結(jié)直腸腺瘤切除后隨訪以及間期癌的研究進(jìn)展

張　偉　戈之錚

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科　上海市消化疾病研究所(200001)

結(jié)直腸腺瘤切除后隨訪以及間期癌的研究進(jìn)展

張偉戈之錚*

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科上海市消化疾病研究所(200001)

結(jié)直腸息肉是一類從結(jié)直腸黏膜突向腸腔內(nèi)的隆起性病變，包括腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。Morson[1]認(rèn)為腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌的癌前病變，結(jié)直腸癌的發(fā)生大致經(jīng)過正常腸上皮-腺瘤性息肉-癌變的演變過程。一般來說，腺瘤性息肉的發(fā)生早于結(jié)直腸癌5~10年或更長時間。同時，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤并切除對結(jié)直腸癌的預(yù)防有著重要意義。Zauber等[2]對2 602例腺瘤性息肉切除后平均15.8年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與正常人群相比，切除腺瘤性息肉能減少53%的結(jié)直腸癌死亡率。Manser等[3]對1 912例結(jié)腸鏡篩查患者的5年隨訪發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡篩查并切除腺瘤能顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率和相關(guān)死亡率。Nishihara等[4]對 88 902 例結(jié)腸鏡篩查患者進(jìn)行22年隨訪，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡篩查并切除腺瘤能減少40%的結(jié)直腸癌發(fā)生率。考慮到結(jié)直腸腺瘤容易復(fù)發(fā)，腺瘤切除后的隨訪就顯得尤為重要，同時，部分患者在結(jié)直腸息肉切除后的隨訪間隔期內(nèi)發(fā)生結(jié)直腸癌(即間期癌)，此現(xiàn)象也引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。本文就結(jié)直腸腺瘤切除后的隨訪以及間期癌的發(fā)生作一綜述。

一、結(jié)直腸腺瘤切除后的隨訪

根據(jù)美國結(jié)直腸癌多學(xué)科工作組(MSTF)的指南[5]，結(jié)直腸息肉切除后的隨訪監(jiān)測應(yīng)根據(jù)首次結(jié)腸鏡檢查時的不同情況具體分析，關(guān)于隨訪監(jiān)測的建議有：①發(fā)現(xiàn)直徑<1 cm 的直腸或乙狀結(jié)腸增生性息肉，應(yīng)視為正常結(jié)果，可在息肉切除后的第10年進(jìn)行隨訪。②發(fā)現(xiàn)1~2枚直徑<1 cm 的管狀腺瘤，可在息肉切除后的第5~10年進(jìn)行隨訪。③發(fā)現(xiàn)3~10枚管狀腺瘤、任意1枚管狀腺瘤直徑≥1 cm、任意1枚絨毛狀腺瘤、腺瘤伴重度異型增生，可在息肉切除后的第3年進(jìn)行隨訪。④發(fā)現(xiàn)10枚以上腺瘤，則隨訪的間隔應(yīng)<3年，具體應(yīng)根據(jù)臨床情況決定。⑤發(fā)現(xiàn)直徑<1 cm的無蒂鋸齒狀息肉且無異型增生，可在息肉切除后的第5年進(jìn)行隨訪。⑥發(fā)現(xiàn)直徑≥1 cm的無蒂鋸齒狀息肉或伴有異型增生或傳統(tǒng)的鋸齒狀腺瘤，可在息肉切除后的第3年進(jìn)行隨訪。⑦發(fā)現(xiàn)鋸齒狀息肉綜合征，可在息肉切除后的第1年進(jìn)行隨訪。Nishihara等[4]的研究指出，結(jié)腸鏡的正常結(jié)果可提供15年的保護(hù)期，符合指南中正常結(jié)果10年的隨訪間隔。

目前的爭議主要在于大塊息肉切除后的隨訪問題。Knabe等[6]在對252例直徑>2 cm的無蒂腺瘤行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪時發(fā)現(xiàn)，3~6個月的復(fù)發(fā)率為31.69%(58/183)，12個月后的復(fù)發(fā)率為16.37%，復(fù)發(fā)主要集中在術(shù)后3~6個月。但Ahlawat等[7]在對114例直徑>2 cm的腺瘤患者行內(nèi)鏡下治療后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率為12%(14例)，其中僅3例發(fā)生在術(shù)后3~6個月，11例發(fā)生在術(shù)后12個月以后，復(fù)發(fā)主要集中在術(shù)后12個月以后。這兩項研究的結(jié)果并不一致，因此對大塊腺瘤切除后的隨訪還需進(jìn)一步研究。

其他的爭議還包括非整塊切除是否為腺瘤復(fù)發(fā)的危險因素。Mannath等[8]對121例直徑≥1 cm的扁平、無蒂腺瘤切除后的患者進(jìn)行平均12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率為11.57%(14例)，同時指出非整塊切除是復(fù)發(fā)的危險因素。然而，F(xiàn)errara等[9]對172例扁平無蒂腺瘤切除后進(jìn)行的平均(19.8±11.4)個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率僅為6.9%(12例)，且復(fù)發(fā)率與是否整塊切除無關(guān)。因此，關(guān)于腺瘤復(fù)發(fā)的其他危險因素(包括位置靠近齒狀線、腺瘤切除史等[10])也有待進(jìn)一步研究。

二、結(jié)直腸間期癌的研究進(jìn)展

間期癌是指在首次結(jié)果正常或已清除所有息肉的結(jié)腸鏡檢查后，至下次結(jié)腸鏡檢查前所發(fā)生的結(jié)直腸癌[11]。文獻(xiàn)報道間期癌的發(fā)生率差異較大。Kaminski等[12]在對45 026 例患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，間期癌的發(fā)生率僅為0.093%(42例)，該研究排除了結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗較少的內(nèi)鏡醫(yī)師。Robertson等[13]對9 167例患者進(jìn)行平均47.2個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)間期癌的發(fā)生率為0.63%(58例)。Bressler等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在12 487例確診的結(jié)直腸癌患者中，間期癌的發(fā)生率為3.4%(430例)。Farrar等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，830例結(jié)直腸癌患者中間期癌發(fā)生率為5.4%(45例)。Cooper等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，57 839例結(jié)直腸癌患者中間期癌的發(fā)生率為7.2%(4 192例)。而Baxter等[17]的研究發(fā)現(xiàn)14 064例結(jié)直腸癌患者中間期癌的發(fā)生率為9.0%(1 260例)。由此可見，間期癌的發(fā)生率從0.093%~9.000%不等，差異如此巨大的原因可能有試驗設(shè)計差異、間期癌的定義差異、數(shù)據(jù)差異等。

引起間期癌的主要原因有生物學(xué)因素和技術(shù)因素[18]，前者包括微衛(wèi)星不穩(wěn)定現(xiàn)象(MSI)和CpG島甲基化現(xiàn)象(CIMP)[4]，而后者包括息肉未完全切除或病灶漏診、腸道準(zhǔn)備不佳、未到達(dá)回盲部和檢查技術(shù)不佳等。息肉未完全切除是其中一個重要原因，F(xiàn)arrar等[15]發(fā)現(xiàn)，45例間期癌中27%是位于上次息肉切除的相同位置。Robertson等[19]發(fā)現(xiàn)，19例間期癌中26%(5例)是在上次息肉切除的相同位置。目前認(rèn)為，在上次息肉切除的相同位置發(fā)生的間期癌主要還是由于息肉未完全切除所致。同時有研究指出，息肉的不完全切除率較高。Pohl等[20]對346例直徑>5 mm的無蒂息肉切除后的邊緣進(jìn)行活檢，發(fā)現(xiàn)不完全切除率為10.1%，其中直徑>10 mm的不完全切除率更是高達(dá)17.3%。此外，Baxter等[17]的研究指出，與息肉切除率低的內(nèi)鏡醫(yī)師相比，息肉完全切除率較高的內(nèi)鏡醫(yī)師治療患者中較少發(fā)生間期癌。但也有學(xué)者提出不同的意見。Kaminski等[12]研究發(fā)現(xiàn)，42例間期癌患者中僅1例(2.4%)是由于息肉未完整切除引起。息肉未完全切除主要與結(jié)腸鏡活檢以及治療時的不規(guī)范操作有關(guān)。因此，規(guī)范操作手法有重要的臨床意義。

病灶漏診則是間期癌的另一個重要原因，Pabby等[21]研究發(fā)現(xiàn)，13例間期癌中有4例是因息肉未完整切除所致，3例則是因病灶漏診。Robertson等[13]研究發(fā)現(xiàn)，58例間期癌中有30例是因病灶漏診所致。病灶漏診與許多因素有關(guān)，包括腸道準(zhǔn)備、退鏡時間長短等，在臨床工作中可通過自身努力減少其發(fā)生，應(yīng)引起重視。此外，Corley等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，在314 872例結(jié)腸鏡檢查中有712例發(fā)生間期癌，其中內(nèi)鏡醫(yī)師的腺瘤檢出率每升高1.0%，間期癌的風(fēng)險下降 3.0%，腺瘤檢出率與進(jìn)展期癌以及致死性癌的風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。因此，提高內(nèi)鏡醫(yī)師的腺瘤檢出率有重要的臨床意義。

三、總結(jié)

目前，結(jié)直腸癌的預(yù)防已得到專家學(xué)者和政府部門的高度重視，結(jié)腸鏡作為篩查和隨訪的主要工具已廣泛應(yīng)用，結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)并切除腺瘤可很好地預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生，但對大塊腺瘤切除的隨訪和腺瘤復(fù)發(fā)的危險因素還需進(jìn)一步研究。另一方面，在息肉切除后隨訪間期內(nèi)發(fā)生的間期癌對患者自身和醫(yī)患關(guān)系均有重大的不良影響，對于因息肉未完全切除和病灶漏檢引起的部分間期癌，是可以在內(nèi)鏡醫(yī)師規(guī)范操作手法、提高自身業(yè)務(wù)水平等的情況下減少甚至避免，應(yīng)當(dāng)在臨床工作中引起重視。

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(2015-01-12收稿)

·讀者·作者·編者·

*本文通信作者，Email: zhizhengge@aliyun.com

摘要結(jié)直腸息肉是一類從結(jié)直腸黏膜突向腸腔內(nèi)的隆起性病變，包括腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。早期發(fā)現(xiàn)并切除腺瘤對預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要意義，同時腺瘤切除后的隨訪也至關(guān)重要。間期癌是指在首次結(jié)果正?；蛞亚宄邢⑷獾慕Y(jié)腸鏡檢查后，至下次結(jié)腸鏡檢查前所發(fā)生的結(jié)直腸癌。減少間期癌的發(fā)生是消化內(nèi)鏡醫(yī)師的重要任務(wù)，本文就結(jié)直腸腺瘤切除后的隨訪以及間期癌的發(fā)生作一綜述。

關(guān)鍵詞結(jié)直腸腫瘤；腸息肉；腺瘤；隨訪研究；間期癌

Advances in Studies on Surveillance after Resection of Colorectal Adenoma and Interval CancerZHANGWei,GEZhizheng.DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,ShanghaiInstituteofDigestiveDisease,Shanghai(200001)

Correspondence to: GE Zhizheng, Email: zhizhengge@aliyun.com

AbstractColorectal polyps are eminence lesions that protruded from mucosa into lumen, including adenomatous polyps and non-adenomatous polyps. Early detection and resection of adenoma has significance in prevention of colorectal cancer, and the surveillance afterwards is also crucial. Interval cancer is the colorectal cancer that develops between initial negative colonoscopy or all the polyps having cleared and the next colonoscopy. It is an important duty for endoscopists to reduce the incidence of interval cancer. This article reviewed the advances in studies on surveillance after resection of colorectal adenoma and the development of interval cancer.

Key wordsColorectal Neoplasms;Intestinal Polyps;Adenoma;Follow-Up Studies;Interval Cancer

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.09.012