從事故中學(xué)習(xí):事故調(diào)查的社會(huì)因素及其制度安排

張 濤

(河南大學(xué)馬克思主義學(xué)院,河南開(kāi)封475001)

從事故中學(xué)習(xí):事故調(diào)查的社會(huì)因素及其制度安排

張 濤

(河南大學(xué)馬克思主義學(xué)院,河南開(kāi)封475001)

作為安全知識(shí)的重要來(lái)源之一,事故不但為人類帶來(lái)了科學(xué)、技術(shù)、管理知識(shí),同時(shí)也帶來(lái)了具有隱性知識(shí)特征的操作技能知識(shí)。從知識(shí)的視角來(lái)分析并理性看待安全生產(chǎn)事故發(fā)生的不可避免性,是從事故中進(jìn)行安全學(xué)習(xí)的前提。通過(guò)分析事故原因并將事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)知識(shí)化,有助于明晰從事故中學(xué)習(xí)的內(nèi)容。事故中包含多個(gè)利益相互交錯(cuò)博弈且具有明顯的“碎片化特質(zhì)”的利益相關(guān)者。事故調(diào)查作為一個(gè)從負(fù)面后果探究發(fā)生原因的特殊學(xué)習(xí)過(guò)程,其質(zhì)量在受到調(diào)查技術(shù)、調(diào)查方法等技術(shù)因素影響的同時(shí),更與外界社會(huì)因素的影響息息相關(guān),會(huì)受到諸多利害關(guān)系的掣肘,其有效性在很大程度上取決于法律和機(jī)構(gòu)設(shè)置等相關(guān)制度安排。

安全生產(chǎn)事故;事故調(diào)查;安全學(xué)習(xí)

引 言

安全生產(chǎn)事故中蘊(yùn)含著豐富的安全信息。事故調(diào)查可以使我們科學(xué)地認(rèn)識(shí)事故,并從中實(shí)現(xiàn)有效的學(xué)習(xí)。學(xué)界從不同的范式和視角出發(fā),對(duì)事故調(diào)查這一關(guān)鍵議題展開(kāi)研究,如事故調(diào)查技術(shù)[1][2]、方法[3][4][5][6]等等?？傮w來(lái)看,國(guó)內(nèi)外學(xué)者多強(qiáng)調(diào)事故調(diào)查的“溯因”功能,鮮有研究將事故調(diào)查視為一個(gè)具有一般性特征的學(xué)習(xí)過(guò)程并對(duì)其相關(guān)社會(huì)因素進(jìn)行反思和考察。此外,從現(xiàn)實(shí)層面來(lái)看,近年來(lái)我國(guó)頻發(fā)的事故以及社會(huì)各界對(duì)事故調(diào)查的質(zhì)疑,也說(shuō)明我們還未能從根本上理解事故調(diào)查的綜合內(nèi)涵。

基于此,本文嘗試突破現(xiàn)有研究的范圍和理論路向,將事故調(diào)查的研究從具體的技術(shù)、管理維度提升到整體的社會(huì)維度,借助現(xiàn)有研究成果和案例材料,將事故視為安全學(xué)習(xí)的觸發(fā)點(diǎn)和知識(shí)的源頭,將事故調(diào)查還原為一個(gè)從事故中學(xué)習(xí)的社會(huì)過(guò)程。針對(duì)現(xiàn)實(shí)中所存在的問(wèn)題,嘗試提出了我國(guó)在開(kāi)展以“溯因-學(xué)習(xí)”為導(dǎo)向的事故調(diào)查時(shí)應(yīng)遵循的若干原則,以期為我國(guó)安全生產(chǎn)管理提供一定的理論支持。

一、安全生產(chǎn)事故:知識(shí)的重要來(lái)源

物質(zhì)生產(chǎn)是人類有意識(shí)、有目的地探索的實(shí)踐活動(dòng)。生產(chǎn)主體依據(jù)生產(chǎn)目標(biāo),利用生產(chǎn)工具,通過(guò)改變“自然之物”的形狀、性質(zhì)或空間位置,使之成為符合人類發(fā)展的“人工之物”。

現(xiàn)代化的生產(chǎn)活動(dòng),是在對(duì)科學(xué)、技術(shù)與人文等要素進(jìn)行集成的基礎(chǔ)上形成的跨學(xué)科實(shí)踐體系。知識(shí)的集成性是生產(chǎn)活動(dòng)的一大特征,大致可分為三個(gè)層次。第一層是技術(shù)要素的集成,可視為一種硬集成,這是一切生產(chǎn)活動(dòng)的先決條件,不存在使用單一技術(shù)的生產(chǎn)活動(dòng);第二層是在技術(shù)集成的基礎(chǔ)上對(duì)人力、經(jīng)濟(jì)、文化等諸多人文要素的集成,如決策、設(shè)計(jì)、構(gòu)建、運(yùn)行、財(cái)務(wù)等,可視為一種軟集成;第三層可視為一種綜合集成,即在更大范圍內(nèi)以及更高層次上對(duì)上述兩種集成所進(jìn)行的集成,如政治、社會(huì)、法律要素等,其目的是對(duì)不同類型的要素進(jìn)行合理搭配和相互協(xié)調(diào)。

知識(shí)的集成性特征帶來(lái)了生產(chǎn)活動(dòng)的另一個(gè)重要特征——復(fù)雜性。生產(chǎn)規(guī)模的日益擴(kuò)大帶來(lái)了越來(lái)越多的復(fù)雜性生產(chǎn)活動(dòng),其組成要素龐雜,各要素間的非線性相互作用很強(qiáng),可視為一個(gè)包括目標(biāo)復(fù)雜性、內(nèi)容復(fù)雜性、組織復(fù)雜性、技術(shù)復(fù)雜性、環(huán)境復(fù)雜性等特征的復(fù)雜系統(tǒng)。在這個(gè)系統(tǒng)中,還存在著多種功能相互影響和聯(lián)系的子系統(tǒng)。這些子系統(tǒng)同樣具有動(dòng)態(tài)開(kāi)放性、主體多元性、初始敏感性和動(dòng)態(tài)演化性等一系列的復(fù)雜性特征。

上述兩大特征決定了沒(méi)有人或者組織能夠完全掌控現(xiàn)代化生產(chǎn)活動(dòng)的所有知識(shí)要素,也難以預(yù)見(jiàn)到所有的不確定因素(如氣候、地質(zhì)災(zāi)害等)。事故的發(fā)生,既有生產(chǎn)活動(dòng)的集成性和復(fù)雜性帶來(lái)的耦合性,也有人類對(duì)相關(guān)知識(shí)要素的認(rèn)知缺陷所帶來(lái)的必然性。對(duì)于生產(chǎn)活動(dòng)而言,事故帶來(lái)的知識(shí)、尤其是安全知識(shí),實(shí)在不亞于實(shí)驗(yàn)室給予人類的知識(shí),其適用性和指導(dǎo)意義甚至要強(qiáng)于后者[7]。那么,對(duì)于生產(chǎn)活動(dòng)而言,事故究竟可以帶來(lái)哪些方面的知識(shí)呢?

第一,科學(xué)知識(shí)。如笛卡爾所言:“自然的奧秘在技術(shù)的干擾之下比在其自然活動(dòng)時(shí)容易表現(xiàn)出來(lái)?！盵8]生產(chǎn)活動(dòng)以物質(zhì)形態(tài)存在,但以理論形態(tài)存在的科學(xué)知識(shí)卻是其最基礎(chǔ)的要素,因?yàn)樵谏a(chǎn)活動(dòng)中占據(jù)重要地位的技術(shù)要素主要是來(lái)自科學(xué)知識(shí)。通過(guò)梳理斷裂力學(xué)及損傷力學(xué)的知識(shí)增長(zhǎng)軌跡,可以看出,作為應(yīng)用力學(xué)的重要分支,斷裂力學(xué)以及損傷力學(xué)的發(fā)端及其多次理論演進(jìn),背后都有事故的影子。機(jī)械設(shè)計(jì)理論是機(jī)械工程設(shè)計(jì)的理論基礎(chǔ),但實(shí)踐中不斷發(fā)生的機(jī)械工程事故反過(guò)來(lái)彌補(bǔ)了機(jī)械設(shè)計(jì)理論知識(shí)的不足,推動(dòng)了機(jī)械設(shè)計(jì)理論的發(fā)展并從中發(fā)展出了斷裂力學(xué),斷裂力學(xué)的理論發(fā)展反過(guò)來(lái)又指導(dǎo)著實(shí)踐中的機(jī)械工程設(shè)計(jì)[9]。比如,“損傷容限設(shè)計(jì)”已成為航空航天結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的重要原理?？茖W(xué)知識(shí)在一次次的生產(chǎn)事故中得到進(jìn)步,生產(chǎn)實(shí)踐包含的科學(xué)要素也不斷豐富。

第二,技術(shù)知識(shí)。相對(duì)于科學(xué)知識(shí),技術(shù)知識(shí)更是與物質(zhì)生產(chǎn)有著直接聯(lián)系[10],且諸多技術(shù)要素并非簡(jiǎn)單相加,而是一個(gè)有機(jī)的技術(shù)系統(tǒng)。著名的塔科馬大橋(Tacoma Narrows)倒塌事故就是因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)技術(shù)(設(shè)計(jì))知識(shí)而造成悲劇的典型案例[11]。由于此類事故前所未有,工程師不可能將此類事故經(jīng)驗(yàn)考慮在該橋梁設(shè)計(jì)之中。因此,土木工程師將塔科馬大橋倒塌事故所產(chǎn)生的技術(shù)知識(shí)——對(duì)大橋采取減振及增強(qiáng)的綜合措施從而增加大橋的自振頻率——運(yùn)用到未來(lái)類似橋梁的設(shè)計(jì)和建造中,可有效避免類似事故。

第三,事故也促進(jìn)了管理知識(shí)的增長(zhǎng),最為典型的例子就是數(shù)次核電站事故所帶來(lái)的、在安全生產(chǎn)管理理論發(fā)展中具有劃時(shí)代意義的安全文化概念[12]。也就是說(shuō),安全管理不僅是制定、落實(shí)安全制度和規(guī)程,更應(yīng)該是看待和處理安全問(wèn)題時(shí)應(yīng)有的態(tài)度和理念[13]。1979年發(fā)生的三哩島核電站事故促使美國(guó)核電部門加強(qiáng)了對(duì)涉及核電站硬件、程序、培訓(xùn)以及對(duì)待安全監(jiān)管的態(tài)度等很多基本問(wèn)題的管理[14]。切爾諾貝利核電站事故暴露出蘇聯(lián)在安全管理上的嚴(yán)重缺陷,更是引起了全世界的核電站管理者對(duì)安全文化的高度關(guān)注[15]。事實(shí)上,除了核事故,其他領(lǐng)域的一系列事故,如1987年倫敦地鐵火災(zāi)事故、1988年英國(guó)北海Piper Alpha天然氣開(kāi)采平臺(tái)爆炸事故等,都帶來(lái)了寶貴的管理知識(shí)。

第四,我們也不能忽視事故中的“技能知識(shí)”及其規(guī)范化問(wèn)題。所謂“技能知識(shí)”,就是一種依靠反復(fù)實(shí)踐和熟練才能獲得的執(zhí)行一定作業(yè)的能力,它只賦存于親身從事特定技能活動(dòng)的特定主體,很難用編碼化語(yǔ)言表達(dá)和傳授,屬于個(gè)體化的隱性知識(shí)。即使在高度自動(dòng)化的生產(chǎn)實(shí)踐中,這類知識(shí)依然不可或缺,尤其是需要人工排除故障和處理突發(fā)情況的時(shí)候。技能知識(shí)增長(zhǎng)的典型表現(xiàn)就是諸多生產(chǎn)領(lǐng)域的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)規(guī)范的不斷更新和替換,這實(shí)際上就是將事故中涌現(xiàn)出的“技能知識(shí)”轉(zhuǎn)化成為顯性的規(guī)范性知識(shí)。如中國(guó)工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)于2006年批準(zhǔn)的《鋼制電纜橋架工程設(shè)計(jì)規(guī)范(編號(hào)CECS 31-2006)》,就是在CECS 31-1991號(hào)規(guī)范的基礎(chǔ)上,根據(jù)技術(shù)的進(jìn)步以及出現(xiàn)的種種問(wèn)題而做的更新。而美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)的一項(xiàng)重要任務(wù),就是利用下設(shè)的各種專業(yè)工程技術(shù)委員會(huì)所提供的第一手資料,通過(guò)分析和研究,將實(shí)踐中的操作事故經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為編碼化的、有利于廣泛傳播的知識(shí)和標(biāo)準(zhǔn),從而提高工程安全。

二、事故調(diào)查:一個(gè)溯因與學(xué)習(xí)的社會(huì)過(guò)程

事故為人們提供了一個(gè)絕佳的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。關(guān)于學(xué)習(xí),《辭海》將其定義為“求得知識(shí)的技能”[16];教育學(xué)認(rèn)為,“學(xué)習(xí)是指人們掌握知識(shí)與能力的特殊活動(dòng)”[17];管理學(xué)認(rèn)為,“學(xué)習(xí)首先是一種對(duì)既有狀況不滿足的心理狀態(tài),一種反省和調(diào)整的能力”[18];心理學(xué)將學(xué)習(xí)定義為“由經(jīng)驗(yàn)引起的相對(duì)持久的行為變化”。可以看出,學(xué)習(xí)包括兩層最基本的含義:(1)對(duì)未知知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)的獲取;(2)發(fā)生行為上的改變。

關(guān)于學(xué)習(xí)過(guò)程,行為學(xué)習(xí)理論將其描述為“個(gè)體通過(guò)外在刺激和反應(yīng)之間或是反應(yīng)和后果之間形成關(guān)聯(lián)而發(fā)生行為上的改變,從而達(dá)到學(xué)習(xí)與正負(fù)強(qiáng)化的效用”[19]。認(rèn)知心理學(xué)家托爾曼(Edward Tolman)闡述了個(gè)體層面的“刺激—反應(yīng)行為”。他認(rèn)為,人的大腦是復(fù)雜的信息加工、處理和儲(chǔ)存系統(tǒng),記錄著“過(guò)去的經(jīng)驗(yàn),尤其是因?yàn)橥饨绱碳ざ龀龇磻?yīng)和行為改變的經(jīng)驗(yàn)”,人會(huì)基于這些經(jīng)驗(yàn)對(duì)外界刺激做出適應(yīng)性行為[20]。希爾特(R.Cyert)等人的研究表明,“組織學(xué)習(xí)”的發(fā)生過(guò)程與“個(gè)體學(xué)習(xí)”類似,組織會(huì)隨著環(huán)境的變化(外界刺激)而顯示出適應(yīng)性行為,其目的在于通過(guò)行為的改變來(lái)實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)[21]。

事故打破了生產(chǎn)活動(dòng)的既有節(jié)奏并影響目標(biāo)達(dá)成,生產(chǎn)主體必須在行為上做出某種改變來(lái)適應(yīng)或消除這種外來(lái)刺激。如此看來(lái),事故可被視為一種外界刺激及安全學(xué)習(xí)的觸發(fā)點(diǎn)。在探究事故成因的基礎(chǔ)上,生產(chǎn)主體依據(jù)所獲取的安全知識(shí)調(diào)整原有作業(yè)方式,從而避免同類事故發(fā)生,這也就形成了一個(gè)完整的學(xué)習(xí)過(guò)程。

事故調(diào)查在很大程度上決定著從事故中學(xué)習(xí)的質(zhì)量。狹義地看,事故調(diào)查以“溯因”為主,即“在一定的制度安排下,調(diào)查主體利用詢問(wèn)、觀察、檢測(cè)以及分析等技術(shù)手段,搜集與事故有關(guān)的各類證據(jù)和信息,分析和研究事故的可能原因及規(guī)律,為事故處理提供依據(jù)并且提出針對(duì)性措施”。然而從廣義的角度來(lái)看,通過(guò)事故調(diào)查進(jìn)而從事故中實(shí)現(xiàn)有效學(xué)習(xí),是一個(gè)涉及事故調(diào)查、知識(shí)管理、安全監(jiān)管的有機(jī)過(guò)程,并涉及諸多社會(huì)因素。這就需要我們根據(jù)學(xué)習(xí)發(fā)生的邏輯,擴(kuò)大事故調(diào)查的內(nèi)涵和外延。這種以“溯因—學(xué)習(xí)”為導(dǎo)向的事故調(diào)查可進(jìn)一步擴(kuò)展為一個(gè)動(dòng)態(tài)的學(xué)習(xí)過(guò)程,具體包括四個(gè)有機(jī)聯(lián)系的環(huán)節(jié),即安全知識(shí)的獲取、積累、傳播和應(yīng)用。

(1)安全知識(shí)的獲取

該環(huán)節(jié)主要包括事故上報(bào)與原因調(diào)查。及時(shí)的事故上報(bào)可以盡可能保證事故現(xiàn)場(chǎng)及調(diào)查結(jié)果的完整性。如果因?yàn)榉N種原因而出現(xiàn)了瞞報(bào)、漏報(bào)、延報(bào),科學(xué)有效的原因調(diào)查也就無(wú)從談起。此外、即便是未遂事故或沒(méi)有造成經(jīng)濟(jì)或人身安全的小型事故,也要在第一時(shí)間報(bào)告,由事故調(diào)查機(jī)構(gòu)決定是否進(jìn)行專門的事故調(diào)查[22]。這是因?yàn)槲此焓鹿室蔡N(yùn)藏著豐富的安全信息。判斷生產(chǎn)活動(dòng)中的某一個(gè)狀態(tài)或行為是否安全,關(guān)鍵在于判斷它有無(wú)導(dǎo)致傷害的可能以及這種狀態(tài)是否第一次出現(xiàn)[23],也就是說(shuō),未遂事故與嚴(yán)重事故產(chǎn)生的誘因是相同的,未遂事故是否會(huì)演變?yōu)楹笳?取決于生產(chǎn)活動(dòng)中各項(xiàng)因素的耦合性。在預(yù)防措施和應(yīng)對(duì)方法上,兩者應(yīng)保持一致。

(2)安全知識(shí)的積累

作為用鮮血和金錢換來(lái)的寶貴資源,要把每一次事故所得出的安全信息和知識(shí)進(jìn)行凝練,并進(jìn)行長(zhǎng)期研究,從而實(shí)現(xiàn)知識(shí)的系統(tǒng)化積累。

實(shí)現(xiàn)安全知識(shí)積累的基本方式是建立具有公開(kāi)性、專業(yè)性、便利性特征的數(shù)據(jù)庫(kù),為今后提供經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。公開(kāi)性使得安全知識(shí)得到更為廣泛的傳播,擴(kuò)大安全學(xué)習(xí)范圍;而根據(jù)不同專業(yè)、領(lǐng)域建立的事故信息數(shù)據(jù)庫(kù),可以使事故經(jīng)驗(yàn)成為決策、設(shè)計(jì)、運(yùn)營(yíng)和管理人員的有力輔助工具。便利性就是對(duì)于不同用戶,數(shù)據(jù)庫(kù)都能夠提供恰當(dāng)?shù)臋z索途徑、多樣的檢索策略,及時(shí)的在線幫助信息和靈活的檢索結(jié)果輸出方法。

(3)安全知識(shí)的傳播

安全知識(shí)通過(guò)有效傳播,在相關(guān)組織內(nèi)或者組織間進(jìn)行知識(shí)共享,被相關(guān)生產(chǎn)主體所吸收和借鑒。安全知識(shí)的傳播分為三個(gè)維度:一是事故原因調(diào)查階段的傳播,讓更多的生產(chǎn)主體和研究人員汲取有價(jià)值的安全信息并及時(shí)消除類似的安全隱患;二是將安全知識(shí)轉(zhuǎn)化為相關(guān)規(guī)范,載入教科書和生產(chǎn)手冊(cè);三是通過(guò)傳媒等手段,使利益相關(guān)者及時(shí)接觸和吸收安全知識(shí),強(qiáng)化安全意識(shí)。

(4)安全知識(shí)的應(yīng)用

將獲取的相關(guān)安全知識(shí)落實(shí)到未來(lái)的生產(chǎn)實(shí)踐中,預(yù)防類似事故發(fā)生,才能真正地實(shí)現(xiàn)從事故中學(xué)習(xí)。

荀子將學(xué)習(xí)分為“聞—見(jiàn)—知—行”四個(gè)環(huán)節(jié)[24]:“聞”是發(fā)現(xiàn)未知事物,通過(guò)“見(jiàn)”對(duì)未知事物產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí);在此基礎(chǔ)上,由“知”將感性經(jīng)驗(yàn)內(nèi)化為理性認(rèn)識(shí),最后的“行”,即學(xué)習(xí)主體將習(xí)得的經(jīng)驗(yàn)加以應(yīng)用,也就是較之前的行為發(fā)生了改變。只有完成“行”,真正的學(xué)習(xí)才會(huì)發(fā)生,才能驗(yàn)證前面三個(gè)階段的合理性與有效性,從而進(jìn)入到另一層面──“明”。阿基里斯(C.Argyris)等人認(rèn)為,學(xué)習(xí)主體只有根據(jù)錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)改變個(gè)體或組織的行為,才能改正錯(cuò)誤并實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)[25]。這個(gè)道理在安全生產(chǎn)領(lǐng)域也是一樣。事故的發(fā)生往往是多種原因共同作用的結(jié)果,如管理上的疏忽、人為操作失誤、設(shè)備部件失靈、未知外界干擾等。生產(chǎn)主體只有圍繞新的事故知識(shí)或經(jīng)驗(yàn),對(duì)原有生產(chǎn)實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行全面整改,才算完成了從事故中學(xué)習(xí)的全過(guò)程。

三、事故調(diào)查的社會(huì)因素分析

現(xiàn)代的生產(chǎn)活動(dòng)具有投資大、風(fēng)險(xiǎn)高、周期長(zhǎng),涉及專業(yè)多、影響面廣等特點(diǎn),包含多個(gè)利益訴求各異,且具有明顯的“碎片化特質(zhì)”的利益相關(guān)者,加之事故發(fā)生后錯(cuò)綜復(fù)雜的情況,各利益相關(guān)者的利益相互交錯(cuò)博弈,很容易影響事故調(diào)查的質(zhì)量。其中一個(gè)最典型的現(xiàn)象就是事故原因調(diào)查和結(jié)果認(rèn)定中的獨(dú)立性問(wèn)題。缺乏獨(dú)立性的事故調(diào)查很容易受到“責(zé)、權(quán)、名、利”等因素的掣肘[26],進(jìn)而影響調(diào)查結(jié)果的客觀性和科學(xué)性,最終影響事故調(diào)查的質(zhì)量。因此,涉及多個(gè)社會(huì)主體以及多種公權(quán)力行為的事故調(diào)查需要超越所有的利益沖突,依賴于法律規(guī)范的制度安排來(lái)保障其有效性。

圍繞上文所述的四個(gè)環(huán)節(jié),我們可以概括出在相關(guān)制度設(shè)計(jì)中應(yīng)遵循的若干原則:

第一,事故上報(bào)系統(tǒng)作為事故調(diào)查的第一步,應(yīng)具有開(kāi)放性、實(shí)時(shí)性、匿名性等特征。這樣可以有效防止事故的瞞報(bào)、漏報(bào)、延報(bào)等情況,因?yàn)槭鹿示哂型话l(fā)性特征。

事故調(diào)查機(jī)構(gòu)的設(shè)置應(yīng)遵循常設(shè)性、獨(dú)立性、專業(yè)性原則。常設(shè)性可以保證調(diào)查的快速啟動(dòng),進(jìn)而保證調(diào)查結(jié)果的完整性;獨(dú)立性可以使原因調(diào)查和確定免于外界干擾,保證調(diào)查結(jié)果的客觀性;而專業(yè)性可以最大程度地保證調(diào)查結(jié)果的科學(xué)性。

應(yīng)該強(qiáng)化法律授權(quán)等制度安排。一方面,可以賦予事故調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的絕對(duì)控制,避免出現(xiàn)調(diào)查方與被調(diào)查方之間的沖突;①如2011發(fā)生的溫州7-23動(dòng)車事故的調(diào)查中,國(guó)務(wù)院第493號(hào)和第501號(hào)令的規(guī)定就存在著一定的出入和沖突。一方強(qiáng)調(diào)事故發(fā)生后應(yīng)以保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)為重點(diǎn),而另一方則認(rèn)為以盡快恢復(fù)鐵路正常為中心。另一方面,區(qū)分事故的原因調(diào)查和責(zé)任調(diào)查。事故的發(fā)生都有其原因,但事故發(fā)生的復(fù)雜性決定了不是所有的原因都可以找到,所有的事故也不一定有相應(yīng)的事故責(zé)任人。對(duì)事故原因的描述只能代表目前對(duì)事故的一種認(rèn)識(shí),現(xiàn)在得出的原因以后可能會(huì)被推翻。如果兩種調(diào)查并舉,往往會(huì)形成交叉和相互干擾,被調(diào)查者在“趨利避害”觀念的影響下,可能會(huì)瞞報(bào)事故,也可能隱瞞事故事實(shí),最終影響所獲安全知識(shí)的完整性、真實(shí)性和科學(xué)性。

第二,從安全知識(shí)的積累環(huán)節(jié)來(lái)看,要依托調(diào)查機(jī)構(gòu)建立常設(shè)性、專業(yè)性的研究機(jī)構(gòu),保證知識(shí)積累的系統(tǒng)性以及相關(guān)安全研究的科學(xué)性。

機(jī)構(gòu)的常設(shè)性可以保證安全知識(shí)積累的延續(xù)性、系統(tǒng)性以及安全知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)更新的及時(shí)性,從而更好地?cái)U(kuò)大安全知識(shí)的傳播和學(xué)習(xí)范圍。從機(jī)構(gòu)的專業(yè)性來(lái)看,一方面,這是因?yàn)槭鹿释ǔ＞哂幸欢ㄆ茐牧?導(dǎo)致缺少直接物證,需要進(jìn)行后續(xù)實(shí)驗(yàn)室研究或試驗(yàn);此外,事故大都涉及多個(gè)學(xué)科的綜合與交叉,為了保證調(diào)查結(jié)果的完整性和安全知識(shí)科學(xué)性,只有專業(yè)的研究機(jī)構(gòu)才能對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的事故現(xiàn)象進(jìn)行科學(xué)、理性的分析和研究,并做出科學(xué)、客觀的結(jié)論。就我國(guó)而言,由于缺乏常設(shè)性的專業(yè)事故調(diào)查機(jī)構(gòu),導(dǎo)致每一次事故調(diào)查都是割裂的,調(diào)查所形成的事故調(diào)查報(bào)告也沒(méi)有統(tǒng)一的編號(hào);此外,事故調(diào)查的孤立性必然帶來(lái)安全知識(shí)(建議)的碎片化,加之缺少系統(tǒng)、公開(kāi)的安全知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù),這些都給安全知識(shí)的積累帶來(lái)很大影響。

第三,從安全知識(shí)的傳播環(huán)節(jié)來(lái)看,鑒于事故涉及公共利益,屬于公共安全的管理范疇,應(yīng)利用法律等強(qiáng)制方式保證安全知識(shí)的充分公開(kāi)和自由討論。

這種安排可以使調(diào)查結(jié)果和安全知識(shí)的傳播接受社會(huì)各界的監(jiān)督和質(zhì)疑,除了有利于提高安全知識(shí)的科學(xué)性,還有利于提高民眾的安全意識(shí)(涉密調(diào)查除外)。在事故知識(shí)的傳播上,我國(guó)面臨的問(wèn)題是公眾缺乏相應(yīng)的知情權(quán)。除了特別重大事故調(diào)查會(huì)召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)或通氣會(huì)之外,大多數(shù)的事故調(diào)查在取證、分析、制定措施及原因認(rèn)定方面缺少透明性和公開(kāi)性,其過(guò)程往往是不公開(kāi)的,公眾很難了解事故調(diào)查的進(jìn)展。

我國(guó)安監(jiān)總局負(fù)責(zé)發(fā)布重大事故調(diào)查報(bào)告,筆者通過(guò)查閱該單位的網(wǎng)站發(fā)現(xiàn),在網(wǎng)站的“特大事故處理”欄目,僅僅有極少數(shù)特別重大事故的調(diào)查報(bào)告,更多的則是“某某事故有關(guān)責(zé)任人員處理情況”的責(zé)任追究和處理報(bào)告?？梢钥闯?至少在公共渠道,公眾很難獲得更多事故的調(diào)查報(bào)告,也談不上公眾、媒體和學(xué)界的監(jiān)督。反觀美國(guó),美國(guó)國(guó)會(huì)于1966年通過(guò)的《信息公開(kāi)法案》規(guī)定,事故的調(diào)查應(yīng)定時(shí)向公眾通報(bào)調(diào)查進(jìn)程和階段性結(jié)果;必要時(shí)候,還要召開(kāi)聽(tīng)證會(huì),公開(kāi)聽(tīng)取相關(guān)當(dāng)事人的口供。這種法律安排使得事故調(diào)查和調(diào)查結(jié)果具有透明性,可以時(shí)刻接受監(jiān)督。與此同時(shí),法律還應(yīng)該賦予公眾對(duì)于安全問(wèn)題進(jìn)行自由討論的權(quán)利。只有這樣,才能深化從事故中學(xué)習(xí)的層次。

第四,只有將安全知識(shí)合理應(yīng)用到未來(lái)的生產(chǎn)活動(dòng)之中,學(xué)習(xí)才能真正發(fā)生。只有對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)督,才能保證事故調(diào)查的有效性。

如何將從事故中得來(lái)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及時(shí)落實(shí)并納入安全規(guī)范是一個(gè)重要問(wèn)題。這一工作需要通過(guò)相關(guān)制度安排甚至需要以法律形式來(lái)保障其順利進(jìn)行。

在機(jī)構(gòu)設(shè)置方面,要考慮到事故調(diào)查和安全監(jiān)督的分離,安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)專注于安全建議的落實(shí)和監(jiān)督。如果一個(gè)機(jī)構(gòu)兼顧事故調(diào)查和安全監(jiān)督兩項(xiàng)職能,一旦出現(xiàn)“因事故調(diào)查所提出的安全措施可靠性差而引發(fā)的事故”或“因?yàn)閷?duì)安全措施落實(shí)的監(jiān)督不到位而引發(fā)的事故”,就很容易引起“自查自糾”的尷尬情況。

結(jié) 論

只有從知識(shí)的角度去分析物質(zhì)生產(chǎn)活動(dòng),我們才能以更為客觀的態(tài)度看待事故發(fā)生的必然性、不可預(yù)測(cè)性和積極的認(rèn)知意義;只有將生產(chǎn)事故定位于一個(gè)重要的安全認(rèn)知來(lái)源,我們才能更為清晰地抓住從事故中學(xué)習(xí)的內(nèi)容——安全知識(shí);只有將事故調(diào)查放到復(fù)雜的社會(huì)語(yǔ)境進(jìn)行綜合考察,我們才能根據(jù)學(xué)習(xí)發(fā)生的邏輯以及相應(yīng)的社會(huì)制度安排,以“溯因—學(xué)習(xí)”為導(dǎo)向的事故調(diào)查才能得以展開(kāi)。

如果上述分析結(jié)果可以為現(xiàn)實(shí)情況提供一些啟示的話,那么可以概括出如下三點(diǎn):

第一,在對(duì)待事故的態(tài)度上,應(yīng)采取理智的態(tài)度看待事故的發(fā)生,不應(yīng)盲目而又單純地強(qiáng)調(diào)追究事故責(zé)任,應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分責(zé)任(司法)調(diào)查和技術(shù)原因調(diào)查。

第二,在機(jī)構(gòu)設(shè)置上,應(yīng)明確事故調(diào)查機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的功能。事故調(diào)查機(jī)構(gòu)的設(shè)置應(yīng)該遵循獨(dú)立性和常設(shè)性原則。獨(dú)立性可以保證調(diào)查過(guò)程的公正性和客觀性;而常設(shè)性原則除了可以保證事故調(diào)查的及時(shí)性和完整性之外,還可以專注于事故調(diào)查的技術(shù)支撐、安全研究、數(shù)據(jù)積累、培養(yǎng)專業(yè)調(diào)查隊(duì)伍等工作,從而提高原因調(diào)查的專業(yè)性和科學(xué)性,并使之成為安全知識(shí)的重要來(lái)源和技術(shù)支撐機(jī)構(gòu)。

第三,在法律制定上,應(yīng)充分考慮到事故發(fā)生后各利益相關(guān)者間可能發(fā)生的利益沖突,為有效的事故調(diào)查奠定制度基礎(chǔ)。如通過(guò)高位階的法律賦予事故調(diào)查機(jī)構(gòu)及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性,賦予社會(huì)和公眾相應(yīng)的知情權(quán)等,這樣可以保證事故調(diào)查過(guò)程的客觀性和結(jié)果的科學(xué)性,有利于社會(huì)各界進(jìn)行有效監(jiān)督以及安全知識(shí)的廣泛傳播和有效利用。

[1]SKLET S.Comparison of Some Selected Methods for Accident Investigation[J].Journal of Hazardous Materials,2004,111:29-37.

[2]LAFLAMME L.A Better Understanding of Occupational Accident Genesis to Improve Safety in the Workplace[J].Journal of Occupational Accidents, 1990,(12):155-165.

[3]LUNDBERG J,ROLLENHAGEN C and HOLLNAGELE.What-you-look-for-is-what-youfind-the Consequences of Underlying Accident Models in Eight Accident Investigation Manuals[J].Safety Science,2009,47:1297–1311.

[4]JACOBSSON A,SALES Jand MUSHTAQ F.Underlying Causes and Level of Learning from Accidents Reported to the MARS Database[J].Journal of Loss Prevention in the Process Industries,2010,23(1):39 -45.

[5]LINDBERG A-K,HANSSON S O.Evaluating the Effectiveness of an Investigation Board for Workplace Accidents[J].Policy and Practice in Health and Safe-ty,2006,4(1):63-79.

[6]曾輝,陳國(guó)華.對(duì)建立第三方事故調(diào)查機(jī)制的探討[J].中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù),2011,7(6).

[7]HENRY PETROSKI.To Engineer Is Human:The Role of Failure in Successful Design[M].New York: Vintage,1985:11.

[8][法]笛卡爾.探求真理的指導(dǎo)原則[M].管震湖,譯.北京:商務(wù)印書館,1991:333.

[9]鐘群鵬,張崢,有移亮.我國(guó)安全生產(chǎn)(含安全制造)的科學(xué)發(fā)展若干問(wèn)題的探討[C].2006年全國(guó)失效分析與安全生產(chǎn)高級(jí)研討會(huì)論文集.2006:11.

[10]王大洲,關(guān)士續(xù).技術(shù)作為知識(shí)[J].自然辯證法通訊, 1998,(1):31-39.

[11]錢學(xué)森.工程和工程科學(xué)[J].工程研究:跨學(xué)科視野中的工程,2010,2(4):282-289.

[12]REASON J.Achieving a Safe Culture:Theory and Practice[J].Work and Stress,1998,12(3):293-306.

[13]MEARNS K,WHITAKER S M,FLIN R.Safety Climate,Safety Management Practice and Safety Performance in Offshore Environments[J].Safety Science,2003,41:641-680.

[14]吳炳泉,高芳.八大原則引領(lǐng)卓越核安全文化[J].中國(guó)核工業(yè),2011,(4):28-29.

[15]FLIN R,MEARNS K,O'CONNOR P,BRYDEN R. Measuring Safety Climate:Identifying the Common Features[J].Safety Science,2000,34:177-192.

[16]辭海[K].上海:上海辭書出版社,1999:3193.

[17]鐘啟泉.現(xiàn)代學(xué)科教育學(xué)論析[M].西安:陜西教育出版社,1993:125.

[18]黃健.造就組織學(xué)習(xí)力[M].上海:上海三聯(lián)書店, 2003:193.

[19]HILGARD E R.Review of B.F.Skinner's the Behavior of Organisms[J].Journal of the Experimental Analysis of Behavior,1988,50(2):283-286.

[20]TOLMAN C.There is More than One Kind of Learning[J].Psychological Review,1949,56(3):144-155.

[21]CYERT R M,MARCH J G.A Behavioral Theory of the Firm[M].New Jersey:Wiley-Blackwell,1992.

[22]JONES S,KIRCHSTEIGER C and BJERKE W.The Importance of Near Miss Reporting to Further Improve Safety Performance[J].Journal of Loss Prevention in the Process Industries,1999,12(1):59-67.

[23]PHIMISTER J R,OKTEM U,KLEINDORFER P R and KUNRENTHER H.Near-Miss Incident Management in the Chemical Process Industry[J].Risk Analysis,2003,23(3):445-460.

[24]荀況.荀子[M].王學(xué)典,譯.北京:中國(guó)紡織出版社, 2007:儒效篇.

[25]AGYRIS C,SCHON D A.Organization Learning:A Theory of Action Perspective[M].Boston:Addison-Wesley Publishing Company,1978:75-76.

[26]鐘培道.對(duì)重大事故調(diào)查工作若干問(wèn)題的探討[J].勞動(dòng)保護(hù),1999,(8):18-21.

Learn from the Safety Accident:An Analysis on Social Factors and Mechanism of Accident Investigation

ZHANG Tao
(Marxism College,Henan University,kaifeng 475001,China)

The accident is inevitable in industrial production;it is a premise to codify the accident experience as explicit knowledge which can boost the accurate safety learning from the accidents.According to how the logic of learning takes place,an"abduction-learning"oriented accident investigation mode can be constructed which consists of four inseparable steps,the safety knowledge acquisition,accumulation,diffusion and application.It shows that the effectiveness of learning from accident is constrained by many conflicting stakeholders depending on the institutional factors such as the law and the agency settings.

safety accident;accident investigation;safety learning

C913

A

1009-1971(2015)02-0055-06

[責(zé)任編輯:唐魁玉]

2014-11-03

河南省軟科學(xué)項(xiàng)目(142400410337);河南省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(2014-GH-212)

張濤(1982-),男,河南開(kāi)封人,副教授,哲學(xué)博士,從事工程技術(shù)的哲學(xué)、工程社會(huì)學(xué)研究。