1歲以內(nèi)非體外循環(huán)下主動脈縮窄矯治術的巡回護理體會

張 楊，劉珂汐，王亞玲，劉 平

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院麻醉科手術室，重慶400037）

先天性主動脈縮窄（aortic coarctation，AC）是較為常見的一種先天性主動脈畸形。在降主動脈上段鄰近動脈導管處出現(xiàn)先天性狹窄，并在狹窄的近側與遠側端產(chǎn)生明顯的壓力階差，其發(fā)病率約占先天性心臟病的7%～14%[1]。嬰幼兒的AC部位多位于動脈導管的近側端和左鎖骨下動脈的遠側段，常伴有動脈導管未閉及縮窄遠近段的側支循環(huán)形成[2]。一般當上下肢血壓的壓力差大于或等于20mm Hg時就需要積極治療，且患有AC的嬰兒約10%在生后1～6個月內(nèi)即可發(fā)生頑固性心功能衰竭，所以，及時手術常能挽救患兒生命[3]。主動脈縮窄矯治術是治療主動脈縮窄必需的手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年6月至2013年2月本院收治的1歲內(nèi)非體外循環(huán)下主動脈縮窄矯治術患兒8例，其中，男5例，女3例，年齡6～12個月，平均（8.63±1.62）個月；體質量5.0～8.0kg，平均（6.34±0.88）kg；術前上肢血壓112～136／57～69mm Hg，下肢血壓59～73／39～48mm Hg。所有患兒術前經(jīng)心臟彩色多普勒超聲或64排CT檢查確診?？s窄段長度0.5～1.2cm，內(nèi)徑0.3～0.5cm。

1.2 手術方法 8例患兒均在靜脈吸入復合麻醉下，經(jīng)第4肋間后外側切口進胸完成AC矯治。先結扎動脈導管，之后術者會根據(jù)縮窄段的長短和位置決定采取何種術式矯治AC；若縮窄段較長選擇補片成形術，在左頸總動脈與左鎖骨下動脈間游離主動脈及縮窄遠端的降主動脈，分別套上阻斷帶，再根據(jù)縮窄段的范圍，截取相應長度的血管，縱行剖開，并應用滌綸補片或人工血管修剪出相應形狀，將補片縫合于主動脈切口上；若縮窄段為一局限性血管環(huán)，長度不超過2cm，則直接切除縮窄環(huán)后直接行降主動脈端端吻合術[4]。本組6例患兒采用端端吻合術，切除血管環(huán)長度0.5～1.0cm，2例采用補片成形術。

1.3 手術結果 所有患兒均安全、平穩(wěn)地度過了麻醉誘導期，術畢送回心外科重癥監(jiān)護病房進行下一步治療和護理。術中的護理配合均順利完成，未發(fā)生與術中護理相關的并發(fā)癥及患兒死亡。

2 護理與體會

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前通過病歷瀏覽系統(tǒng)閱讀病歷，了解患兒的各項檢查、檢驗結果，并到病房探視患兒和家屬，了解患兒的基本情況，擬定相應的護理計劃。通過形體語言如愛撫、摟抱、逗趣等形式與患兒接觸，減少其對護士的懼怕心理。耐心解答家長關心的問題，以減輕他們對手術的顧慮，并向家屬說明禁食的重要性以確保術前禁食在4h以上。盡可能參加術前討論，明確手術方案和步驟，以便準備術中可能使用的特殊用物。

2.1.2 物品準備 配備嬰幼兒器械包，包含小號肋骨撐開器、小號Potts鉗、小號側壁鉗、各種型號阻斷帶、無損傷鑷、線剪、心內(nèi)剪、探鉤、心內(nèi)拉鉤及彈簧針持等精細的心臟手術器械，避免術中因器械選擇不當造成鄰近組織損傷或手術過程的延誤。還準備5／0、6／0Prolene線，2／0、3／0vicryl等進口線（用于縫皮下及皮膚）；氬氣刀、電刀、吸引器、微量注射泵、精密輸液器、小兒除顫器等，于術前1d進行使用性能的檢查。此外，變溫毯、嬰幼兒電極板、小兒鼻溫、肛溫探測頭、Fr6～Fr8號嬰幼兒進口硅膠尿管、小兒袖帶血壓計及安置手術體位所需的軟枕、棉墊、小號頭圈及體表降溫等常規(guī)物品也需要準備齊[5]。

2.2 麻醉配合及體表降溫 由于患兒小，體質量輕，作者一般選擇肌肉注射術前針，待患兒充分安靜之后再抱入手術室，之后首選下肢淺靜脈建立外周靜脈通路，便于麻醉誘導及術中維持麻藥滴注，然后協(xié)助麻醉師建立上下肢有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、氣管插管、深靜脈置管及留置尿管。麻醉成功后，將術前準備好的碎冰塊塑料袋分別都套上一層薄布，放置在患兒頸部的兩側、腋窩、腹股溝等處，身下設置變溫毯溫度在26～27℃，進行體表降溫。冰袋約30min更換一次，直到患兒的鼻咽溫度降至34℃，停止降溫，用棉墊及軟枕給患兒擺好右側90°臥位，妥善固定，確保上下肢有創(chuàng)動脈監(jiān)測及靜脈輸液、輸血管道通暢，在患兒身體下方墊上棉墊以保護肘部、肩部、髖部、踝部等骨突部位，避免長時間受壓引起壓傷。

2.3 用藥管理 術前根據(jù)患兒體質量常規(guī)配制多巴胺3mg／kg作為升壓藥，于微量注射泵內(nèi)備用；硝普鈉25mg作為降壓藥，于微量注射泵內(nèi)備用。本組患兒從切皮開始后即開始控制性降壓，使用微量泵推注硝普鈉0.5～2.0μg·kg-1·min-1，避免術中阻斷主動脈后上半身血壓升高過多，控制上肢動脈收縮壓在80～100mm Hg[6]。同時在阻斷主動脈之前從中心靜脈內(nèi)推注肝素1mg／kg，防止阻斷期間血液發(fā)生凝固。由于主動脈縮窄的患兒側支循環(huán)豐富，在阻斷過程中，仍可能有大量失血，應嚴密觀察患兒的生命體征，遵醫(yī)囑提前備好血液制品，以便及時正確的輸注。為防止開放主動脈后下半身大量代酸高鉀的血液回流造成心搏驟停，可常規(guī)在10min左右緩慢、漸進地松開縮窄遠端阻斷鉗，并根據(jù)血氣遵醫(yī)囑輸注一定量的碳酸氫鈉及葡萄糖酸鈣，同時用微量泵推注多巴胺2～5μg·kg-1·min-1[7]。完全開放主動脈后再遵醫(yī)囑從中心靜脈緩慢滴注一定量的魚精蛋白拮抗肝素，輸注過程中密切觀察患兒的血壓、心率，注意是否發(fā)生過敏反應。

2.4 液體管理 本組患兒由于年齡小，體質量輕，較正常嬰兒發(fā)育差，再加術前禁食禁飲，幾乎都存在術前低血糖、代謝性酸中毒等情況，因此，在患兒入室開放外周靜脈后首先輸入20～30mL 10%葡萄糖水，補充機體必要的能量底物，之后再據(jù)血氣遵醫(yī)囑輸入一定量的碳酸氫鈉或其他電解質以糾正內(nèi)環(huán)境的失衡。但小嬰兒腎臟功能發(fā)育尚不完全，排水能力有限，輸注過多晶體液容易引起膠體滲透壓下降，造成大腦、心臟、肺組織等重要臟器的水腫[8]。因此，整個圍術期均應按患兒的體質量，通過使用精密輸液器或微量注射泵嚴格限制各種晶體液輸注的速度和輸入總量，減少不必要的晶體液輸入，避免加重患兒機體的水腫，減輕腎臟負擔。

2.5 溫度管理 本組患兒均經(jīng)歷了“溫-涼-溫”的外環(huán)境溫度變化。在患兒入室前，將手術室室溫升高至24～26℃，手術床變溫毯設置在36℃，確?；純涸跍嘏沫h(huán)境中末梢血管床開放，便于建立外周靜脈通道及麻醉師穿刺上下肢動脈。麻醉成功后，又將室溫降至18～20℃，變溫毯設置在26～27℃，再通過放置碎冰塊在患兒血管豐富的部位進行體表降溫，待鼻咽溫降至34℃，便停止降溫。術中室溫及變溫毯設置溫度不變，維持鼻咽溫度在32～33℃。開放主動脈之前將室溫恢復到26℃，變溫毯設置到38℃，止血徹底后，用37℃溫水沖洗胸腔。手術結束后，將患兒重新置于平臥位，待鼻咽溫升至34℃以上才能送患者回心外科重癥監(jiān)護病房。

2.6 體會 手術治療是患兒矯治降主動脈縮窄的有效途徑之一。對護理工作而言，在麻醉誘導前，熟練成功的建立外周靜脈通道，是所有術前準備工作的基礎；麻醉成功后，有效的體表降溫是手術開展的前提；圍術期精細的液體管理，是關系患兒內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)的關鍵；隨時了解手術進程，積極主動配合手術，仔細觀察患兒的生命體征，及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，是手術順利進行的核心?；純旱哪挲g越小，手術和麻醉的危險性越大，特別是伴有嚴重呼吸困難、頑固性心功能衰竭的患兒通常還合并臟器發(fā)育不全、營養(yǎng)不良、機體耐受性差，對手術的護理配合提出了較高要求[9]。對巡回護士而言，除了術前訪視外，還應具備扎實的理論基礎、嫻熟的配合技巧，能預見性地準備好術中可能使用的精細器械和特殊物品，并加強圍術期各環(huán)節(jié)的掌控，與麻醉師、手術醫(yī)師、器械護士等通力協(xié)作，才可能使手術更好地開展，增加患兒獲得成功救治的概率。

[1] 李渝芬，李江林，莊建，等.小兒主動脈縮窄診治及隨訪54例報告[J].中國實用兒科雜志，2005，20（1）：41-42.

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[3] 鄭文淵，王亞玲，劉平，等.6kg及以下先天性心臟病心內(nèi)直視手術54例巡回護理配合體會[J].中華現(xiàn)代護理學雜志，2011，8（15）：1362-1365.

[4] 魏敏，王亞玲，唐棠.降主動脈縮窄患者行矯正術的手術配合[J].護理學雜志，2008，23（4）：48-50.

[5] 鄭青榕.主動脈縮窄矯治術的手術配合及術后護理[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（5）：49-50.

[6] 劉少慧，鄒海英，劉承珍.40例嬰幼兒心臟手術體外循環(huán)的護理體會[J].齊魯護理雜志，2006，12（6）：1116-1117.

[7] 史珍英，蔡及明，陳玲，等.新生兒心臟術后呼吸管理策略[J].中華胸心血管外科雜志，2004，20（4）：208-211.

[8] 丁青，何振愛，梁賽珍.主動脈縮窄矯治術后的護理體會[J].廣東醫(yī)學，2007，28（11）：1884-1886.

[9] 曾嶸，莊建，朱為中，等.主動脈弓中斷矯治術后的監(jiān)護及處理[J].嶺南心血管病雜志，2006，12（3）：197-199.