援利抗埃醫(yī)療任務(wù)中的醫(yī)護(hù)感控一體化實(shí)踐

趙孝英 ，蔣小娟 ，李 靜 ，王賢華

（1.中國人民解放軍援利醫(yī)療隊(duì)，北京 100000，2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 a.心血管外科；b.普通外科；c.呼吸內(nèi)科；d.婦產(chǎn)科，重慶 400042）

援利抗埃醫(yī)療任務(wù)中的醫(yī)護(hù)感控一體化實(shí)踐

趙孝英1，2a，蔣小娟1，2b，李 靜1，2c，王賢華1，2d

（1.中國人民解放軍援利醫(yī)療隊(duì)，北京 100000，2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 a.心血管外科；b.普通外科；c.呼吸內(nèi)科；d.婦產(chǎn)科，重慶 400042）

目的為更好地提高中國人民解放軍援利醫(yī)療隊(duì)在利比里亞埃博拉治療中心救治管理水平，同時(shí)保證醫(yī)護(hù)人員達(dá)到埃博拉出血熱零感染的目標(biāo)。方法采用醫(yī)生、護(hù)士、感控人員三者一體化運(yùn)行管理的工作模式，設(shè)置一體化層級護(hù)士、醫(yī)生及感控崗位；建立由護(hù)士監(jiān)督醫(yī)生、醫(yī)生監(jiān)督護(hù)士、感控人員監(jiān)督醫(yī)生、護(hù)士的閉環(huán)管理模式。實(shí)施一體化排班及一體化醫(yī)療、護(hù)理、感控培訓(xùn)模式。結(jié)果實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、感控人員一體化管理模式期間，達(dá)到了援利醫(yī)療隊(duì)醫(yī)護(hù)人員埃博拉出血熱零感染，個(gè)人防護(hù)措施正確執(zhí)行情況、醫(yī)囑正確執(zhí)行率、醫(yī)護(hù)感控人員滿意度及患者出院時(shí)滿意度達(dá)100%；基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率達(dá)98%；靜脈穿刺成功率98%；物品準(zhǔn)備、穿脫個(gè)人防護(hù)裝備防護(hù)流程、環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)、消毒液濃度監(jiān)測合格率均為100%。結(jié)論實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、感控人員一體化管理模式在援非抗埃的特殊環(huán)境下能提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障人員防護(hù)安全。

埃博拉出血熱；醫(yī)護(hù)人員；感控人員；援利抗埃

始于2013年12月爆發(fā)于幾內(nèi)亞的高傳染性、高致病性、高病死率的埃博拉出血熱 （ebola urus disease,EVD）疫情。是本病發(fā)現(xiàn)38年來規(guī)模最大、最嚴(yán)重且最復(fù)雜、感染人數(shù)和死亡人數(shù)最多的一次。截止2015年1月16日西非3個(gè)主要流行國家?guī)變?nèi)亞、利比里亞和塞拉利昂埃博拉出血熱的發(fā)病數(shù)是21 373例，實(shí)驗(yàn)室確診13 477例，死亡8 468例[1]。筆者于2014年11月—2015年1月跟隨醫(yī)療隊(duì)前往受災(zāi)國嚴(yán)重的國家之一利比里亞執(zhí)行埃博拉患者救治任務(wù)，為期2個(gè)月。像這樣整建制、大規(guī)模的在國外執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)是首次。受環(huán)境、人員及醫(yī)療條件的影響在國外執(zhí)行醫(yī)療救援任務(wù)相應(yīng)存在一些困難，如醫(yī)療、護(hù)理操作受限，醫(yī)生、護(hù)士均為各大單位抽組人員組成，對其工作能力不能全面掌握，人員背景復(fù)雜，語言溝通障礙，同時(shí)面對的是以前尚未接觸過的烈性傳染病，醫(yī)護(hù)感染率高導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員高度恐懼、緊張等現(xiàn)實(shí)問題，均給工作帶來了一定的困難，制約了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)護(hù)人員的安全。為保證更好地完成黨中央交給的任務(wù)，展現(xiàn)我負(fù)責(zé)人大國的形象，同時(shí)為更好地提高埃博拉患者治愈率、保證醫(yī)護(hù)人員埃博拉出血熱零感染的目標(biāo)，對疫區(qū)的疫情、我國醫(yī)療隊(duì)人員的現(xiàn)狀、醫(yī)療條件及任務(wù)等多方面進(jìn)行充分分析后，在管理上制定并實(shí)施了醫(yī)療、護(hù)理、感控人員一體化的運(yùn)行模式，保質(zhì)保量的完成救援任務(wù)與自我防護(hù)。在中國人民解放軍援利醫(yī)療隊(duì)在利比里亞埃博拉治療中心臨床實(shí)踐中取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

援利醫(yī)療隊(duì)共164名隊(duì)員，由醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及行政管理人員組成。醫(yī)療隊(duì)設(shè)立了門急診、留觀病區(qū)、治療病區(qū)、藥劑科等科室及專家組、防護(hù)督導(dǎo)組等兼職管理組。獨(dú)立運(yùn)行管理床位100張的埃博拉治療中心。2014年12月5日—2015年1月17日中國埃博拉治療中心在利比里亞首都蒙羅維亞門診共接診患者111例，病房收治埃博拉出血熱疑似、可能患者64例，男女之間的比例為1∶1.5，年齡最小5個(gè)月，最大31歲。在疫情得到大規(guī)模的控制時(shí)，我國埃博拉治療中心確診埃博拉出血熱患者5例，其中2例死亡，2例死亡病例為5個(gè)月男性患兒和23歲女性，從發(fā)病到死亡分別為7 d和11 d，中位死亡時(shí)間9 d。3例患者治愈出院。收治的64例患者均有接觸史,其臨床表現(xiàn)為劇烈的嘔吐、高熱（體溫＞39℃）、腹瀉、腹痛等癥狀，體質(zhì)虛弱，嬰兒患者伴有消化道出血的表現(xiàn)。埃博拉出血熱患者的治療目前尚無特效的藥物，我國埃博拉治療中心患者住院期間給予的治療方法主要為退熱、補(bǔ)液（口服補(bǔ)液鹽或靜脈輸液）、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防繼發(fā)性感染及并發(fā)癥、營養(yǎng)支持等中西醫(yī)結(jié)合對癥支持治療為主。

2 方法

2.1 成立埃博拉治療中心管理小組 醫(yī)療、護(hù)理、感控人員一體化管理模式下管理人員主要由醫(yī)務(wù)部副主任、醫(yī)療科長、護(hù)理部副主任、科室主任、副主任、科室護(hù)士長、副護(hù)士長及衛(wèi)生防疫科副主任組成。主要負(fù)責(zé)制度的制定與審核，臨床資料的保管、整理與分析、督促實(shí)施，發(fā)現(xiàn)問題優(yōu)化流程等。成員包括每班的醫(yī)生、護(hù)士、感控督導(dǎo)專家等人員。

2.2 制定管理方案 醫(yī)務(wù)部與護(hù)理部牽頭組織醫(yī)療、護(hù)理、感控骨干制定醫(yī)療、護(hù)理與感控督導(dǎo)一體化管理方案，主要包括：（1）在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部的統(tǒng)籌下由科室主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、感控督導(dǎo)組組長負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理與感控的統(tǒng)一管理。（2）護(hù)士長、副護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理及感控防護(hù)方面的日常管理包括問題記錄與梳理及人員統(tǒng)一調(diào)配、分組。人員分組時(shí)根據(jù)工作年限、職稱及英語口語能力進(jìn)行搭配，每組分為A、B、C、D班，制定不同的工作范疇與職責(zé)。（3）每天下班前30 min由護(hù)士長主持召開當(dāng)日參與值班人員的一體化會(huì)議。每周全科室人員召開1次一體化管理會(huì)議，指出本周內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理、感控、防護(hù)質(zhì)量及溝通方面存在的問題及隱患，并制定相應(yīng)的整改措施。（4）護(hù)士長負(fù)責(zé)全面管理、協(xié)調(diào)，副護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、專科護(hù)理及防護(hù)知識培訓(xùn)。感控督導(dǎo)組組長負(fù)責(zé)監(jiān)控終末消毒、穿脫P(yáng)PE流程是否合理、手消毒時(shí)機(jī)、時(shí)間是否正確、進(jìn)出污染區(qū)的路徑是否正確，要求進(jìn)出病房要嚴(yán)格“三區(qū)兩帶兩線”，單循環(huán)模式。（5）制定一體化管理的相關(guān)制度、職責(zé)、計(jì)劃、質(zhì)控方案并組織所有人員學(xué)習(xí)、考核。

2.3 臨床實(shí)施方法

2.3.1 設(shè)置一體化管理層級醫(yī)療、護(hù)理、感控崗位 埃博拉診療中心是一個(gè)特殊的傳染病收治醫(yī)院，患者流動(dòng)量大、病種復(fù)雜、不確定因素多，針對其特點(diǎn)將醫(yī)生分為3組，每組3名，其中1名為監(jiān)控班；護(hù)士分5組，每組4名組成，其中1名為總務(wù)護(hù)士，其余3名輪流進(jìn)入污染區(qū)；感控督導(dǎo)人員分為3組，每組3名，1名為組長，2名主要負(fù)責(zé)對進(jìn)入污染區(qū)的人員工作內(nèi)容、工作路徑、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及進(jìn)出污染區(qū)穿脫防護(hù)裝備流程的現(xiàn)場實(shí)時(shí)監(jiān)控與指導(dǎo)。

2.3.2 確定崗位職責(zé)，體現(xiàn)一體化層級管理 監(jiān)控班醫(yī)生主要負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的把關(guān)，咨詢電話答疑等?？倓?wù)護(hù)士即A班，主要協(xié)助護(hù)士長及副護(hù)士長做好病區(qū)管理、檢查每班完成工作的質(zhì)量：包括清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)3區(qū)的清潔是否完成、收治情況、特殊病情、待處理事項(xiàng)；物品清點(diǎn)：包括干凈雨靴數(shù)量、防護(hù)用品數(shù)量并及時(shí)請示護(hù)士長請領(lǐng)；協(xié)助即將進(jìn)入污染區(qū)的人員穿個(gè)人防護(hù)裝備。其余3名與醫(yī)生輪流進(jìn)入污染區(qū)，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理任務(wù)。其中醫(yī)生作為進(jìn)入污染區(qū)該小組的組長，負(fù)責(zé)制定臨時(shí)計(jì)劃、任務(wù)分工，做到心中有數(shù)，達(dá)到利用在污染區(qū)最短的時(shí)間完成高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理工作的效果，以減少工作人員在污染區(qū)停留時(shí)間、保證醫(yī)護(hù)人員安全。進(jìn)入污染區(qū)的人員中1名隨時(shí)拿0.5%含氯制劑噴灑壺，負(fù)責(zé)監(jiān)督其他同進(jìn)入人員操作時(shí)是否碰到污染區(qū)內(nèi)的物品，并做到隨時(shí)噴灑消毒污染或可能污染的部位。感控人員中感控組長負(fù)責(zé)感控及個(gè)人防護(hù)方面總體計(jì)劃的制定、原因分析等；1名從監(jiān)控系統(tǒng)中監(jiān)督床旁的醫(yī)生、護(hù)士操作規(guī)范，包括與患者接觸的距離、停留時(shí)間等；1名監(jiān)控脫個(gè)人防護(hù)裝備的整個(gè)過程是否符合要求并將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)通過呼叫系統(tǒng)指出并立刻采取補(bǔ)救措施。

2.3.3 排班模式 在利比里亞工作期間均采用一體化管理排班模式，每班均有醫(yī)生、護(hù)士、感控督導(dǎo)專家等人員組成。每次進(jìn)入污染區(qū)的均由1名中方護(hù)士、1名利比里亞護(hù)士、1名醫(yī)生及1名感控督導(dǎo)人員負(fù)責(zé)在監(jiān)控室督導(dǎo)，實(shí)行醫(yī)、護(hù)、感控專家共同查房制度，均為三八制排班。排班合理化至關(guān)重要，是保證質(zhì)量與安全的關(guān)鍵。因此，在排班中充分體現(xiàn)年資搭配、英語口語能力搭配、工作能力強(qiáng)弱搭配以及身體素質(zhì)等多方面綜合考慮組成1班。為應(yīng)對批量患者的收治時(shí)出現(xiàn)人員不足的情況，在排班時(shí)排有備用班以保證每天人力不足時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。由當(dāng)班小組長負(fù)責(zé)人員調(diào)配、執(zhí)行彈性排班。

2.3.4 定期組織醫(yī)、護(hù)、感控人員一體化培訓(xùn) 醫(yī)生、護(hù)士、感控人員一體化培訓(xùn)是將三者融為一體，提供高質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理救治水平和做好個(gè)人防護(hù)的必要措施。醫(yī)生、護(hù)士、感控人員定期接受關(guān)于埃博拉的疫情、治療、護(hù)理及防控新措施、新指南解讀等方面的培訓(xùn)內(nèi)容，且由醫(yī)療、護(hù)理、感控骨干組成培訓(xùn)小組承擔(dān)整個(gè)培訓(xùn)任務(wù)的授課、示范及考核等。傳染病預(yù)防遵循的一般原則是隔離和控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。由于人群普遍易感埃博拉出血熱且無有效的獲批疫苗，所以預(yù)防重點(diǎn)在前2項(xiàng)措施，隔離和控制傳染源，進(jìn)行密切接觸者追蹤和管理以加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。因此，定期對所屬工作人員進(jìn)行理論知識及操作知識的培訓(xùn)與考核，掌握其熟練程度是保證醫(yī)護(hù)人員和提高救治水平的重要措施。WHO及美國依托多年對埃博拉出血熱的研究經(jīng)驗(yàn)，緊急制定了多項(xiàng)細(xì)化的防控措施[2]，用以指導(dǎo)全球疫情防控與研究。其培訓(xùn)的目的是使大家充分認(rèn)識其危險(xiǎn)性的基礎(chǔ)上科學(xué)救治與防護(hù)，提高救治率，保證醫(yī)護(hù)人員的安全。

3 效果

實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、感控人員一體化管理模式期間，個(gè)人防護(hù)措施正確執(zhí)行情況、醫(yī)囑正確執(zhí)行率、醫(yī)護(hù)感控人員滿意度及患者出院時(shí)滿意度達(dá)100%；基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率達(dá)98%；靜脈穿刺成功率98%；物品準(zhǔn)備、穿脫個(gè)人防護(hù)裝備防護(hù)流程、環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)、消毒液濃度監(jiān)測合格率均為100%；平均住院日：疑似、可能患者為4 d，確診患者為23 d；不良事件發(fā)生率、醫(yī)院內(nèi)交叉感染率、醫(yī)護(hù)人員感染率為均為0。我國埃博拉治療中心實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、感控人員一體化管理模式，使人力資源達(dá)到合理利用，每人各盡其責(zé)、互相監(jiān)督、互相幫助，順利完成了救治高成功率與醫(yī)護(hù)人員埃博拉出血熱零感染的雙重目標(biāo)。

4 討論

4.1 實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、感控人員一體化管理模式可促進(jìn)優(yōu)勢互補(bǔ)，提高質(zhì)量，保證安全，最大限度減少感染的概率 美國護(hù)理協(xié)會(huì)對醫(yī)護(hù)人員合作定義是醫(yī)生與護(hù)士之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任范圍，能保護(hù)雙方的利益和共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)[3]。由于此次任務(wù)的特殊性，面對的是烈性傳染病，醫(yī)護(hù)人員面臨高感染率的危險(xiǎn)，在盡力做好援助任務(wù)的同時(shí)如何做好防護(hù)，保證醫(yī)護(hù)人員的埃博拉出血熱零感染的目標(biāo)任務(wù)中感控人員起至關(guān)重要的作用。因此，為了實(shí)現(xiàn)雙贏的目的，在這種特殊的醫(yī)療環(huán)境下，我國埃博拉治療中心采用了醫(yī)生、護(hù)士、感控專家一體化的工作運(yùn)行模式。按照醫(yī)、護(hù)、感控協(xié)同小組模式、治療護(hù)理感控合作模式、診療護(hù)理防護(hù)路徑統(tǒng)一模式、醫(yī)護(hù)感控管理培訓(xùn)同步模式開展工作達(dá)到無縫隙的工作模式。

醫(yī)生、護(hù)士、感控一體化管理模式在埃博拉診療中心的應(yīng)用起到了積極的作用。據(jù)報(bào)道[4]在國內(nèi)住院患者中醫(yī)護(hù)一體化管理可促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作、減少安全隱患、降低15%～25%醫(yī)療費(fèi)用，縮短平均住院時(shí)間，提高患者滿意度。在埃博拉治療中心這樣高感染風(fēng)險(xiǎn)的工作環(huán)境下，實(shí)施一體化管理模式不但提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)保證了醫(yī)護(hù)人員的安全。

實(shí)施一體化管理可發(fā)揮小組內(nèi)人員語言優(yōu)勢互補(bǔ)、工作能力互補(bǔ)、專業(yè)特長互補(bǔ)等優(yōu)勢達(dá)到工作中互相協(xié)作、互相監(jiān)督、盡快完成污染區(qū)的醫(yī)療護(hù)理任務(wù)，縮短工作人員在污染區(qū)的滯留時(shí)間，消除了醫(yī)護(hù)人員的心理壓力，起到事半功倍的效果。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]人對人傳播埃博拉病毒的危險(xiǎn)因素包括與疾病患者的近距離接觸以及與患者的接觸時(shí)間的長短成正比，主要發(fā)生在家庭或衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。因此，減少醫(yī)護(hù)人員與埃博拉患者的接觸時(shí)間是保證零感染的有效措施。在為患者提供了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、護(hù)理的情況下最大限度的保證了醫(yī)護(hù)人員安全，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，展示了我國的醫(yī)護(hù)救治水平。

4.2 實(shí)施一體化的規(guī)范性救治程序減少了工作的盲目性和隨意性 通過對醫(yī)生、護(hù)士及感控人員任務(wù)的分組和分工管理，保證了每個(gè)參與人員有自己的工作空間和工作任務(wù)，使醫(yī)療、護(hù)理、防護(hù)任務(wù)落實(shí)到位、不遺漏，便于對工作中的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷跟進(jìn)、查找、追蹤和改進(jìn)。而且，通過完善的流程與職責(zé)劃分，妥善處理各個(gè)細(xì)微環(huán)節(jié)，減少了不良事件的發(fā)生，提高了各級人員的滿意度，給我國埃博拉治療中心的運(yùn)行帶來了良好的效應(yīng)。實(shí)踐證明，醫(yī)、護(hù)、感控一體化管理模式使埃博拉治療中心的管理工作走上正規(guī)化、程序化道路。

4.3 實(shí)施一體化管理可拓寬醫(yī)生、護(hù)士、感控人員專業(yè)知識及職能 護(hù)士在評估患者、與患者交流溝通過程中感覺其基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識有所欠缺，能充分利用合作模式護(hù)士及感控人員可以從醫(yī)生的查體、問診等方面更深入學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療知識提高自身的專業(yè)知識。醫(yī)生可以通過護(hù)士及感控專家的指導(dǎo)與幫助更好的穿脫個(gè)人防護(hù)裝備，杜絕污染的個(gè)人防護(hù)裝備觸碰皮膚黏膜的可能，更加準(zhǔn)確地把握使用0.5%含氯消毒液的使用時(shí)機(jī)。醫(yī)生、護(hù)士、感控一體化的管理模式在抗擊埃博拉任務(wù)中更能體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)的精神、加強(qiáng)凝聚力、彌補(bǔ)缺陷、改變了不同環(huán)節(jié)醫(yī)生只負(fù)責(zé)開醫(yī)囑、護(hù)士只負(fù)責(zé)醫(yī)囑執(zhí)行、感控人員只負(fù)責(zé)幾項(xiàng)感控指標(biāo)的終末監(jiān)測的現(xiàn)狀。最大限度地保證了進(jìn)入污染區(qū)與患者近距離接觸后醫(yī)護(hù)人員的安全，拓寬了各級人員的職能。

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C931.3；R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.027

2015-02-01

趙孝英（1979-），女，山東濟(jì)南人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

李 靜（1979-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]