冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征經皮腔內治療效果的初步探討

劉亞軍，王　迪，趙衛(wèi)東，甘　泉，趙國珍，張　建(.河北省秦皇島市第一醫(yī)院心血管外科，河北 秦皇島 066000；.河北省秦皇島市第一醫(yī)院內分泌二科，河北 秦皇島 066000；3.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 00053)

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·論著·

冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征經皮腔內治療效果的初步探討

劉亞軍1,3，王迪2，趙衛(wèi)東1，甘泉1，趙國珍1，張建3*(1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院心血管外科，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院內分泌二科，河北 秦皇島 066000；3.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

[摘要]目的觀察經皮鎖骨下動脈腔內成形術預防和治療冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征導致心肌缺血的臨床效果。方法將明確診斷且實施治療的11例冠心病合并鎖骨下動脈閉塞癥患者分為2組：A組(n=4)為行冠狀動脈移植術前被診斷，同側乳內動脈擬為移植血管材料，在冠狀動脈搭橋術前行鎖骨下動脈腔內支架術；B組(n=7)為冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征在冠狀動脈旁路移植術后被診斷，確診后實施經皮穿刺血管成形支架術。所有患者出院后第3、6、12個月時及此后每年1次隨訪復查。結果10例成功實施腔內支架手術，B組中1例再通失敗接受了頸動脈-鎖骨下動脈旁路術；A組4例成功實施冠狀動脈搭橋手術且隨訪均血流通暢，B組6例支架術后造影均恢復正向血流且心絞痛癥狀完全消失。隨訪A組中1例術后第72個月死于肺癌，終止隨訪時未發(fā)生支架再狹窄；B組中1例發(fā)生>50%的再狹窄，但無明顯心肌缺血或鎖骨下動脈竊血相關癥狀。結論經皮腔內鎖骨下動脈血管成形支架術可以避免冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征發(fā)生，而且也是安全有效的治療措施，具有良好的中遠期開放率。

[關鍵詞]冠脈-鎖骨下動脈竊血綜合征；血管成形術；治療結果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.007

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)同時合并外周血管狹窄比較常見。相對于主動脈和髂動脈病變，合并鎖骨下動脈狹窄相對少見，然而鎖骨下動脈狹窄卻對于冠狀動脈旁路移植手術有特別的重要意義。如果鎖骨下動脈狹窄閉塞的位置處于乳內動脈起始的近端，而冠狀動脈搭橋需要采用乳內動脈與冠狀前降支吻合，術后則可能會引起冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征的發(fā)生，即冠狀動脈血流沿著乳內動脈逆流至鎖骨下動脈遠端，從而引起心肌缺血、心功能不全等癥狀，此種缺血的發(fā)病原因容易被忽視漏診。因此，需要或已經接受冠狀動脈旁路移植術的患者，如果同時合并鎖骨下動脈狹窄閉塞，應該引起特別的重視。本研究回顧河北省秦皇島市第一醫(yī)院采用腔內技術治療此類疾病損害的臨床經驗，旨在探討經皮穿刺血管內成形支架術是否可以避免和治療冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2007年5月—2015年2月河北省秦皇島市第一醫(yī)院心血管內科和心血管外科收治的冠心病合并鎖骨下動脈閉塞癥患者11例。伴隨的心血管風險因素包括高血壓病7例(63.64%)，糖尿病4例(36.36%)，吸煙6例(54.55%)。伴隨癥狀為椎動脈供血不足6例(包括眩暈、視力模糊、輕度頭痛、構音障礙)，上肢缺血1例，上述癥狀共存1例。其中男性8例，女性3例，年齡55～74歲，平均(63.9±8.9)歲。鎖骨下動脈閉塞合并冠心病擬行乳內動脈搭橋4例(A組)；冠狀動脈旁路移植術后再次發(fā)生心肌缺血確診為冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征7例(B組)。

1.2診斷本研究A組4例冠心病心肌缺血的確診是根據患者陳述的心絞痛癥狀、心電圖改變，或心肌灌注通過踏板運動試驗評估后行冠狀動脈造影術，證實需行冠狀動脈搭橋手術(包括前降支)，且術前經超聲檢查發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動脈起始部明顯狹窄或閉塞。B組7例為接受冠狀動脈旁路移植術后隨訪再次出現(xiàn)心絞痛等心肌缺血癥狀患者，并經動脈超聲及造影檢查發(fā)現(xiàn)由于左鎖骨下動脈近端狹窄閉塞導致乳內動脈至前降支供血不足或逆流。2組患者術前均接受了頭臂動脈血管造影的評估(包括主動脈弓和主動脈、頸動脈、鎖骨下動脈、椎動脈循環(huán)的造影檢查)，并明確存在左鎖骨下動脈閉塞癥和左乳內動脈相對應的左前降冠狀動脈旁路的冠狀動脈疾病。

1.3治療11例均在局部麻醉下首先實施股動脈穿刺入路，一旦導絲通過，導管跟進確定遠端為真腔后更換加硬導絲，如果需行肱動脈入路逆行可考慮采用球囊預擴張并定位閉塞中心部位，再通成功后將導絲選入股動脈鞘或用抓捕器使導絲貫穿上、下通路。如果鈣化閉塞嚴重，需雙入路協(xié)作操作則上、下同時路圖造影可更完整、準確顯影局部輪廊，幫助尋找近端支撐部及導絲在內膜下回真腔的方向，再通后實施狹窄閉塞段血管成形和支架術。如果再通失敗則接受全身麻醉下頸動脈-鎖骨下動脈人造血管旁路術。腔內治療術前3 d服用阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合抗血小板藥物，術后服用氯吡格雷75 mg/d，至少3個月，無禁忌證情況下阿司匹林100 mg/d應長期服用。接受冠狀動脈搭橋術期間用低分子肝素皮下注射替代口服抗血小板藥物。

1.4隨訪所有患者均在成功治療出院后第3、6、12個月時隨訪復查，此后每年隨訪1次。隨訪內容包括心絞痛癥狀緩解程度、心功能級別、生活質量滿意度等，并對雙側上肢血壓進行評估，采用心電圖機無創(chuàng)影像學復查，包括動脈超聲、腦多普勒血流圖，發(fā)現(xiàn)支架再狹窄或心絞痛發(fā)作行鎖骨下動脈及冠狀動脈多層螺旋CT血管成像[1]。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據。計量資料比較采用t檢驗；術后隨訪通暢率應用生存表法分析計算。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1A組再通后支架治療成功率為100.0%，B組中1例由于鈣化閉塞嚴重未能成功再通，后改行頸動脈-鎖骨下動脈旁路移植術，成功率為85.7%，11例總成功率90.9%。A組治療后鎖骨下動脈及同側乳內動脈血供明顯改善，動脈狹窄或閉塞段血流通暢,乳內動脈血液流速正常；術后患側肱動脈即刻恢復搏動,與健側壓差均<12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；伴隨的臨床癥狀消失或顯著緩解，并最終擇期成功應用左乳內動脈行前降支冠狀動脈搭橋。B組治療后鎖骨下動脈狹窄或閉塞段血流通暢,乳內動脈血液流速正常，恢復為正向，冠狀動脈前降支供血明顯改善，心絞痛等心肌缺血癥狀消失，術后患側肱動脈即刻恢復搏動,與健側壓差均<10 mmHg，術后心電圖示心肌缺血均明顯改善，均無缺血性ST-T改變或新的Q波出現(xiàn)，復查超聲心動圖左心室收縮功能明顯改善，射血分數(shù)值52.5%～70.3%，平均(63.62±5.16)%，與術前平均(51.45±7.20)%比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.143，P=0.013)，且全部恢復正常生活或工作。

2.2術前與術后雙上肢收縮壓所有患者術前雙上肢收縮壓差范圍為34～75 mmHg，平均(45.60±11.56) mmHg，而術后復測雙上肢收縮壓差范圍為0～11 mmHg，平均(5.21±3.53) mmHg，術后雙上肢收縮壓差范圍明顯縮小(t=3.785，P=0.008)。

2.3隨訪2組圍手術期無死亡病例，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，1例支架植入后造影發(fā)現(xiàn)局部小夾層影響血流而加放1枚支架成功覆蓋?；颊叱鲈汉箝T診隨訪6～85個月，平均(36.25±7.68)個月，所有患者隨訪均已超過6個月。A組1例術后第72個月死于肺癌，原因與本治療不相關；B組1例再次發(fā)生>50%的再狹窄，但無明顯癥狀，未進一步手術干預。隨訪累計通暢率12個月時100.0%,24個月時95.9%,3年時93.5%。

3討論

通常血流動力學改變較小情況下，鎖骨下動脈硬化狹窄病變導致的臨床癥可能不明顯。然而，當病變遠端的椎動脈出現(xiàn)逆向血流或肢體遠端血流嚴重不足時，可出現(xiàn)腦缺血癥狀如眩暈、頭痛、眼花、黑矇、平衡障礙、上肢肌肉萎縮、乏力、冷感、疼痛等[2]。同樣原理，如果是曾應用乳內動脈作為移植材料實施冠狀動脈旁路移植術的患者發(fā)生鎖骨下動脈近端閉塞，一旦出現(xiàn)乳內動脈逆向血流，患者就可能會出現(xiàn)心絞痛或誘發(fā)心肌梗死。左乳內動脈對于實施冠狀動脈搭橋術的患者是常用的重要血管材料，因為其遠期通暢率高，相對應用靜脈搭橋可降低病死率。但發(fā)生在左乳內動脈開口近端的狹窄閉塞則可能導致橋血管供血不足及逆流竊血癥狀，進而發(fā)作心絞痛或心肌缺血癥狀[3]。有研究報道冠狀動脈搭橋術后出現(xiàn)鎖骨下動脈狹窄閉塞的比率可達3.4%,冠狀動脈造影顯示需實施冠狀動脈搭橋術同時發(fā)現(xiàn)合并鎖骨下動脈狹窄的比率為2.7%[4-5]。還有研究發(fā)現(xiàn)患有外周動脈硬化疾病的人群合并鎖骨下動脈狹窄的比率可高達18.7%，所以患有外周動脈疾病的患者要高度警惕鎖骨下動脈狹窄的發(fā)生[6]。雙上肢血壓測量超過20 mmHg可以高度懷疑存在鎖骨下動脈狹窄。但是，沒有上肢血壓差別也不能排除鎖骨下動脈狹窄，雙側鎖骨下動脈疾病就可以沒有血壓差。目前血管造影是檢查鎖骨下動脈血管狹窄的最佳方法。所以，在擬用胸廓內動脈行冠狀動脈搭橋術時，手術前必須明確鎖骨下動脈情況，最好在冠狀動脈造影后行鎖骨下動脈造影，以免漏診而增加術后潛在風險。

冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血為在發(fā)生鎖骨下動脈狹窄閉塞時左乳內動脈橋內血流向鎖骨下動脈逆流而導致的心絞痛、上肢動脈缺血和顱內動脈供血不足的綜合征。經皮球囊擴張和支架植入術對單純鎖骨下動脈閉塞癥是療效肯定的治療方式，而對于治療冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征和擬用左乳內動脈行冠狀動脈搭橋術的鎖骨下動脈閉塞癥患者理論上應同樣有效[7]。目前對于鎖骨下動脈合并冠狀動脈疾病或冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征的治療指南還沒有建立。此前，有報道經胸廓途徑行鎖骨下動脈內膜剝脫或主動脈-鎖骨下動脈旁路術可成功治療此類疾病。目前最常用手術方式為應用人造血管行頸動脈-鎖骨下動脈旁路移植術，經報道顯示取得不錯的長期通暢率[8]。隨著微創(chuàng)腔內技術的迅速發(fā)展和成熟，經皮血管成形支架植入治療鎖骨下動脈閉塞病變被不斷報道和推薦[9]。本研究結果顯示腔內并發(fā)癥及病死率均很低，成果率高；心臟超聲評價術后射血分數(shù)值較術前明顯改善(P=0.013)；雙上肢收縮壓差術后較術前顯著改善(P=0.008)；并且經隨訪有著良好的中期開放率。

傳統(tǒng)手術正中胸骨切口，會顯著增加手術風險，腔內支架術或胸外旁路術行鎖骨下動脈重建優(yōu)于經胸手術的直接重建。介入治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，不要求全身麻醉。而旁路手術要求全身麻醉，有較大創(chuàng)傷和麻醉風險，有些患者不易耐受，還可能出現(xiàn)損傷臂叢、膈神經及喉返神經等并發(fā)癥。而且如果人造血管內出現(xiàn)再狹窄閉塞，再次手術的風險更大。我們之前經驗也表明，支架術后發(fā)生再狹窄閉塞，再次腔內治療的手術風險和并發(fā)癥率仍很低，且成功率很高。不過，選擇手術還是腔內支架治療此類綜合征還要綜合考慮個體的危險因素、病變解剖及組織特點后制定方案。如果評估為較低風險且年齡相對輕的患者可以選擇腔內治療或人造血管旁路手術。而對于年齡大、合并癥多、心肺功能較差的高?；颊?，我們傾向選擇微創(chuàng)低風險的腔內治療方式。經皮腔內治療鎖骨下動脈狹窄閉塞病變具有與手術搭橋相近的成功率，而具有低并發(fā)癥和病死率的優(yōu)點。其優(yōu)勢主要有：避免頸部或胸部手術切口的痛苦和全身麻醉的風險；更短的操作時間、更好的血流動力學、更短的監(jiān)護康復時間[10]。本研究結果支持以上論點，成功率高(90.91%)，圍手術期無死亡病例，治療中未出現(xiàn)腦梗死、心肌梗死及明顯缺血并發(fā)癥，并且經隨訪有著良好的開放率(3年時93.5%)。與單純鎖骨下動脈腔內治療的以往研究比較[11]，有相似的令人滿意的效果。對冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血患者實施腔內再通成形治療時，最重要的環(huán)節(jié)就是確保胸廓內動脈完整通暢，尤其是搭橋后前降支依賴性病變的病例。由于相對椎動脈來說，得益于乳內動脈開口位置往往更遠，且成角方向更大的解剖學因素，治療過程中損傷和影響乳內動脈的概率相對更小，治療更安全。

因此，經我們初步研究探討，近端鎖骨下動脈介入腔內支架術可有效地預防和治療冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征，中期隨訪結果表明有良好的支架開放率，但本研究病例數(shù)和隨訪時間還需積累，以便進一步研究遠期臨床效果。

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(本文編輯：劉斯靜)

Effectiveness of endovascular therapy for coronary-subclavian steal syndrome

LIU Ya-jun1,3,WANG Di2,ZHAO Wei-dong1,GAN Quan1,ZHAO Guo-zhen1，ZHANG Jian3*

(1.Department of Cardiovascular Surgery，the First Hospital of Qinhuangdao City，Hebei Province，Qinghuangdao 066000，China；2.Department of Endocrinology，the First Hospital of Qinhuangdao City，Hebei Province，Qinghuangdao 066000，China；3.Department of Vascular Surgery,Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate whether percutaneous subclavian artery angioplasty and stent can be used as prevention and treatment of coronary-subclavian steal syndrome.MethodsBetween May 2007 and February 2015,10 stents were placed in 11 patients who underwent endovascular therapy for the prevention(group A,n=4) or treatment(group B,n=7) of coronary-subclavian steal syndrome.All patients were followed 6,12 months after treatment and annually thereafter.ResultsTechnical success was achieved in 10 patients,one patient(group B) failed to bypass the occlusion.The symptoms before therapy were sucsussed to resolve in all patients.Recurrent obstruction(>50%) developed in one patient(group B) without significant symptoms.No complications were observed in all patients.One patient(group B) died due to lung cancer after hospital discharge.ConclusionEndovascular therapy with stent placement can be used as safe and effective prevention and treatment for coronary-subclavian steal syndrome.

[Key words]coronary-subclavian steal syndrome；angioplasty；treatment outcome

[中圖分類號]R654.4

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)12-1389-04

[作者簡介]劉亞軍(1980-)，男，河北張家口人，河北省秦皇島*通訊作者。E-mail：drzhangjian2000@126.com

[基金項目]衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)科研專項項目(201302008)

[收稿日期]2015-11-02；[修回日期]2015-11-10

市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學博士研究生，從事心血管外科疾病診療研究。