脾動(dòng)脈瘤的診治2 例報(bào)道

許建洪，張曉東，吳 勇

江蘇省江陰市南閘醫(yī)院普外科，江蘇 江陰214405

脾動(dòng)脈瘤(splenic artery aneurysm，SAA)是非常罕見的血管性病變，但卻是常見的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的60% ～70%［1］，臨床癥狀不典型，早期診斷困難，一旦破裂，死亡率高達(dá)25% ～70%［2］。SAA 的危害與瘤體大小、位置、數(shù)目、脾源性門脈高壓、脾臟功能和瘤體破裂等關(guān)系密切［3］，及時(shí)診斷和治療對患者生命安全和預(yù)后至關(guān)重要。我們總結(jié)2 例SAA 患者的診治經(jīng)過，為基層醫(yī)院的臨床診治提供參考。

病例1 男，67 歲，因“左上腹部脹痛不適半月”入院，有“腎結(jié)石及膀胱結(jié)石”病史，既往無高血壓病、糖尿病和左上腹外傷史。查體:神清，血壓110/70 mmHg，心率76 次/min，心肺聽診無異常，腹平軟，肝脾肋下未及，左上腹部壓痛不明顯，未及明顯包塊，腹水征陰性，腸音正常。血常規(guī):紅細(xì)胞4.2 ×1012/L，血紅蛋白142 g/L，紅細(xì)胞壓積43%。B 超:左中腹部左腎與脾之間無回聲包塊，血運(yùn)豐富。CT 平掃加增強(qiáng):脾門部占位，3.5 cm×4.0 cm，考慮SAA。CT 血管造影:SAA。

病例2 男，18 歲，因“上腹部疼痛18 h 伴暈厥1 次”入院，伴有頭昏，惡心嘔吐，四肢濕冷。查體:神清，血壓100/60 mm-Hg，脈搏83 次/min，急性失血病容，呼吸平穩(wěn)，心肺聽診無異常，腹尚平，未見胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛，以左上腹部為甚，脾區(qū)有叩痛，腹水征陽性，腸音減弱。神經(jīng)系統(tǒng)正常。腹腔穿刺抽出不凝血。血常規(guī):紅細(xì)胞2.7 ×1012/L，血紅蛋白87 g/L，紅細(xì)胞壓積28%。B 超:盆腹腔積液。CT:腹腔積液，脾周見混合密度影，脾門部見橢圓形高密度影，約3.5 cm×3.0 cm，考慮:脾挫傷、SAA 破裂?

完善術(shù)前準(zhǔn)備，2 例患者均在靜脈全身麻醉下手術(shù)。選擇左肋緣下切口，延伸至右部分肋緣下，常規(guī)打開腹膜，切開、分離小網(wǎng)膜進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，或從胃結(jié)腸韌帶途徑進(jìn)入，在胰腺上緣分離脾動(dòng)脈，游離瘤體。病例1 瘤體與胰尾粘連，不易分離而行SAA 切除、脾切除、胰尾切除術(shù)。病例2 術(shù)中發(fā)現(xiàn)SAA 破裂，瘤體與胃、胰粘連，不易分離，且距脾門約2 cm，行脾動(dòng)脈瘤切除、胃部分(粘連部分)切除、胰尾切除、脾切除術(shù)。

2 例手術(shù)過程均順利，術(shù)后安返病房。病例1 手術(shù)時(shí)間117 min，術(shù)中出血量130 ml，病例2 手術(shù)時(shí)間145 min，術(shù)中出血量約1 700 ml，輸晶體紅細(xì)胞6 u。術(shù)后2 例患者均出現(xiàn)不同程度的血小板增多，病例2 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39.2 ℃，經(jīng)抗炎、抗血小板治療后恢復(fù)正常。病例2 胰尾切除術(shù)后有輕度胰液外漏，經(jīng)腹腔引流和靜滴生長抑素抑制胰酶分泌后痊愈。病例1 住院治療12 d 后康復(fù)出院，病例2 住院治療21 d 后康復(fù)出院。2 例術(shù)后隨訪2 ～6 年，無術(shù)后并發(fā)癥。

討論 SAA 發(fā)病率較低，約為0.78%，多見于30 ～60 歲人群，女性多見，男女比例約1∶4［4］，具體發(fā)病病因不清，多與脾動(dòng)脈發(fā)育異常、多次妊娠、外傷、動(dòng)脈粥樣硬化和肝硬化門脈高壓等關(guān)系密切［5］，組織學(xué)發(fā)現(xiàn)患者的脾動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、血管壁內(nèi)外層斷裂、血管內(nèi)膜粘多糖增多和血管中膜纖維發(fā)育不良等，可能是導(dǎo)致脾動(dòng)脈形成的直接原因［6］。未破裂的SAA 臨床表現(xiàn)多為慢性非特異性的腹痛或不適感，多見于左季肋部，若瘤體壓迫周圍臟器，患者可有惡心、噯氣、嘔吐和厭食等，查體左季肋區(qū)可觸及腫塊，左上腹或上腹部聽診可聞血管雜音。病例1 無特異性臨床表現(xiàn)，因檢查泌尿系結(jié)石發(fā)現(xiàn)。SAA 破裂表現(xiàn)為突發(fā)的急性腹痛，伴低血壓，嚴(yán)重者休克，破入胃腸道可有消化道出血表現(xiàn)，查體見腹肌緊張，左上腹或上腹部壓痛，嚴(yán)重者呈彌漫性腹膜炎。病例2 自行破裂出現(xiàn)腹膜炎及失血性休克表現(xiàn)，且瘤體與胃共壁，若于此共壁處破裂則表現(xiàn)為上消化道出血。

SAA 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，依據(jù)臨床表現(xiàn)早期診斷比較困難。隨著影像技術(shù)發(fā)展，特別是彩色多普勒超聲的發(fā)展和應(yīng)用，已成為初步診斷SAA 的有效方法［7］。脾動(dòng)脈起源于腹腔干動(dòng)脈，內(nèi)徑約0.4 cm，B 超顯示可見脾門處脾動(dòng)脈囊樣擴(kuò)張，無回聲，彩色多普勒血流成像可見無回聲區(qū)內(nèi)充滿紅藍(lán)相間的渦流，且與脾動(dòng)脈連接。B 超僅起到初步篩選作用，但要與胰尾囊腫、左腎上腺和囊實(shí)性腫瘤等鑒別，且對于直徑小于1.5 cm 的SAA，常不易發(fā)現(xiàn)［8］，雖如此，但B 超具有檢查方便、無創(chuàng)和可反復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，已成為首選的影像學(xué)診斷方法。病例1 因泌尿系統(tǒng)結(jié)石行B 超檢查發(fā)現(xiàn)，說明B 超診斷具有臨床價(jià)值。病例2 SAA 破裂，急診B 超檢查僅能發(fā)現(xiàn)腹腔積液，而未發(fā)現(xiàn)SAA，提示B 超診斷SAA 具有一定的局限性。CT 可行三維影像重建，鑒別瘤體與毗鄰臟器關(guān)系，而CT 血管造影可清晰顯示SAA 的形態(tài)、位置、大小及周圍關(guān)系，已成為SAA 確診的有效影像學(xué)診斷方法［9］。病例1 通過CT 血管造影確診而行手術(shù)治療，病例2 SAA 破裂，緊急CT 檢查基本明確而及時(shí)進(jìn)行了有效的手術(shù)治療。

SAA 的主要危害是破裂出血，一旦破裂，死亡率高達(dá)70%［10］，因此，早期診斷、及時(shí)治療對挽救患者生命至關(guān)重要。開腹手術(shù)和介入動(dòng)脈栓塞治療是SAA 的主要治療措施，由于我院屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院，缺乏相關(guān)技術(shù)、設(shè)備，無法開展介入治療，故2 例患者均采取開腹手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證包括［11］:(1)瘤體直徑＞2 cm;(2)有臨床癥狀的患者;(3)瘤體進(jìn)行性增大者;(4)SAA 患者欲妊娠或已妊娠者;(5)SAA 直徑＜2 cm、全身狀況佳、患者要求手術(shù)等。病例1 瘤體大小為3.5 cm ×4.0 cm，直徑＞2 cm，病例2 瘤體破裂，有顯著的臨床癥狀，均符合手術(shù)指征。SAA 手術(shù)原則是瘤體切除+血管重建+最大程度保留脾臟等。手術(shù)方式主要有［12］:(1)單純SAA 切除術(shù)(單發(fā)瘤體，且遠(yuǎn)離脾門);(2)SAA +脾臟切除術(shù)(SAA 距脾門近，分離困難);(3)其他(根據(jù)病情條件定)，包括SAA 切除+脾動(dòng)脈對端吻合術(shù)和SAA 切除+自體血管脾動(dòng)脈重建術(shù)。病例1 瘤體與胰尾粘連，不易分離而行SAA 切除+脾切除+胰尾切除術(shù)。病例2 SAA 破裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與胃、胰粘連，不易分離，且距脾門近(約2 cm)，行SAA 切除+胃部分切除+胰尾切除+脾切除術(shù)。2 例手術(shù)過程順利，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，康復(fù)出院，術(shù)后隨訪2 ～6 年無異常并發(fā)癥。本研究認(rèn)為，開腹手術(shù)方式的選擇要根據(jù)瘤體的位置、大小、毗鄰和與胰腺的解剖關(guān)系而定，術(shù)者熟悉SAA 解剖結(jié)構(gòu)、毗鄰位置、嫻熟的手術(shù)技巧和精誠合作的手術(shù)團(tuán)隊(duì)是開腹手術(shù)治療SAA 的關(guān)鍵，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注腹腔引流管的量和性質(zhì)，出院后密切隨訪是防治并發(fā)癥的重要舉措。

總之，SAA 缺乏特異性臨床表現(xiàn)，B 超是初步診斷SAA 的基本方法，CT 及CT 血管造影是確診SAA 的主要影像學(xué)方法。開腹手術(shù)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院治療SAA 的有效手術(shù)方式。

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