癌癥爆發(fā)痛管理研究進展

朱可雯，馮畢龍綜述；喻思紅審校

（1.武漢大學HOPE護理學院，湖北 武漢 430071；2.武漢大學中南醫(yī)院 肝膽外科，湖北 武漢 430071）

【文獻研究】

癌癥爆發(fā)痛管理研究進展

朱可雯1，馮畢龍2綜述；喻思紅1審校

（1.武漢大學HOPE護理學院，湖北 武漢 430071；2.武漢大學中南醫(yī)院 肝膽外科，湖北 武漢 430071）

癌癥；爆發(fā)痛；管理；進展

癌癥爆發(fā)痛（breakthrough pain，BTP）系指在服用阿片類藥物治療持續(xù)疼痛的基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)的急性、突發(fā)性的劇烈疼痛，可自發(fā)地產(chǎn)生，亦可因各種誘因激發(fā)[1]。爆發(fā)痛是癌痛患者經(jīng)常面臨的臨床問題，在癌癥患者中發(fā)生率大約為63%[2]。由于其常在基礎(chǔ)疼痛已得到控制的情況下發(fā)生，且疼痛劇烈，治療效果不滿意，已成為癌癥疼痛管理研究的熱點[3]。筆者將從癌癥爆發(fā)痛的定義、危害、管理現(xiàn)狀以及管理障礙的影響因素方面綜述癌癥爆發(fā)痛管理的最新進展，以供爆發(fā)痛的有效管理及致力于癌痛管理的醫(yī)護人員參考。

1 癌癥爆發(fā)痛的特征及分類

爆發(fā)痛有以下臨床特征：（1）發(fā)作迅速，通常5～10 min達到疼痛峰值；（2）持續(xù)時間短，持續(xù)30～60 min；（3）劇烈疼痛，97%患者癌癥爆發(fā)痛的強度是中到重度；（4）反復(fù)多次的發(fā)作，通常每天發(fā)作3～4次[4]；（5）爆發(fā)痛與基礎(chǔ)性疼痛的部位往往一致[5]，且在基礎(chǔ)疼痛比較劇烈的患者中更常見[6]，終末期患者發(fā)生率更高[7]。

爆發(fā)痛可分為2類：一種是事件性疼痛，是常見類型，多由骨骼或肌肉活動直接引起，例如走路、咳嗽、穿衣等，也可與內(nèi)臟平滑肌的收縮或痙攣（如腸痙攣）有關(guān)，后者有時無法預(yù)測[8]；另一種是自發(fā)性疼痛，指無明顯誘因的情況下發(fā)生的疼痛，往往無法預(yù)測。2012年，英國研究者曾對歐洲13個國家的1 000例爆發(fā)痛患者進行調(diào)查，其中44%患者為事件性疼痛，41.5%為自發(fā)性疼痛，145例（14.5%）為事件性疼痛和自發(fā)性疼痛同時存在[4]。事件性疼痛患者疼痛到達峰值較自發(fā)性疼痛更迅速，但自發(fā)性疼痛持續(xù)時間較長，一般超過 30 min[4，8]。

爆發(fā)痛和控制不佳的疼痛鑒別非常關(guān)鍵，愛爾蘭和英國姑息治療學會針對爆發(fā)痛提出以下觀點有助于兩者的鑒別[8]：（1）患者是否存在基礎(chǔ)性疼痛，即慢性持續(xù)性疼痛；（2）基礎(chǔ)性疼痛是否得到充分控制,充分鎮(zhèn)痛是指不存在疼痛或只有輕微的痛感，而不是每天超過12 h的中度到重度疼痛；（3）患者是否有爆發(fā)的疼痛。如上述問題都存在，則可診斷患者存在爆發(fā)痛。

2 癌癥爆發(fā)痛對患者的危害

爆發(fā)痛雖然有自限的特征，但仍然嚴重影響患者的生活質(zhì)量，對其心身、家庭、社會經(jīng)濟都造成了不同程度的損害。

2.1 功能損害 與基礎(chǔ)性疼痛相比，爆發(fā)痛給患者造成更為嚴重的功能損害，而隨之相伴的失控、無力感，往往導(dǎo)致患者處于瀕臨崩潰的邊緣[9]。Bedard針對加拿大94例癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，96%患者報告爆發(fā)痛影響了其日常的工作和生活，大約50%患者經(jīng)歷過長達60 min、且數(shù)字疼痛分級法評分高達7.8分的爆發(fā)痛[10]；美國疼痛基金會2011年發(fā)布的一項調(diào)查研究顯示，73%患者有因爆發(fā)痛從睡夢中驚醒的經(jīng)歷，51%患者經(jīng)常需要康復(fù)治療師的幫助[11]。

2.2 預(yù)示預(yù)后不良 爆發(fā)痛可能是預(yù)后不良的征兆，患者因而易背上嚴重的思想包袱，導(dǎo)致焦慮、抑郁發(fā)生。李梅等調(diào)查結(jié)果顯示，爆發(fā)痛容易造成患者起伏較大的情緒變化，主要表現(xiàn)為焦慮、煩躁、易怒等變化[12]。

2.3 增加經(jīng)濟負擔 未得到良好控制的爆發(fā)痛可導(dǎo)致就診率、住院率的升高，對當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成了巨大的壓力，也給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[13]。

3 爆發(fā)痛的管理

3.1 爆發(fā)痛的評估與再評估 評估是實施有效鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)。目前，爆發(fā)痛的評估采用2013年歐洲腫瘤護理協(xié)會指南推薦的疼痛評估法，評估內(nèi)容包括：發(fā)作頻率、每次發(fā)作持續(xù)時間、位置、特征、強度、誘發(fā)或緩解疼痛的因素、止痛藥緩解疼痛程度、其他相關(guān)的癥狀以及疼痛對日常生活的影響[14]。爆發(fā)痛的測量工具使用最廣泛的是爆發(fā)性疼痛問卷（Breakthrough Pain Questionnaire,BPQ），該問卷主要依據(jù)患者的主訴和醫(yī)護人員的客觀評估[7]，用于評估疼痛程度、部位、原因、病理生理、緩解因素與規(guī)律鎮(zhèn)痛的關(guān)系。治療之后，還需對患者再評估，通過監(jiān)測和記錄癌癥爆發(fā)痛發(fā)作情況、峰值強度、位置以及緩解因素，以評價治療是否有效、監(jiān)測患者是否耐受治療，以及了解爆發(fā)痛性質(zhì)有無發(fā)生變化[14]。

3.2 爆發(fā)痛的藥物干預(yù) 爆發(fā)痛包含一系列不同性質(zhì)的疼痛，因此臨床上暫無適用于所有患者治療的“金標準”，必須考慮藥物種類、給藥方式、爆發(fā)痛性質(zhì)、患者自身狀態(tài)等因素制定個體化治療策略[14]。一般認為，首先應(yīng)在世界衛(wèi)生組織的“癌痛三階梯原則”和《NCCN成人癌痛指南》的指導(dǎo)下對基礎(chǔ)性疼痛進行規(guī)范化治療，如出現(xiàn)爆發(fā)痛則再給予解救治療。目前，芬太尼的黏膜吸收劑在西方被廣泛地用于爆發(fā)痛的治療[15]，如芬太尼口腔泡騰片、芬太尼舌下含片、芬太尼鼻腔噴霧劑等，使用方便且起效迅速，通常在10 min內(nèi)鎮(zhèn)痛起效，而普通口服阿片制劑由于起效時間緩慢、藥物作用持續(xù)時間長且不良反應(yīng)多，不適宜爆發(fā)痛的解救治療[10，16]。

3.3 爆發(fā)痛的非藥物干預(yù) 其常用方法有：按摩、冷熱療法、轉(zhuǎn)移注意力法、放松療法、介入治療等，可單獨或聯(lián)合使用。Davies等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，指導(dǎo)患者休息、放松、轉(zhuǎn)移注意力等方法能有效緩解爆發(fā)痛[16]；葉富英等在對 50例爆發(fā)痛患者實施阿片類藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合腕踝針灸治療，有效地改善了疼痛癥狀[17]?？傮w來說，非藥物干預(yù)對部分爆發(fā)痛患者有效[5，15]，今后還需對聯(lián)合治療的策略、效果做進一步的研究和探討。

3.4 減少誘發(fā)因素

3.4.1 改變生活方式 鼓勵患者改變生活方式，是減少爆發(fā)痛發(fā)生的最簡單方法，讓患者主動參與癌痛管理，對于可能誘發(fā)疼痛的因素應(yīng)加以規(guī)避，如避免疾步快走等劇烈活動，日?；顒樱ㄏ词?、做飯等）盡量在他人的協(xié)助下完成。

3.4.2 預(yù)防性治療 針對患者已知的誘因給予預(yù)防性治療以減少爆發(fā)痛的發(fā)作。如通過止咳藥、緩瀉藥來預(yù)防咳嗽、便秘導(dǎo)致的爆發(fā)痛；通過器械適當?shù)南拗脐P(guān)節(jié)活動，以預(yù)防關(guān)節(jié)活動導(dǎo)致的疼痛[5]。歐洲姑息治療協(xié)會推薦，對于預(yù)期性爆發(fā)痛，可在誘發(fā)動作發(fā)生前20～30 min給予半衰期較短的即釋型阿片類藥物，達到預(yù)防疼痛的效果。

3.4.3 重視感染的治療 感染是癌癥患者常見的癥狀之一，研究顯示局部或全身感染會加劇疼痛癥狀，例如壓瘡伴發(fā)感染附近部位爆發(fā)痛會加劇。2013年歐洲腫瘤護理協(xié)會指南中，一些證據(jù)表明，積極治療感染有利于改善爆發(fā)痛癥狀，因此重視感染的治療至關(guān)重要。

4 影響爆發(fā)痛管理的因素

4.1 與醫(yī)護人員有關(guān)的原因

4.1.1 醫(yī)護人員對爆發(fā)痛定義不十分明確 Soden等針對腫瘤科護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些護士無法辨別爆發(fā)痛與基礎(chǔ)性疼痛[18]，Rust?en等對來自歐洲12個國家的1 241名腫瘤科護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37%的護士在識別爆發(fā)痛中存在困難[19]。

4.1.2 醫(yī)護人員缺乏相關(guān)知識的培訓 Wengstr?m等研究表明，52%護士沒有接受過有關(guān)爆發(fā)痛管理的培訓，約37%護士在給爆發(fā)痛患者健康教育時缺乏或極度缺乏信心[20]，這與國內(nèi)郭紹寧的研究結(jié)果一致。護理人員參加爆發(fā)痛相關(guān)知識培訓的比例尚不高，疼痛管理健康教育開展不夠深入。

4.1.3 醫(yī)護人員存在錯誤觀念 醫(yī)護人員對爆發(fā)痛存在的錯誤觀念、態(tài)度，極易造成患者得不到及時、正確的治療與處理。Davies等對320例癌癥患者的1項調(diào)查表明，僅5%患者接受過特定的針對癌癥爆發(fā)痛的治療[16]；Rust?en 研究發(fā)現(xiàn)，38.4%護士不知道有爆發(fā)痛特效藥的存在，57%護士報告普通口服阿片制劑仍被自己所在醫(yī)院作為治療爆發(fā)痛的常規(guī)用藥[21]；美國疼痛基金會調(diào)查顯示，52%患者被告知爆發(fā)痛是癌癥或治療過程中的一種“正常”的不良反應(yīng)[11]。

4.1.4 爆發(fā)痛評估不充足 郭紹寧認為目前臨床上爆發(fā)痛評估不夠規(guī)范和系統(tǒng)[22]。

4.2 與患者有關(guān)的原因 （1）患者用藥依從性不高:Bedard等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥爆發(fā)痛患者用藥依從性不高的主要原因是爆發(fā)痛可以忍受、擔心耐藥性或藥物成癮[10]。一些患者為了避免藥物的不良反應(yīng)寧肯默默忍受疼痛[9]。（2）患者難以準確描述疼痛：疼痛是個體的主觀體驗，一些患者認為自己難以用傳統(tǒng)的如“灼燒痛”、“針刺痛”描述疼痛經(jīng)歷，而是更傾向于使用“很嚴重”、“折磨人”、“極度痛苦”、“讓人想尖叫”等來表達[9]，造成醫(yī)護人員理解和評估的困難。

4.3 治療相關(guān)的原因 國內(nèi)部分臨床醫(yī)師尚未充分重視爆發(fā)痛的治療，在治療過程中常與基礎(chǔ)性疼痛的治療相混淆；臨床上普通口服阿片制劑被經(jīng)常用于爆發(fā)痛，而經(jīng)黏膜吸收的芬太尼制劑在國內(nèi)尚未上市，一定程度上限制了其治療[23]；爆發(fā)痛需要綜合治療，靠單一治療難以達到最佳治療手段，臨床上非藥物干預(yù)的運用較少，醫(yī)護人員也較少使用技術(shù)含量高的非藥物處置方法。

5 展望

在科學技術(shù)日益發(fā)達的今天，癌癥患者的疼痛問題越來越受到醫(yī)學界的重視，成功的爆發(fā)痛管理需要醫(yī)護人員、患者以及家屬的共同努力與合作。

5.1 加快研制新型藥物，保證患者規(guī)范治療 西方國家對爆發(fā)性疼痛治療的新藥開展了大量的研究，并將其運用到臨床治療中，而國內(nèi)相關(guān)制劑尚未上市，呼吁國內(nèi)藥廠能自主研發(fā)生產(chǎn)新型藥物，以保證爆發(fā)痛的規(guī)范治療。

5.2 重視綜合治療干預(yù) 非藥物干預(yù)的方法能有效降低止痛藥物的使用劑量，從而能避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。目前，臨床上關(guān)于輔助治療的研究與運用均較少，也缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)，今后在治療上應(yīng)重視非藥物干預(yù)，大力開展臨床隨機試驗，為其進一步推廣使用提供科學的依據(jù)。

5.3 加快評估工具的研發(fā) 目前，我國對于爆發(fā)痛的研究較少，相關(guān)疼痛評估工具也較缺乏，應(yīng)加快研究與制定適應(yīng)我國國情的評估工具，或?qū)庖殉墒斓牧勘頋h化、調(diào)試以運用到臨床。

5.4 重視醫(yī)護人員相關(guān)知識和技能的培訓 在培訓內(nèi)容上，可參考《成人癌痛臨床實踐指南》、歐洲《爆發(fā)性疼痛管理指南》等基礎(chǔ)性文件，結(jié)合患者爆發(fā)性疼痛特點，制定培訓教材。形式上可據(jù)實際情況開展多種形式的培訓，例如教學查房、專題講座、案例分析、成立癌痛學習小組等；鼓勵組建跨學科疼痛管理團隊，重視并充分調(diào)動護士在疼痛管理的基礎(chǔ)性作用，提高醫(yī)護人員爆發(fā)痛管理知識和技能。

5.5 鼓勵患者主動參與爆發(fā)痛的管理 鼓勵患者日常生活中趨利避害，主動參與爆發(fā)痛的管理，有利于減少爆發(fā)痛的發(fā)作，降低其對身心的影響，提高生活質(zhì)量。

5.6 重視患者的疼痛教育 相關(guān)研究表明，患者希望從醫(yī)護人員處了解有關(guān)疼痛的知識，如疼痛成因、應(yīng)對方法等，部分患者因誤認為爆發(fā)痛是病情惡化、不可治愈的征兆，從而產(chǎn)生了心理負擔[9]。故醫(yī)護人員有義務(wù)對患者開展健康教育，從而幫助其正確認識疼痛，打消使用止痛藥的顧慮，有助于樹立配合治療的信心。

總而言之，實現(xiàn)爆發(fā)痛規(guī)范治療、有效管理，使癌癥患者真正實現(xiàn)“無痛化”，切實提高生活質(zhì)量，仍然是今后努力的方向。

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R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.030

2014-12-20

朱可雯（1990-），女，浙江臺州人，本科學歷，碩士研究生在讀，護士。

喻思紅（1970-），女，湖北武漢人，碩士，副主任護師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：934072690@qq.com。

陳伶俐]