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    76例深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)患者的護(hù)理

    2015-03-17 01:14:32呂小青王曉蘭張巧利
    護(hù)理學(xué)報 2015年12期
    關(guān)鍵詞:穹窿異位癥直腸

    呂小青 ,王曉蘭 ,周 芳 ,張巧利

    (暨南大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)院 深圳市人民醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.急診科,廣東 深圳 518000)

    76例深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)患者的護(hù)理

    呂小青a,王曉蘭a,周 芳a,張巧利b

    (暨南大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)院 深圳市人民醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.急診科,廣東 深圳 518000)

    對76例深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者行病灶切除/燒灼術(shù),做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo),主要包括:術(shù)前做好心理護(hù)理、飲食管理及腸道準(zhǔn)備;術(shù)后腸道恢復(fù)的觀察、腹腔引流管及尿管的護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及處理;做好出院指導(dǎo)。本組74例患者順利完成手術(shù),術(shù)后病情穩(wěn)定;其中穹窿型患者1例術(shù)后第3天發(fā)生出血,直腸型患者1例術(shù)后第7天出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征陽性,2例患者均行第2次手術(shù)。本組76例患者住院時間(5.1±0.8)d,術(shù)后隨訪半年,3例疼痛復(fù)發(fā),疼痛緩解率為96%,疼痛緩解效果較滿意。

    子宮內(nèi)膜異位癥;深部浸潤型;護(hù)理

    子宮內(nèi)膜異位癥已成為現(xiàn)代婦女多發(fā)病和常見病,分為腹膜型、卵巢型及深部浸潤型3種類型,深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥 (deep infiltrating endometriosis,DIE)是指任何子宮內(nèi)膜異位病灶在腹膜下浸潤深度超過5 mm,為子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型,主要分布于陰道、直腸,其主要臨床表現(xiàn)為疼痛,具體包括痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛等[1]。對深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者根據(jù)病灶是否累及陰道穹隆或直腸將其分為3型[2],病灶未累及陰道穹窿和直腸者稱為單純型;病灶累及陰道后穹窿,但是不伴有直腸肌層浸潤者為穹窿型;病灶累及直腸肌層可伴或不伴有穹窿受累者稱為直腸型。2012年6月—2014年5月,我院收治深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者76例,行病灶切除術(shù)/燒灼術(shù)+直腸節(jié)段性切除術(shù),效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 2012年6月—2014年5月我院收治子宮內(nèi)膜異位癥住院患者1 914例,行腹腔鏡并經(jīng)病理檢查證實為深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者76例,患者均行婦科檢查,經(jīng)直腸超聲檢查、MRI檢查、膀胱鏡檢查及血清CA125測定。76例患者年齡32~41(36.7±3.4)歲;臨床表現(xiàn):32 例表現(xiàn)為痛經(jīng)伴進(jìn)行性加重;14例表現(xiàn)為性交痛;13例為慢性盆腔痛;17例為大便痛,伴有或不伴有經(jīng)期加重。根據(jù)病灶特點:單純型52例,穹窿型11例,直腸型13例。

    1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 患者均在氣管內(nèi)全麻下行腹腔鏡下病灶切除/燒灼術(shù)+直腸節(jié)段性切除術(shù)。本組患者手術(shù)時間為(72.1±17.3)min,術(shù)中出血(76.4±8.1) mL,肛門恢復(fù)排氣時間為術(shù)后(1.1±0.7)d,住院時間(5.1±0.8)d,手術(shù)過程順利,術(shù)后給予抗菌藥物治療,頭孢唑啉4.0 g+滅滴靈200 mL靜脈滴注3~5 d。其中穹窿型患者1例術(shù)后發(fā)生出血,術(shù)后第3天仍引流出血性液體150 mL,且血紅蛋白持續(xù)下降,經(jīng)再次術(shù)中探查為陰道后穹窿縫合處出血,行全子宮切除術(shù)。直腸型患者1例,術(shù)后第7天出現(xiàn)高熱、腹膜刺激征陽性,繼而血壓下降,表情淡漠、脈搏細(xì)數(shù),行腹部穿刺,抽出糞樣液體。立即送手術(shù)室行剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道損傷,行腸道修補術(shù),術(shù)后第10天切口拆線,傷口愈合良好。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 心理護(hù)理 子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見病,發(fā)病率高達(dá)10%~15%,臨床表現(xiàn)多為痛經(jīng)、慢性盆腔痛及性交痛等癥狀,給患者帶來身體、心理的痛苦[3]。心理干預(yù)能夠糾正患者的不良行為,使患者的心理朝著積極的方向轉(zhuǎn)變,緩解患者的焦慮[3]。本組76例患者,入院時均存在不同程度的焦慮與恐懼,普遍存在對治療信心不足,擔(dān)心預(yù)后,通過術(shù)前充分評估患者對疾病的認(rèn)識,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,講解疾病相關(guān)知識,包括手術(shù)治療目的及效果,術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法等,患者的緊張情緒均能得到緩解,積極配合治療。直腸型患者術(shù)前確診時間長[2],2例患者表現(xiàn)明顯的孤獨抑郁,入院后情緒極度低落,不愿向醫(yī)護(hù)人員談及自己的病情,也不愿與同病室的病友交談,對治療及檢查結(jié)果表現(xiàn)出不信任,對生活沒有信心。護(hù)士主動與患者交流,取得患者信任,了解情況為1例患者因家庭原因,丈夫為獨子,因多年未孕,承受著巨大的家庭和生活壓力;1例因家庭經(jīng)濟條件差,病情反復(fù),護(hù)士與患者丈夫及其他家屬進(jìn)行溝通,耐心細(xì)致講解手術(shù)治療的可靠性,以治療成功案例激勵患者,通過病友座談會,2例患者均加入深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥病友俱樂部微信群,在大家的鼓勵下,患者重新燃起生活的激情,積極配合手術(shù)治療。

    2.1.2 術(shù)前飲食指導(dǎo) 飲食控制是術(shù)前腸道準(zhǔn)備的重要內(nèi)容,但是過度的飲食控制,長時間限制攝入,機體在饑餓狀態(tài)下出現(xiàn)腸黏膜萎縮、黏膜屏障功能損害,影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合,同時增加腸道細(xì)菌易位和腹腔內(nèi)感染的發(fā)生率[4]。單純型和穹窿型患者因病灶未累及直腸,盆腔下行病灶切除術(shù)/燒灼術(shù),因此術(shù)前1 d進(jìn)行飲食控制即可,術(shù)前1 d中午進(jìn)食面條、軟飯等易消化的少渣飲食,晚餐給予半流質(zhì)飲食,如粥。直腸型患者,因病變累及腸道,因術(shù)中有可能切除部分腸段或損傷腸道,因此術(shù)前2~3 d前進(jìn)行飲食控制,術(shù)前2~3 d給予少渣軟食,勿食豆類等產(chǎn)氣食物,術(shù)前l(fā) d進(jìn)食易消化的粥、面條等半流質(zhì)飲食。

    2.1.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 良好的腸道準(zhǔn)備既能保證腸腔潔凈度、充分暴露術(shù)野,又能減輕術(shù)后腹脹和腸腔積氣。單純型和穹窿型患者術(shù)前1 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備即可,直腸型患者病灶常發(fā)生于子宮直腸窩和陰道直腸隔,術(shù)中可能誤傷腸道及需要切除部分腸道[5],因此術(shù)前3 d給予腸道準(zhǔn)備,每天 9:00給予番瀉葉10 g,用溫水 1 000~2 000 mL沖飲,2 h內(nèi)服完;每天8:00和16:00時分別給予硫酸慶大霉素 80 mg口服,餐后30 min口服甲硝唑片0.4 g,3次/d,術(shù)前晚和術(shù)日晨分別予清水清潔灌腸,至解出水樣清便。本組76例患者均能有效配合,做好腸道準(zhǔn)備。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 腸道恢復(fù)的觀察及護(hù)理 單純型患者52例行盆腔內(nèi)病變切除/燒灼術(shù),手術(shù)時間短,手術(shù)時間為(56.3±21.5)min,術(shù)中出血(55.7±7.6)mL,52 例患者術(shù)后均無腹痛及腹脹,肛門首次排氣時間為(0.9±0.7)d;穹隆型患者 11 例,手術(shù)時間(71.6±32.4)min,術(shù)中出血 (101.3±23.5)mL,肛門首次排氣時間為(1.0±0.6 )d,無腹痛、腹脹發(fā)生;直腸型患者 13例因術(shù)中切除部分腸道,手術(shù)時間(83.4±31.2)min,術(shù)中出血(70.4±16.3)mL,肛門首次排氣時間為(2.7±1.5)d,其中2例患者術(shù)后72 h后無肛門排氣,出現(xiàn)腹痛、腹脹,1例經(jīng)禁食、補液治療,增加床上活動量,腹部熱敷、按摩,雙側(cè)足三里穴位注射后,肛門恢復(fù)排氣,腹痛、腹脹緩解。1例術(shù)后第7天出現(xiàn)高熱,體溫波動在39.1~40.2℃,腹膜刺激征陽性,繼而血壓下降,由 123/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)下降至 85/43 mmHg,表情淡漠、脈搏細(xì)數(shù),行腹部穿刺,抽出糞樣液體。立即送手術(shù)室行剖腹探查術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道損傷,行腸道修補術(shù)。術(shù)后持續(xù)有效的胃腸減壓,第5天患者精神狀態(tài)恢復(fù),體溫恢復(fù)正常至36.8℃,血壓維持在118/68 mmHg左右,腹部平軟,無腹痛腹脹,腸道恢復(fù)排氣,拔除胃管,予進(jìn)食流質(zhì)飲食逐漸過渡至普食,術(shù)后第10天手術(shù)切口拆線,愈合良好出院。

    2.2.2 排尿困難的觀察及護(hù)理 穹窿型和直腸型患者,異位病灶成炎性浸潤,導(dǎo)致手術(shù)時間長,手術(shù)中切除異位病灶時容易損傷下腹神經(jīng)叢,術(shù)后易發(fā)生尿潴留甚至排尿困難[6]。術(shù)后密切觀察排尿情況,加強尿道口護(hù)理,用2%的碘伏棉球尿道口抹洗,2次/d。神經(jīng)損傷引起的尿潴留、便秘在術(shù)后均能自行恢復(fù)[7],囑患者不用緊張。76例患者均無發(fā)生尿潴留。本組患者術(shù)后留置尿管4~5 d,拔除尿管后觀察術(shù)后第1次排尿情況,71例均能順利排尿,5例排尿困難,經(jīng)腹部熱敷,聽流水誘導(dǎo),改變體位等處理,在拔除尿管后4 h內(nèi)均能順利排尿。

    2.2.3 出血的觀察及護(hù)理 腹腔引流管目的是引流出腹腔內(nèi)殘存的積液、積血等,減少外科吸收熱的發(fā)生,方便醫(yī)護(hù)人員觀察病情,及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺、腹腔出血等并發(fā)癥[8]。穹隆型和直腸型患者因病灶浸潤部位深,手術(shù)難度大,術(shù)中留置腹腔引流管。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流管是否通暢,引流液的顏色、性質(zhì)、量,每間隔3 h從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓1次,保持引流管周圍皮膚清潔干燥,并妥善固定。本組留置腹腔引流管患者21例,20例術(shù)后第3天,引流液少于50 mL,引流管內(nèi)無新鮮血性液體流出,予拔除引流管。1例術(shù)后第3天后仍引流出血性液體150 mL,為淡紅色新鮮血性液體,且血紅蛋白持續(xù)下降,經(jīng)再次術(shù)中探查為陰道后穹窿縫合處出血,行全子宮切除術(shù),術(shù)后傷口加壓包扎6 h,術(shù)后72 h腸道恢復(fù)排氣,術(shù)后第7天手術(shù)切口拆線,愈合良好出院。

    2.2.4 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后并發(fā)癥主要有直腸穿孔、直腸陰道瘺、尿潴留、輸尿管損傷等[2],直腸陰道瘺多發(fā)生于術(shù)后1周,主要臨床表現(xiàn)為陰道排出糞便或氣體。如發(fā)生直腸陰道瘺,需及時行橫結(jié)腸造口術(shù),3個月后再行直腸陰道瘺修補術(shù),泌尿系損傷率較低,僅為0.05%,主要為輸尿管損傷[9],術(shù)中注意操作可以減少發(fā)生。由于子宮內(nèi)膜異位癥的病變特點,手術(shù)分解粘連的過程中容易導(dǎo)致腸道損傷,術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有較小破口,可行Ⅰ期縫合,如術(shù)中未發(fā)現(xiàn),術(shù)后出現(xiàn)腸瘺,則視情況采取保守治療或手術(shù)修補。保守治療為嚴(yán)格禁食禁水,給予全胃腸外營養(yǎng),抗感染治療。因子宮內(nèi)膜異位癥病灶多呈充血改變,術(shù)后容易形成血腫[10],因此術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者生命體征變化,重點觀察腹部特征及引流管的情況,引流液的量、性質(zhì)及持續(xù)時間。

    2.3 出院指導(dǎo) 本組76例患者行病灶切除術(shù)/燒灼術(shù)+直腸節(jié)段性切除術(shù),手術(shù)過程順利,住院時間(5.1±0.8)d。出院時做好健康教育,交代術(shù)后輔助用藥的目的及意義,加強手術(shù)治療效果。由于深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后配合藥物治療能延緩復(fù)發(fā)[2],本組病例使用促性腺激素釋放激素激動劑輔助治療3個月,每支費用約1 884元,于月經(jīng)周期的前5 d開始治療,給予肌內(nèi)注射,3.6 mg/1次,每間隔4周注射1次。長期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察,均要求患者術(shù)后1個月隨訪1次,此后每間隔3個月隨訪1次,每次隨訪注意詢問患者月經(jīng)周期、疼痛情況。單純型52例中,有3例因覺得病變較輕,考慮費用問題,未接受輔助治療,其中2例患者術(shù)后6個月后隨診發(fā)現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā),予促性腺激素釋放激素激動劑保守治療,現(xiàn)仍在治療療程中。穹窿型患者1例因家庭經(jīng)濟水平較差,放棄藥物輔助治療,術(shù)后6個月后疼痛復(fù)發(fā),表現(xiàn)為排便次數(shù)增多,排便痛伴經(jīng)期加重,患者表示繼續(xù)隨訪觀察,暫未予藥物保守治療;直腸型患者均接受藥物治療,術(shù)后6個月隨訪未發(fā)生疼痛。

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    R473.71

    B

    10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.063

    2015-04-23

    呂小青(1974-),女,湖北武漢人,本科學(xué)歷,主管護(hù)師,護(hù)士長。

    張巧利(1970-),女,湖北天門人,本科學(xué)歷,主任護(hù)師,護(hù)士長。

    方玉桂 謝文鴻]

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