危重患者術(shù)后譫妄對遠期生存率的影響

劉 丹，王東信

（1.北京腫瘤醫(yī)院麻醉科 100142；2.北京大學第一醫(yī)院麻醉科 100034）

譫妄是一種急性暫時性腦功能異常，以認知功能障礙、意識水平下降、注意力不能集中、精神活動力下降和睡眠-覺醒周期紊亂為特征［1］。術(shù)后譫妄是外科危重患者術(shù)后常見的并發(fā)癥。薈萃分析顯示外科患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率達0%～73.5%，平均發(fā)生率為36.8%［2-4］。多項研究表明ICU 的患者譫妄發(fā)生率遠遠高于普通病房的患者，可高達70%～87%［5］。

術(shù)后譫妄的發(fā)生伴隨著患者預后的惡化，表現(xiàn)為ICU 停留時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院時間延長、住院費用增加、術(shù)后接受進一步療養(yǎng)的概率增加［5-6］。此外，術(shù)后譫妄對患者的遠期預后（包括遠期的認知功能和生活質(zhì)量）的影響也受到越來越多的關(guān)注。目前，對于術(shù)后譫妄和遠期生活質(zhì)量關(guān)系的研究多限于心臟和大血管的手術(shù)，而非心臟手術(shù)后譫妄對患者遠期預后和生活質(zhì)量影響的研究較少。本研究的目的是觀察重癥患者非心臟手術(shù)后早期譫妄的發(fā)生率以及患者術(shù)后遠期的生存質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，分析術(shù)后早期譫妄對患者遠期生存質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是前瞻性的臨床觀察隊列研究。從2007年5月1日至2008年4月31日，在北京大學第一醫(yī)院行非心臟手術(shù)、術(shù)后送入SICU、年齡大于65歲的連續(xù)患者入選本研究。排除標準：急診手術(shù)、頭頸部、四肢以及淺表手術(shù)、術(shù)前昏迷、術(shù)前有精神疾病史以及拒絕參加本研究的患者。

1.2 研究設(shè)計 患者入選后記錄基礎(chǔ)信息和術(shù)中、術(shù)后資料。術(shù)后1周內(nèi)每天定時隨訪評估譫妄的發(fā)生情況；如該期間患者發(fā)生譫妄，則隨訪至譫妄緩解或治療結(jié)束；如術(shù)后1周內(nèi)未發(fā)生譫妄則譫妄隨訪終止。記錄術(shù)后住院期間恢復情況。手術(shù)2年后對患者進行術(shù)后遠期隨訪，盡可能采取面談的方式，要求患者返院或研究者上門隨訪；對于不能返院或上門隨訪者，采取電話隨訪的方式；對于隨訪時已死亡的患者，記錄死亡的確切時間和原因。

1.3 圍術(shù)期資料的收集 術(shù)前的資料包括年齡、性別、受教育的年限、體質(zhì)量指數(shù)、既往病史（如：腦血管意外、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病、腎功能不全等）、ASA 分級等。術(shù)中的資料包括麻醉方式、手術(shù)類型、術(shù)中出血量、術(shù)中液體正平衡量、手術(shù)時間等。術(shù)后的資料包括入外科監(jiān)護室（surgical intensive care unit，SICU）時急性生理和慢性健康狀況評估（APACHE Ⅱ評 分）、SICU內(nèi)患者自控的鎮(zhèn)痛方式、SICU內(nèi)阿片類藥（除患者自控的鎮(zhèn)痛藥外）的使用、SICU 內(nèi)苯二氮卓類藥的使用、SICU 內(nèi)異丙酚的使用、SICU 內(nèi)機械通氣的時間、SICU 內(nèi)停留時間、術(shù)后早期譫妄的發(fā)生情況、術(shù)后并發(fā)癥、院內(nèi)病死率和住院時間等。

1.4 譫妄的診斷 在研究中，術(shù)后譫妄的診斷采用ICU 患者精神錯亂評估法（confusion assessment method-intensive care unit，CAM-ICU）。CAM-ICU 基于DSM-Ⅳ設(shè)計，專為監(jiān)護室內(nèi)譫妄評估而設(shè)計，其敏感性可達94%～100%，特異性為90%～95%［7］，是一套實用、可靠的術(shù)后譫妄的評估方法。接受專業(yè)培訓后的神經(jīng)精神評估人員自術(shù)后第1天起每日隨訪患者2次（8：00～10：00，18：00～20：00），使用CAM-ICU 評估患者是否發(fā)生譫妄直至患者出院。使用CAM-ICU 評估患者是否發(fā)生譫妄分為2 步。首先，使用RASS 鎮(zhèn)靜評分（richmond agitation sedation scale，RASS）［8-9］評估患者的意識水平。該表格為10 分制，＋1～＋4 表示不同程度的焦慮與躁動，0表示平靜狀態(tài)，-1～-5表示不同程度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)（-5代表沒有意識反應(yīng)，-1代表嗜睡）。如果患者深度鎮(zhèn)靜或沒有意識反應(yīng)（RASS為-4～-5分）則停止進行譫妄評估，如果評分大于等于-3 分，則進行下一步。其次，使用CAM-ICU評估患者是否發(fā)生譫妄［10-11］。它包含4項評估指標，只要符合評估指標1＋2＋3或1＋2＋4，則可以確診患者發(fā)生了譫妄。

1.5 術(shù)后遠期隨訪（1）SF-36健康調(diào)查量表（the medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36）。SF-36量表是目前全球應(yīng)用最廣的生命質(zhì)量測評工具［12-13］。SF-36量表評價健康相關(guān)生活質(zhì)量的8個方面，即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康。按照SF-36量表的記分規(guī)則，分別計算8個項目的得分。分數(shù)越高，說明患者的生存質(zhì)量越好。此表可通過面談、電話隨訪和郵寄等不同方式完成，各種隨訪方式所得的結(jié)果之間有可比性［13-15］。本研究采用浙江大學研制的SF-36第1版的中文版，其信度、效度及在國內(nèi)人群中的可行性已通過測試。（2）簡明心智狀態(tài)測量表（mini-mental state examination，MMSE）。MMSE是最具影響的認知缺損篩選工具之一。內(nèi)容包括評估定向力、記憶力、計算力、讀寫能力、視空間結(jié)構(gòu)能力和語言能力。總分為30分，得分小于25分提示可能有認知功能受損，得分小于20分則明確有認知功能受損。（3）術(shù)后的不良事件。包括術(shù)后新發(fā)的腦卒中、心肌梗死、需要透析治療的腎功能衰竭和再次入院史。（4）術(shù)后死亡。記錄死亡的確切時間、死亡原因。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用Windows SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05（雙側(cè)檢驗）為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料用±s或中位數(shù)（全距）描述，組間比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（百分數(shù)）描述，組間比較采用χ2檢驗或確切概率檢驗。以術(shù)后早期是否發(fā)生譫妄為因變量進行單因素分析，選取P＜0.25的因素進一步進行多因素Logistic回歸分析（backward法），確認術(shù)后早期譫妄發(fā)生的獨立危險因素。為了分析導致死亡的獨立危險因素，本研究結(jié)合單因素篩選的結(jié)果和臨床情況，將對死亡結(jié)局可能有影響的因素分別作為自變量對患者進行分組，用Kaplan-Meier法估計組間的累積生存率，并用log-rank檢驗進行比較。采用COX 風險比例模型（backward法）對log-rank檢驗篩選出的可能的危險因素（P＜0.25）進行多因素分析，計算相應(yīng)的HR 值和其95%可信區(qū)間。

2 結(jié) 果

共有261例患者入選本研究，有57例患者發(fā)生了術(shù)后譫妄（21.8%）。手術(shù)后平均隨訪時間為（21.4±5.3）個月。術(shù)后隨訪期間有13例（5.0%）患者因為無法與之取得聯(lián)系而失訪，實際隨訪248例患者（95.0%）。

2.1 術(shù)后早期譫妄 在261例患者中，有57例發(fā)生了譫妄，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為21.8%。與未譫妄患者相比，譫妄患者的總住院時間明顯延長（P＝0.001），術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率也有增加的趨勢（P＝0.072）。單因素分析顯示年齡增加、受教育年限短、術(shù)前ASA 分級高、送入SICU 時的APACHEⅡ評分高等因素與術(shù)后早期譫妄的發(fā)生有關(guān)。多因素Logistic回歸分析顯示年齡增加（每增加5歲）、受教育年限短（每縮短6年）、術(shù)前糖尿病病史、術(shù)前ASA 分級高（≥3 級）和送入SICU 時APACHEⅡ評分高等因素是術(shù)后早期譫妄的獨立危險因素。

2.2 術(shù)后遠期生存分析 在完成隨訪的248例患者中，院內(nèi)死亡5例（2.0%），出院后死亡76例（30.6%），術(shù)后總死亡為81例（32.7%）。單因素分析結(jié)果顯示，年齡增加、男性患者、惡性腫瘤分期大于或等于3期患者、手術(shù)時間長等與術(shù)后死亡的發(fā)生有關(guān)。COX 風險比例模型分析顯示，男性患者、惡性腫瘤分期大于或等于3期患者、術(shù)前ASA 分級高是術(shù)后死亡的獨立危險因素，而術(shù)前合并冠心病的患者術(shù)后死亡的風險降低。術(shù)后24個月時譫妄患者的累積生存率為57.3%，而未譫妄患者累積生存率為66.5%（P＝0.187）。

2.3 術(shù)后遠期生活質(zhì)量 在術(shù)后隨訪期間完成隨訪的167例存活患者全部完成生活質(zhì)量評估，部分患者因聽力不佳、無法閱讀或身體情況欠佳無法自行完成評估，均在家屬協(xié)助下完成。對于出院后新發(fā)不良事件（包括腦卒中、心肌梗死、需要透析治療的腎功能衰竭以及再次入院等）的發(fā)生率，譫妄與非譫妄患者間比較無明顯差異。在生活質(zhì)量評估方面，譫妄患者的生理功能、生理職能和社會功能（SF-36 項目）評分和MMSE評分明顯低于非譫妄患者。

3 討 論

國內(nèi)外各研究機構(gòu)報告的術(shù)后譫妄的發(fā)病率不一，造成這種現(xiàn)象的原因除譫妄的診斷方法不同外，觀察人群的病情嚴重程度不同可能是主要原因。本研究觀察的是非心臟手術(shù)后的患者，以胸、腹部等創(chuàng)傷較大的手術(shù)為主，也包括部分腹腔鏡手術(shù)的患者，患者年齡均大于65歲，且術(shù)后均需進入SICU，病情較重。本研究得出的SICU 內(nèi)非心臟手術(shù)后患者的譫妄發(fā)生率為21.8%。

譫妄的發(fā)生是多因素的。它是患者自身的易感因素和外界促發(fā)因素共同作用的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄的獨立危險因素有年齡增加、受教育時間短、術(shù)前糖尿病病史、術(shù)前ASA 分級高和入SICU 時APACHEⅡ評分高，與其他研究得出的結(jié)論基本一致。在術(shù)后譫妄患者中，高齡是其發(fā)生的獨立危險因素已得到眾多學者的公認，國內(nèi)外的報道也以老年患者發(fā)病率居高。老年人的基礎(chǔ)認知功能多數(shù)術(shù)前已經(jīng)下降，甚至患有癡呆，使其譫妄的發(fā)生率遠遠高于年輕人。而術(shù)前ASA分級與APACHE Ⅱ評分的分值均與患者的危重程度相關(guān)，本研究結(jié)果說明病情越重，術(shù)后譫妄的發(fā)生率越高，這也是ICU內(nèi)譫妄發(fā)生率高的原因之一。而術(shù)前合并糖尿病的患者，往往也合并多種內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病等，患者的基礎(chǔ)情況較差，可能存在代謝紊亂，這些也都是譫妄發(fā)生的危險因素。

已有的研究顯示，術(shù)后譫妄的發(fā)生對患者預后會產(chǎn)生明顯的不良影響，包括術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時間延長、住院花費增加、術(shù)后接受進一步療養(yǎng)的概率增加以及病死率增加［6］。本研究結(jié)果表明，與未譫妄患者相比，譫妄患者的總住院時間明顯延長，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率也有增加的趨勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，重癥非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生對其術(shù)后遠期的認知功能和生存質(zhì)量中的生理功能、生理職能和社會功能均有顯著的不良影響，提示雖然譫妄的臨床表現(xiàn)往往是短暫的、可逆的，但譫妄對患者的影響卻可能是長期存在的。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 個月時譫妄患者的累積生存率為57.3%，而未譫妄患者累積生存率為66.5%。譫妄患者與未譫妄患者遠期生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能是由于本研究中部分患者（約30例）隨訪時間不足12個月，隨訪時間太短，未達到中位生存時間，導致譫妄患者的累積生存率下降趨勢不明顯，這也是本研究的局限性之一。如條件允許，可以繼續(xù)隨訪至24個月，再根據(jù)隨訪結(jié)果進行分析。

本研究發(fā)現(xiàn)男性患者、惡性腫瘤分期大于或等于3 期患者、術(shù)前ASA 分級高是術(shù)后死亡的獨立危險因素，而術(shù)前合并冠心病的患者術(shù)后死亡的風險降低。腫瘤晚期的患者病死率高不難理解，而術(shù)前ASA 分級高的患者合并癥較多，基礎(chǔ)情況較差，病情較重，也會增加術(shù)后遠期的病死率。而冠心病是術(shù)后死亡的保護性因素，可能是由于冠心病患者更注重自己的健康狀況，有更多的機會接受系統(tǒng)的內(nèi)科治療，長期服用阿司匹林、波利維等抗血小板藥以及降血脂藥等可以改善預后的藥物。另外，冠心病患者多合并有高血壓或糖尿病，同時服用降壓藥或控制血糖的藥物。如接受內(nèi)科醫(yī)生建議進行冠心病二級預防的患者，在戒煙、控制血脂血糖、進行體育鍛煉等方面相對于一般患者則更加注重。這些才可能是真正的死亡保護性因素，具體原因還有待闡明。

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