ)。囑患兒臥床休息，嚴(yán)密觀察病情變化，應(yīng)用大量有效的抗生素、靜脈輸液、鼻飼飲食，控制病情發(fā)展，避免發(fā)生氣胸。對(duì)發(fā)生氣胸者，進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，并嚴(yán)格按胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理。本組1例患兒發(fā)生氣管食管瘺，采取管飼及保守支持治療，16 d后復(fù)查胃鏡提示為食管對(duì)吻性潰瘍愈合期，予帶管出院。

2.4.5消化道梗阻與消化道損傷致神經(jīng)、平滑肌受損導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)功能不良使胃腸內(nèi)容物不能正常傳遞運(yùn)送有關(guān)。密切觀察患兒腹部體征，查看有無(wú)嘔吐、腹痛、腹脹、肛門排氣，根據(jù)醫(yī)囑行胃腸減壓，每日觀察胃腸引流量。本組1例防腐劑致腐蝕性胃炎患兒，為預(yù)防幽門肥厚性狹窄、環(huán)狀胰腺等消化道梗阻，予禁食、充分胃腸減壓8 d，在感染控制及嘔吐、腹痛情況好轉(zhuǎn)后，送胃管至十二指腸降部以下，繼續(xù)管飼，7 d后病情平穩(wěn)，予帶管出院。

2.4.6消化道功能和水電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)與小兒消化功能不完善、感染及胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。密切觀察腹部癥狀及胃腸道的耐受性，觀察有無(wú)返酸、腹脹、腹痛、腹瀉，定期監(jiān)測(cè)有無(wú)高血糖和水電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組1例402殺蟲劑致腐蝕性食管炎患兒予管飼營(yíng)養(yǎng)當(dāng)天出現(xiàn)腹痛，查CT提示為食管管腔略欠規(guī)則，考慮胃腸道不耐受，將喂養(yǎng)方式改為持續(xù)泵注喂養(yǎng)，并減慢速率為10 ml/h，癥狀消失，適應(yīng)2 d后給予營(yíng)養(yǎng)液30 ml重力滴注喂養(yǎng),1次/3 h，逐漸加量，未再出現(xiàn)不適。

2.5健康宣教出院前告知家長(zhǎng)家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療存在的風(fēng)險(xiǎn)，如可能出現(xiàn)誤吸、反流等置管并發(fā)癥，或惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥及酸堿失衡等代謝并發(fā)癥，簽署家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)告知書。責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹胃管的護(hù)理方法，包括導(dǎo)管的固定、判斷導(dǎo)管頭端的方法、奶液的配制和保存、正確的喂養(yǎng)和沖管方式等，出院前3 d開始檢查家長(zhǎng)是否能自行正確操作。建立病例檔案，內(nèi)容包括患兒姓名、性別、年齡、診斷、住址、聯(lián)系電話、胃管置管時(shí)間、喂養(yǎng)方式、出院日期等，由營(yíng)養(yǎng)支持小組成員登記入冊(cè)，并同時(shí)發(fā)放家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小冊(cè)，內(nèi)容包括管道介紹及維護(hù)、營(yíng)養(yǎng)制劑選擇、沖管方式、并發(fā)癥處理、營(yíng)養(yǎng)支持、小組概況、聯(lián)系電話、后期隨訪方式及隨訪注意事項(xiàng)。本組患兒均帶胃管出院，家長(zhǎng)均能正確操作喂養(yǎng)方法，按時(shí)營(yíng)養(yǎng)門診隨訪，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3小結(jié)

胃管作支撐引流管在治療小兒食管黏膜損傷中有較好的效果，護(hù)理上做好胃管的固定，避免意外拔管，做好禁食、胃腸減壓和口腔護(hù)理，密切觀察病情，做好肺部感染、穿孔、食管炎及食管周圍炎、氣管食管瘺、消化道梗阻、消化道功能和水電解質(zhì)紊亂以及酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，出院前進(jìn)行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療健康教育，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，促進(jìn)早日康復(fù)。

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通信作者：景繼勇，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

收稿日期：2015-07-06

作者簡(jiǎn)介：付國(guó)路(1987-)，男，本科，護(hù)師.

中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)12-1129-03