《精神衛(wèi)生法》非自愿住院制度的構造及改進

孫也龍

非自愿住院制度涉及精神障礙患者的健康權、自由權，監(jiān)護人的監(jiān)護權，國家親權、治安權，醫(yī)療服務的可及性等諸多重大問題，因而是具有較強爭議性的話題，也成為立法者、政策制定者面臨的棘手問題。直到2012年10月我國頒布《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》（以下簡稱《精神衛(wèi)生法》），立法上終于對非自愿住院做出了規(guī)定。但是學者對非自愿住院的理論爭議仍未停止。通過對現(xiàn)行法的解讀和比較法上的研究可以發(fā)現(xiàn)，我國的非自愿住院在制度上仍有待改進，有必要針對我國非自愿住院制度的不完善之處提出改進的建議。

一、非自愿住院制度構造的現(xiàn)行法分析

《精神衛(wèi)生法》第30條第2款對非自愿住院的構成要件做出了規(guī)定：“診斷結論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應當對其實施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的?！边@就是說，我國非自愿住院有兩項基本構成要件：一是主體要件，即就診者須為嚴重精神障礙患者；二是行為要件，其中又包括兩種類型，即患者具有傷害自身的行為或危險，或者具有危害他人安全的行為或危險。

根據(jù)行為要件的兩種類型，《精神衛(wèi)生法》規(guī)定了對應的兩種法律后果。針對第一類行為要件，即具有傷害自身的行為或危險，第31條規(guī)定“經(jīng)其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構應當對患者實施住院治療；監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構不得對患者實施住院治療”。由于在這種情形下監(jiān)護人對患者是否住院起決定作用，因此本文將此類非自愿住院稱為監(jiān)護人決定型非自愿住院。針對第二類行為要件，即具有危害他人安全的行為或危險，第35條第2款規(guī)定“其監(jiān)護人應當同意對患者實施住院治療。監(jiān)護人阻礙實施住院治療或者患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機關協(xié)助醫(yī)療機構采取措施對患者實施住院治療”。由于在這種情形下對患者進行住院治療是由國家授權的，因此本文將此類非自愿住院稱為國家強制型非自愿住院。

二、主體要件：嚴重精神障礙抑或自愿能力

非自愿住院的主體要件是就診者須為嚴重精神障礙患者。那么，為什么要規(guī)定主體要件，主體要件的法理基礎是什么？首先，必須分析《精神衛(wèi)生法》對“精神障礙”與“嚴重精神障礙”的定義。該法第83條第1款對精神障礙的解釋為，“是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應等功能損害”。第83條第2款對嚴重精神障礙的定義為，“是指疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙”。第83條第1款的“精神障礙”是一個醫(yī)學定義，第83條第2款的前半句所說“疾病癥狀嚴重”“導致患者社會適應等功能嚴重損害”在第83條第1款的基礎上加上了“嚴重”，故該前半句也是醫(yī)學定義。而第83條第2款的核心要素不在于前半句，而在于后半句，癥狀導致患者“對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識”“不能處理自身事務”，即喪失認識能力和自理能力。這些能力都是患者行使自愿所必需的能力，因為行使自愿的前提是主體必須有能力認識客觀狀況，從而做出關于自己事務的決定。如果患者喪失了認識能力和自理能力，那么他就無法行使自愿，因而不具備自愿能力。

可見，《精神衛(wèi)生法》所規(guī)定的“嚴重精神障礙”的實質性要素不是在于單純的癥狀嚴重程度，而是在于癥狀的嚴重度是否使得患者喪失了自愿能力。單純的癥狀嚴重程度是醫(yī)生關心的問題，而是否喪失自愿能力才是法律人關心的問題。非自愿住院的主體要件的法理基礎就在于自愿能力的喪失，因為如果患者有能力行使自愿，則應適用第30條第1款，即自愿住院制度，而喪失自愿能力的患者無法行使自愿，對此類患者的住院治療就只能屬于非自愿。

因此，《精神衛(wèi)生法》關于“嚴重精神障礙”的定義性規(guī)定不僅沒有必要，還會增添困惑，使得原本屬于純醫(yī)學定義雜糅了醫(yī)學和法學含義。故本文建議，取消“嚴重精神障礙”的規(guī)定，代之以自愿能力的規(guī)定；或者將“嚴重精神障礙”作類似于第83條第1款精神障礙的純醫(yī)學定義，同時仍須單獨對自愿能力作出規(guī)定。

三、行為要件：危險性標準的重新審視

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》對第30條的解釋，為了保證公民的合法權益不因濫用非自愿住院治療措施而受到侵害，本法嚴格設定了非自愿住院治療的條件，即就診者為嚴重精神障礙患者并有危險性時，才能對其實施非自愿住院治療。[1]91此危險性標準，即危險性是非自愿住院的前置要件。那么對于監(jiān)護人決定型非自愿住院，無自愿能力的精神障礙患者必須具備傷害自身或有傷害自身危險的條件時，其監(jiān)護人才能決定是否對其進行非自愿住院。危險性作為監(jiān)護人決定型非自愿住院的前置必要條件，將削弱我國精神疾病醫(yī)療服務的可及性。

非自愿住院制度固然有維護社會安全、體現(xiàn)國家治安權的價值，但其首要目標應是保證嚴重精神障礙患者能夠得到妥善的治療，保障醫(yī)療服務的可及性。喪失自愿能力的患者，只得依賴非自愿治療，此時如若監(jiān)護人將其送院治療，醫(yī)院經(jīng)審查患者不具有傷害自己或他人的行為或危險，但卻以精神衛(wèi)生法設置了危險性標準為由拒絕患者入院。這使得那些不具有危險性同時無自愿能力的精神障礙患者無法得到住院治療，而這些嚴重患者僅通過監(jiān)護人對居家患者的看護管理是無法獲得真正有效的救治的。因此，對于這些精神障礙患者，作為非自愿住院必要條件的危險性門檻，實際上損害了其對醫(yī)療服務的可及性。這也是為什么危險性標準在西方國家受到質疑的根本原因。有西方學者指出，危險性標準不必要、不公平、弊大于利。[2]經(jīng)西方學者的實證研究，在有危險性原則實行的轄區(qū)內居住的患者，比居住在沒有危險性原則實施的轄區(qū)內的患者起始治療時間延后了5個月。[3]所以，我國精神衛(wèi)生法立法者在借鑒國外經(jīng)驗時，僅以國外法律文本為參照，而沒有充分調查國外法律在實際運行中產(chǎn)生的問題與困擾，盲目照搬西方的危險性標準可能使我國將來也面臨與西方國家類似的精神障礙醫(yī)療服務可及性不足的問題。

因此，本文建議取消傷害自身危險性作為監(jiān)護人決定型非自愿住院的前提要件。鑒于通說認為危險性要件是防止家屬權利濫用的重要工具，本文的建議可能會引起疑慮，這實際上是對我國“被精神病”現(xiàn)象的誤解。之所以發(fā)生“被精神病”，并不是因為我國法律制度沒有規(guī)定危險性標準，而是因為自愿能力制度沒有得到良好貫徹。在“被精神病”的情況下，精神障礙患者是具有自愿能力的，而當家屬濫用權利將患者送往精神病醫(yī)院時，醫(yī)院沒有審查評估患者的自愿能力甚至直接默認患者喪失自愿能力，因而否定患者的住院拒絕，從而違反患者意愿強制其住院?？梢?，“被精神病”準確地說應是“被推定無能力”。因此，要防止監(jiān)護人濫用權利，根本的解決路徑不是規(guī)定危險性要件，而是規(guī)定并切實執(zhí)行自愿能力制度。對于無自愿能力的精神障礙患者，傷害自身危險性不應是非自愿住院的必要條件。無論精神障礙患者是否有傷害自身的行為或危險，如其監(jiān)護人根據(jù)生活常識判斷患者有住院治療的必要性，如拒絕進食、騷擾鄰居等，而將其送院治療，并經(jīng)醫(yī)院審查該患者的精神障礙確實已使之喪失了自愿能力，醫(yī)院就應允許其入院治療，不得以患者無危險性為由拒絕其入院治療。這也并未侵犯患者自由權，因為喪失了自愿能力的精神障礙患者已經(jīng)不可能行使自由意志，其無法表達有效的意愿，喪失了行使自由權的基礎，所以，對其進行非自愿的住院治療就談不上對自由權的損害，自然也沒有減損他們的自由權。可以說，是精神疾病剝奪了患者的自由權，本質上患者自己才是自己最大的敵人。進一步說，取消危險性門檻使得無危險性的嚴重精神障礙患者獲得醫(yī)療服務的充分可及性，這不僅不會損害患者的自由，還能增進其自由。既然一部分精神障礙患者已經(jīng)無能力自愿入院治療，而住院治療的目標是為患者提供一個安全的庇護地和一個使他們控制病情的康復體驗，那么只得求助于非自愿制度來獲取有效的住院治療。由于精神疾病限制了患者自由，那么治愈這些疾病將增進患者的自由。[4]醫(yī)院不得以患者無傷害自身之行為或危險為由拒絕其入院治療，這不僅不會侵犯自由權，還保證了雖無危險性但精神障礙已使自愿能力喪失之患者對醫(yī)療服務的可及性。

四、監(jiān)護人決定型非自愿住院：監(jiān)護人的確定

（一）法定監(jiān)護

對于監(jiān)護人決定型非自愿住院，首先需要確定監(jiān)護人?！毒裥l(wèi)生法》第83條第3款規(guī)定：“本法所稱精神障礙患者的監(jiān)護人，是指依照民法通則的有關規(guī)定可以擔任監(jiān)護人的人?！彼^“可以擔任監(jiān)護人的人”只是具有監(jiān)護資格的人，并不是真正的監(jiān)護人，所以該款只是轉介了《民法通則》第17條關于精神病人的監(jiān)護人的范圍的規(guī)定，故而對確定真正的監(jiān)護人不具有指示作用。也正是由于《民法通則》第17條只是規(guī)定了監(jiān)護人的范圍，對確定精神病人的監(jiān)護人不具有指示作用，因此2015年4月19日，中國法學會民法典編纂項目領導小組發(fā)布的《中華人民共和國民法典·民法總則專家建議稿（征求意見稿）》第25條“精神障礙患者的監(jiān)護人”，明確規(guī)定了精神障礙患者監(jiān)護人的確定規(guī)則：“由人民法院根據(jù)最有利于該精神障礙患者的原則從下列人員中確定其監(jiān)護人：配偶、父母、成年子女、其他近親屬、關系密切的其他愿意承擔監(jiān)護職責的人。”[5]雖然這一建議比《民法通則》有進步，但是仍然存在缺陷——精神障礙患者的監(jiān)護人必須通過司法途徑予以確定，這無疑增加了當事人的經(jīng)濟和時間成本，也不利于對患者被及時照護。本文認為精神障礙患者監(jiān)護人的確定應采取法律直接規(guī)定的模式，即首先列舉有監(jiān)護資格的人的范圍，其次按順序確定真正的監(jiān)護人，前一順序有監(jiān)護資格的人死亡或無能力的，則后一順序有監(jiān)護資格的人為監(jiān)護人，這也是《中華人民共和國民法典·民法總則專家建議稿（征求意見稿）》第23條“未成年人的監(jiān)護人”的確定規(guī)則，本文認為該規(guī)則是科學的，故而也應當適用于精神障礙患者監(jiān)護人的確定。

（二）意定監(jiān)護

第二個需要探討的問題是意定監(jiān)護制度是否可以適用于精神障礙患者。意定監(jiān)護是獨立于法定監(jiān)護之外的另一種確定監(jiān)護人的制度，它是指民事主體在意識能力健全時預先選定監(jiān)護人并與之締結委托監(jiān)護合同，也就是由民事主體本人而非法律來確定監(jiān)護人，體現(xiàn)了對個人自己決定權的尊重，正因如此，意定監(jiān)護制度已經(jīng)在兩大法系監(jiān)護制度中得到確立。[6]隨著我國民眾自治觀念的勃發(fā)以及人口老齡化和精神疾病負擔的加重，法律對意定監(jiān)護制度顯示出愈發(fā)強烈的需求。然而，《精神衛(wèi)生法》的立法者并沒有意識到意定監(jiān)護制度對精神障礙患者的重要意義。實際上，精神障礙患者在疾病未發(fā)作、意識清醒時，其有能力為自己將來喪失意思能力時的諸事務選定監(jiān)護人，但《精神衛(wèi)生法》第83條第3款直接轉介《民法通則》的監(jiān)護規(guī)定，而《民法通則》只規(guī)定了法定監(jiān)護而未規(guī)定意定監(jiān)護，這就使精神障礙患者難以依法自己選定監(jiān)護人。從立法論的角度分析，應當在《精神衛(wèi)生法》中加入意定監(jiān)護的條款，或者在將來編纂民法典時加入意定監(jiān)護條款同時《精神衛(wèi)生法》轉介民法典的監(jiān)護條款。2015年4月19日發(fā)布的《中華人民共和國民法典·民法總則專家建議稿（征求意見稿）》就在第26條“成年協(xié)議監(jiān)護”中規(guī)定了意定監(jiān)護，未來在民法典通過后就可修改《精神衛(wèi)生法》以轉介此條款。從現(xiàn)行法的角度分析，我國法律制度中唯一規(guī)定意定監(jiān)護條款的是新修訂的《老年人權益保障法》第26條：“具備完全民事行為能力的老年人，可以在近親屬或者其他與自己關系密切、愿意承擔監(jiān)護責任的個人、組織中協(xié)商確定自己的監(jiān)護人。監(jiān)護人在老年人喪失或者部分喪失民事行為能力時，依法承擔監(jiān)護責任。老年人未事先確定監(jiān)護人的，其喪失或者部分喪失民事行為能力時，依照有關法律的規(guī)定確定監(jiān)護人。”可見，《老年人權益保障法》規(guī)定了意定監(jiān)護和法定監(jiān)護，這樣的規(guī)定顯然優(yōu)于《精神衛(wèi)生法》僅僅轉介民法通則的做法。鑒于老年人中也有部分精神障礙患者，則這類老年精神障礙患者既可以適用《精神衛(wèi)生法》也可以適用《老年人權益保障法》，這就產(chǎn)生了競合。本文認為，本著尊重自己決定權的理念，對于老年精神障礙患者的監(jiān)護問題，應當適用更加完善的《老年人權益保障法》相關條款。可見，從現(xiàn)行法分析至多只能解決老年精神障礙患者這類特殊群體的意定監(jiān)護問題，而要賦予所有精神障礙患者充分的自由選擇權，則還須立法做出改變。

五、國家強制型非自愿住院：適用范圍的再界定

通過對《精神衛(wèi)生法》第30條第2款、第31條、第35條第2款的現(xiàn)行法分析，可以看出該法律將“傷害自身”和“危害他人安全”分別作為監(jiān)護人決定型非自愿住院和國家強制型非自愿住院的行為要件。一方面，不論患者傷害自身的程度有多重，都只能由監(jiān)護人來決定是否對患者予以非自愿住院；另一方面，不論患者危害他人安全的程度有多輕，都需動用國家強制權對患者予以非自愿住院。前者貶損了國家親權與治安權，后者忽視了患者自由權，故而，這種一刀切的規(guī)定必須得到糾正。

（一）應將嚴重傷害自身納入國家強制型非自愿住院的適用范圍

國家設置非自愿住院制度的法理基礎在于國家親權和國家治安權，前者體現(xiàn)在國家維持精神障礙醫(yī)療服務的可及性，使嚴重精神障礙患者能夠得到妥善的治療，以恢復他們的健康，后者體現(xiàn)在保護精神障礙患者及他人不受該患者的傷害，以維護社會安全。[7]然而《精神衛(wèi)生法》不分程度地將傷害自身的情形完全作為監(jiān)護人決定型非自愿住院的行為要件，將損害國家親權和國家治安權的實現(xiàn)。

《精神衛(wèi)生法》對傷害自身的無自愿能力患者適用監(jiān)護人決定型非自愿住院，這樣規(guī)定的立法理由是：“這種情形的患者并沒有危害他人安全，只是傷害自身，應當由患者利益的維護者即其監(jiān)護人決定是否住院，其他單位或者個人不宜干涉?！盵1]92確實，這對輕微傷害自己的身體組織的情形是應當適用的，比如用利器割傷/劃傷、打火機燒傷、在身體上打洞、燙傷皮膚等。[8]這些情形通過監(jiān)護人的自行照管和決定住院是可以妥善解決的，即如果監(jiān)護人有能力阻止患者的輕微自傷，則他會選擇自行照管患者，如果監(jiān)護人認為自己無法阻止患者自傷，他可以決定讓患者住院治療。同時，法律首先推定監(jiān)護人會為了患者利益而履行監(jiān)護職責，其次，即使監(jiān)護人沒有履行好監(jiān)護職責一般也不會導致患者健康受到嚴重損害，因而法律將輕微自傷情形交由監(jiān)護人決定處理是妥當?shù)?。但是，《精神衛(wèi)生法》所謂“傷害自身”不僅僅指輕微自傷行為，而是包括了極其嚴重的自殘行為甚至自殺行為，這種行為將對患者健康或生命產(chǎn)生重大損害。例如，在德國司法實務中，精神障礙患者對自己健康的重大傷害包括：因病而實施的自殺或導致死亡或不可回復的健康上之傷害；有瘋狂之癥狀的病兆，若情況惡化將導致自殺；厭食之患者因拒絕進食而發(fā)生危及生命的情況，或是BMI低于13，隨時可能發(fā)生緊急的生命危險情況；有自殘或服毒的具體危險；因拒絕服用治療所必需之藥物，導致喪失社會功能或發(fā)生心智重大改變。[9]對于具有這些極其嚴重自殘或自殺行為的精神障礙患者，如果將監(jiān)護職責仍交由監(jiān)護人，就不甚妥當：一方面，一旦監(jiān)護人怠于履行監(jiān)護職責，則患者的健康將遭到嚴重損害甚至喪失生命，法律不應當冒此風險；另一方面，國家親權和國家治安權也受到懈怠，國家保障公民重大健康利益和生命利益的責任不應被推到患者監(jiān)護人身上。

已經(jīng)喪失自愿能力的精神障礙患者相對于他人是弱勢個體，其自殘或自殺（特別是當自殘或自殺行為是可以被預見時）的社會消極影響并不比患者危害他人安全的社會消極影響小，既然法律規(guī)定危害他人安全即可構成國家強制型非自愿住院，那國家也就更有責任行使國家親權和國家治安權對嚴重自殘或自殺患者進行非自愿住院。對此可能的疑慮是：國家是否有過多干涉之嫌，不免使人擔憂國家趨向于以家長式的方式過多介入個人事務。然而，這種擔憂是將國家行為誤解為僅僅具有家長性，而忽略了這是對其國家親權的合法行使。政府具有此項權力，這樣它才能實現(xiàn)其為那些無法照顧自己的人提供照顧的職責。當喪失了自愿能力的精神障礙患者有嚴重自殘甚至自殺情形時，他不僅無法照顧、保護自己，還會嚴重損害自己的健康和生命，這時候國家有職責履行其國家照顧義務為患者提供醫(yī)療服務。再次，非自愿住院僅僅是一個執(zhí)行機制，只有當國家適當?shù)仄胶饬藝覚嗔εc個人權利時，它才能行使其國家親權。如果精神障礙患者傷害自身的程度較輕，則國家不應干涉監(jiān)護人對其進行居家照顧的決定。但是如果精神障礙患者傷害自身的程度極其重大以致威脅其生命，此時在衡量國家權力與監(jiān)護人權利時，就應偏向于國家權力（即國家親權）了。不分程度地將傷害自身的情形作為“其他單位或者個人不宜干涉”的事項一定程度上是推卸國家責任之舉。綜上，建議在國家強制型非自愿住院的適用范圍中加上如下情形：已經(jīng)發(fā)生嚴重自殘或自殺的行為，或者有嚴重自殘或自殺的危險的；因拒絕進食或拒絕服用治療所必需之藥物而發(fā)生危及生命的情況的。

（二）應對危害他人安全的情形做限制性規(guī)定

《精神衛(wèi)生法》非自愿住院的另一個不合理之處在于不分程度地將危害他人安全的情形完全作為國家強制型非自愿住院的行為要件，這將損害患者的自由權。雖然國家強制型非自愿住院體現(xiàn)了國家親權和國家治安權，但其本質上是行使國家權力對患者人身自由進行一定程度的限制的過程，因此必須受到法律的明文規(guī)制。我國《立法法》第8條列舉了法律保留事項，其中第5項是“對公民政治權利的剝奪、限制人身自由的強制措施和處罰”。據(jù)此，由于國家強制型非自愿住院構成對患者人身自由的限制，故而屬于法律保留事項，必須由法律明定其構成要件。但是《精神衛(wèi)生法》僅僅規(guī)定“危害他人安全”的行為或危險就足以構成非自愿住院，這是非常模糊的規(guī)定。“危害”須達到何種程度，是否包括輕微的危害？“危害”是指經(jīng)常性的危害還是包括一時的危害？“安全”是指何種安全，是否包括財產(chǎn)安全或精神安寧？這些問題都無法從“危害他人安全”六字中得到確切答案，而將這種模糊的構成要件貫徹于國家強制型非自愿住院，會產(chǎn)生侵犯精神障礙患者自由權的風險。例如，一位喪失自愿能力的精神障礙患者偶爾將他人的門窗砸破，或者偶爾在家中大聲哭泣影響到鄰居的精神安寧，就以危害他人財產(chǎn)安全或精神安寧為由對其實施國家強制型非自愿住院，這是不合理的，將嚴重損害患者的人身自由，因為這些情況完全可以交由患者的監(jiān)護人來自行處理和決定，而無須國家公權力介入。如果將“危害他人安全”的閾值設置得很低，勢必造成很多私人間就可以處理的事務也被納入到國家權力的管控軌道上，從而對患者及其監(jiān)護人的私權產(chǎn)生不利影響。因此，本文建議法律對國家強制型非自愿住院的“危害他人安全”要件作出更加詳盡的限制性規(guī)定：“危害”僅指程度嚴重的經(jīng)常性危害，而不包括程度輕微的或者一時性的危害，“他人安全”僅指他人的人身安全，而不包括財產(chǎn)安全或精神安寧。