住院老年2型糖尿病患者低血糖發(fā)生原因分析及護理

桂明東，朱德發(fā)，張麗燕，張 今，李 艷

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 干部內分泌科，安徽 合肥 230022）

【臨床護理】※內科護理

住院老年2型糖尿病患者低血糖發(fā)生原因分析及護理

桂明東，朱德發(fā)，張麗燕，張 今，李 艷

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 干部內分泌科，安徽 合肥 230022）

目的了解住院老年2型糖尿病患者發(fā)生低血糖原因，并提出預防對策。方法采用穩(wěn)豪型強生血糖儀，遵醫(yī)囑于早晨空腹、早餐后2 h、午餐前、晚餐前、晚餐后2 h、睡前監(jiān)測住院老年2型糖尿病患者血糖水平。結果易發(fā)生低血糖的老年2型糖尿病患者：80歲及以上，病程20年以上，反復發(fā)生低血糖的患者；低血糖高發(fā)時段為睡前、早晨空腹、午餐前；低血糖發(fā)生的主要原因與降糖藥物劑量較大及未按時進食或進食減少有關。結論對于老年2型糖尿病患者，需加強高危患者（80歲及以上，病程20年以上，反復發(fā)生低血糖的患者）的巡視及高危時段（睡前、早晨空腹、午餐前）的血糖監(jiān)測,血糖控制個體化，加強健康教育，避免或減少低血糖發(fā)生。

2型糖尿??；老年患者；低血糖

低血糖是糖尿病治療過程中可能發(fā)生的不良反應，也是制約血糖控制達標的重要因素。對糖尿病患者以減少并發(fā)癥、避免低血糖為中心的血糖管理策略日益受到重視[1]。研究報道顯示嚴重低血糖可能增加其心腦血管疾病事件或死亡的風險，同時嚴重低血糖可增加老年糖尿病患者發(fā)生癡呆的概率[2]。老年人對低血糖耐受性差，發(fā)生低血糖時癥狀及體征多不典型[3]，并且老年患者多伴有心、腦血管等方面的疾病且病情復雜，嚴重影響其生活質量及預期壽命[4]。2013年8月—2014年6月對我院老年2型糖尿病患者血糖進行監(jiān)測，分析住院期間患者發(fā)生低血糖的原因，并提出預防對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我科住院治療已確診為2型糖尿病老年患者143例。男85例，女58例，年齡60～93（75.08±8.77）歲，其中 60～69 歲 39 例，70～79歲59例，≥80歲45例。病程為2個月至40年，其中＜10年 41例，10～20年 65例，＞20年 37例?；颊呔瑫r伴有其他1～4種疾病，其中合并周圍血管病變131例，周圍神經病變95例，糖尿病腎病96例，呼吸道或泌尿道感染26例，視網膜病變21例，糖尿病足2例，合并高血壓107例，冠心病69例，腦血管疾病62例。其中單純口服降糖藥治療者40例，單純胰島素治療者36例，胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療者67例。

1.2 方法

1.2.1 血糖監(jiān)測方法 指定1臺穩(wěn)豪型強生血糖儀進行監(jiān)測，遵醫(yī)囑于早晨空腹、早餐后2 h、午餐前、晚餐前、晚餐后2 h、睡前監(jiān)測住院老年2型糖尿病患者血糖水平。糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L為低血糖[3]。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)分析。采用描述性統(tǒng)計，計量資料用（±S）表示，計數(shù)資料采用百分比表示。

2 結果

2.1 低血糖發(fā)生率 143例患者，23例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為16.1%。其中反復發(fā)生低血糖6例，發(fā)生次數(shù)3～6次。16例患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、乏力等癥狀；7例患者發(fā)生低血糖無臨床癥狀。23例低血糖患者中年齡>80歲有 10例（占 44%），70～79 歲 9例（占 39%），60～69歲4例（占17%）。23例發(fā)生低血糖患者中病程＞20年 11例 （占 48%），10～20年 9例 （占 39%），＜10年3例（占13%）。因使用胰島素或胰島素促分泌劑致低血糖發(fā)生12例，因未按時進食或進食減少致低血糖發(fā)生8例，2例患者因餐后運動量增加發(fā)生低血糖，1例患者其他原因發(fā)生低血糖。

2.2 不同時間段發(fā)生低血糖分布情況 低血糖發(fā)生高危時段，最高是睡前（占56.5%），其次是早晨空腹、午餐前（均占 13.0%），見表1。

表1 不同時間段發(fā)生低血糖分布情況（n=23）

3 討論

3.1 住院老年2型糖尿病患者發(fā)生低血糖原因分析 143例患者中，有23例患者發(fā)生低血糖，年齡>80歲 10例（占 44%），70～79歲 9例（占 39%），60～69歲4例（占17%），年齡>80歲的患者發(fā)生低血糖所占比例最高。老年人各種器官生理功能逐漸衰退，糖尿病患者尤其是高齡老年患者內分泌腺軸反饋功能下降[4]，各種胰島素拮抗激素（腎上腺素、胰高血糖素等）分泌不足，當血糖降低時，不能及時有效地調節(jié)血糖水平而發(fā)生低血糖，有研究報道年齡≥80歲老年人發(fā)生低血糖風險為較年輕人群2倍[5]。本組23例發(fā)生低血糖患者中病程＞20年11例（占48%），10～20年 9例（占 39%）,＜10年 3例（占 13%），病程＞20年的患者發(fā)生低血糖所占比例最高。隨著病程延長，老年糖尿病患者常伴有腎功能受損，導致胰島素等降糖藥物在體內的分解代謝及排泄功能的下降，在體內蓄積易發(fā)生低血糖，余顯霞等[6]研究顯示病程越長，低血糖發(fā)生率就越高。糖尿病患者發(fā)生低血糖最常見的原因是胰島素或口服降糖藥使用時引起，本組病例中因使用胰島素或胰島素促分泌劑致低血糖發(fā)生12例，未按時進食或進食減少致低血糖發(fā)生8例，2例患者因餐后運動量增加發(fā)生低血糖，崔維靜等[7]報道藥物相關性低血糖發(fā)生率為69.4%，主要原因是患者住院期間多處于降糖藥物調整期，有時劑量稍大即發(fā)生低血糖；或未正規(guī)監(jiān)測血糖，血糖出現(xiàn)變化時未及時調整用藥；老年患者多合并其他疾病，同時服用多種藥物，有些藥物可增強降糖藥物的作用如ACEI類降壓藥、鈣離子拮抗劑等，容易發(fā)生低血糖。本研究表明老年2型糖尿病患者在睡前低血糖發(fā)生率最高（占57%），其次是在空腹和午餐前（均占13%），李德霞等[8]研究結果一致。究其原因，睡前及空腹時易發(fā)生低血糖可能與胰島素的作用時效及夜間升血糖激素分泌減少，肝糖原分解少有關；午餐前易發(fā)生低血糖可能與2型糖尿病患者胰島素分泌高峰延遲及對靜脈輸液加入胰島素較敏感有關。

3.2 6例住院老年2型糖尿病患者反復發(fā)生低血糖原因分析及對策 反復發(fā)生低血糖[9]即糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L，無論其有無低血糖癥狀或反應，進食后血糖可迅速恢復且1個月內間斷或連續(xù)發(fā)生低血糖≥3次。糖尿病患者反復發(fā)生低血糖可使機體對低血糖的防御機制受損[10]，血糖閾值降低，患者出現(xiàn)低血糖時可無前驅癥狀，甚至可以迅速進入昏迷狀態(tài)，因此對于反復發(fā)生低血糖（尤其是未感知的低血糖）的老年患者需重視。本組病例中6例患者反復發(fā)生低血糖，發(fā)作次數(shù)3～6次。1例患者住院期間午餐前11:00左右反復出現(xiàn)低血糖，伴有心慌、出汗等癥狀，考慮可能與口服的磺脲類降糖藥及對靜脈輸液中正規(guī)胰島素敏感有關，調整降糖藥及靜脈輸液中正規(guī)胰島素的劑量后未再發(fā)生低血糖。1例系糖尿病腎?。蚨景Y期）伴心力衰竭患者，其腎小球濾過率＜10 mL/min，予血液透析聯(lián)合胰島素降糖治療。由于尿毒癥和心力衰竭可使體內胰高血糖素等升糖激素分泌增多，各種毒素積聚體內，導致患者食欲差，進食量少；透析過程中機體內葡萄糖部分丟失，而胰島素不能被血液透析所清除[11]；透析后隨著心力衰竭癥狀緩解，毒素的排出，升糖激素分泌減少，胰島素受體活性增強，周圍組織對胰島素的反應性增加，食欲得以改善，因此造成血液透析前后血糖波動大，易發(fā)生低血糖。故上調血糖控制目標，加強血液透析前后血糖監(jiān)測，未再發(fā)生低血糖。1例系糖尿病合并感染的患者，因感染應激狀態(tài)下血糖升高，胰島素加量,隨著感染控制,機體應激狀態(tài)得以改善，血糖逐漸下降，但治療過程中未及時調整降糖方案，導致低血糖發(fā)生。故調整降糖藥物劑量后未再發(fā)生低血糖。1例患者睡前易發(fā)生低血糖，與其晚餐的飲食結構不合理有關，晚餐中的碳水化合物含量較高，食物在消化道停留時間較短,消化速度快,吸收率高，葡萄糖釋放迅速，能快速引起血糖應答，導致睡前反復發(fā)生低血糖。告知患者采取分餐制或睡前適量加餐[12]，調整飲食結構，適當提高晚餐中蛋白質及脂肪的含量，最好是混合餐，避免了低血糖的反復發(fā)作。1例62歲患者,因過分擔心高血糖可能帶來的危害，故嚴格控制飲食，一味追求理想的血糖控制，進食較少，入院后監(jiān)測糖化血紅蛋白為5%，導致反復發(fā)生低血糖。告知患者不可片面強調理想的血糖控制而忽視血糖的平穩(wěn)性達標[1]，故與患者共同制定合適的血糖控制目標后未再發(fā)生低血糖。1例患者因病程長（20余年），合并多種并發(fā)癥，且患有白內障準備行眼科手術，因此血糖控制要求較為嚴格，患者急于降低血糖至正常，情緒焦慮致血糖波動大，手術準備期間更換多種胰島素制劑，但仍有低血糖發(fā)生，考慮與其胰島素分泌高峰延遲、進食時間推遲有關[13]，導致午餐前反復發(fā)生低血糖。做好心理護理，舒緩其焦慮情緒，按時進餐，選擇合適的胰島素制劑，加強血糖的監(jiān)測，未再發(fā)生低血糖。

3.3 低血糖防范對策

3.3.1 加強病情觀察 老年患者低血糖癥狀常不典型，密切觀察病情，傾聽其主訴，尤其加強高危老年患者（80歲及以上，病程20年以上，反復發(fā)生低血糖）的巡視及高危時段（睡前、早晨空腹、午餐前）的血糖監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)低血糖。對于癥狀不典型或無癥狀的低血糖應提高識別能力，可適當增加血糖監(jiān)測的次數(shù)。對易發(fā)生夜間低血糖的患者，必要時加強2：00—3：00的監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，根據(jù)血糖情況調整藥物劑量。

3.3.2 血糖控制個體化 嚴格的血糖控制會增加低血糖的風險，老年糖尿病患者需要制定個體化的血糖控制目標[14]。尤其對高齡老年糖尿病患者、反復發(fā)生低血糖（特別是未感知的低血糖）、合并其他疾病（如合并心腦血管疾?。┑睦夏晏悄虿』颊哐沁_標治療要把握適度原則,血糖控制標準宜適當放寬[1]。在臨床工作中充分考慮患者年齡、病情、預期壽命、合并癥、日常活動能力、健康狀況等情況，血糖個體化達標的同時應兼顧心血管及低血糖的風險。老年糖尿病患者應盡量選擇半衰期短、作用相對較弱的降糖藥，對于初始使用降糖藥的患者，應遵循低劑量開始，小幅度加量原則使用；合并肝腎功能不全時應及時調整藥物的劑量，必要時適當增加監(jiān)測血糖的次數(shù)。對易反復發(fā)生低血糖的患者，應調整治療方案，與患者共同制定合適的血糖控制目標。

3.3.3 加強健康教育 本組8例患者出現(xiàn)飲食相關性低血糖，告知患者做到定時、定量進餐，營養(yǎng)均衡，戒煙限酒。對于低血糖易發(fā)生在睡前的患者，可采取分餐制或睡前適量加餐，可調整飲食結構，適當提高蛋白質及脂肪的含量，最好是混合餐，以減少低血糖的發(fā)生。若患者因感染、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐等因素導致進食量減少或不進食的情況下，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑相應減少降糖藥的用量或暫停使用。合理安排運動量，特別是合并多種并發(fā)癥的老年患者，盡可能選擇有氧運動,循序漸進,量力而行。運動強度增加時，適當增加食物攝入或減少降糖藥的用量。外出時應隨身攜帶“急救卡”及糖類食品等。重視患者的心理狀態(tài)，告知患者糖尿病的轉歸與良好的情緒有關，經常鼓勵患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

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Cause of Hypoglycemia in Hospitalized Elderly Patients with Type 2 diabetes

GUI Ming-dong,ZHU De-fa,ZHANG Li-yan,ZHANG Jin,LI Yan

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.056

2014-11-30

國家自然科學基金（81272152）

桂明東（1976-），女，安徽合肥人，本科學歷，主管護師，護士長。

朱德發(fā)（1964-），男，安徽桐城人，博士，教授，博士研究生導師，主任醫(yī)師，科主任。

方玉桂 謝文鴻]