22例嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)膈肌麻痹的護理

吳冬梅，崔彥芹，范小珍，陳秀春，杜 娜

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心臟中心，廣東 廣州 510623）

※兒科護理

22例嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)膈肌麻痹的護理

吳冬梅，崔彥芹，范小珍，陳秀春，杜 娜

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 心臟中心，廣東 廣州 510623）

總結(jié)22例嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)膈肌麻痹的護理經(jīng)驗。護理要點包括：加強病情觀察，及時識別膈肌麻痹；重視呼吸道管理，防治肺部并發(fā)癥；給予營養(yǎng)支持，滿足患兒營養(yǎng)需求；行膈肌折疊術(shù)患兒重視其呼吸道、胃腸道護理。本組22例患兒中，1例患兒經(jīng)高流量濕化氧療治療后呼吸困難癥狀緩解，21例患兒全麻下行膈肌折疊術(shù)，經(jīng)及時治療與護理，22例患兒治愈出院，平均住院時間（29.4±13.8）d。

嬰幼兒；先天性心臟病；膈肌麻痹；護理

膈肌麻痹是先天性心臟病心臟直視手術(shù)后的一種較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.55%～11%[1]。膈肌麻痹主要與膈神經(jīng)受損有關(guān)，包括術(shù)中對組織分離與牽拉、電刀使用、體外循環(huán)過程中溫度的急劇改變以及使用冰屑降溫導(dǎo)致膈神經(jīng)凍傷[2-3]。膈神經(jīng)麻痹時，膈肌松弛、抬高，使同側(cè)肺受壓迫，心臟和縱膈向?qū)?cè)移位，影響呼吸和靜脈回流，嬰幼兒胸廓呈桶狀，肋骨呈水平位，呼吸肌發(fā)育較差[4]，嬰幼兒膈肌位置較高，一旦發(fā)生膈肌麻痹，對其呼吸系統(tǒng)將產(chǎn)生較大的影響。在臨床工作中應(yīng)重視患兒呼吸功能恢復(fù)情況，膈肌麻痹患者癥狀輕重不一，輕則無癥狀，但出現(xiàn)反復(fù)的肺部感染，重則呼吸困難，發(fā)紺，查體可見患兒呼吸急促，患側(cè)胸廓呼吸運動幅度弱，叩診呈濁音,聽診呼吸音減弱或消失，偶可聞及腸鳴音[5]，胸片顯示患側(cè)膈肌抬高。我院收治嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)膈肌麻痹患兒22例，經(jīng)及時治療與護理，取得較好效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

2013年1月—2014年9月我院收治先天性心臟病心臟直視手術(shù)患兒1 803例，術(shù)后確診并發(fā)膈肌麻痹22例。22例嬰幼兒，男12例，女10例，中位年齡為 3 個月，11 d 至 3 歲，體質(zhì)量（5.4±2.2）kg。 先天性心臟病類型：室間隔缺損7例，大動脈轉(zhuǎn)位合并室間膈缺損2例，肺動脈閉鎖2例，主動脈縮窄2例，右室雙出口1例，主動脈弓離斷2例，雙主動脈弓1例，完全性肺靜脈異位引流2例，單心室1例，三尖瓣閉鎖1例，完全性房室間隔缺損1例。22例患兒均行體外循環(huán)下心臟直視手術(shù),術(shù)后入住心臟監(jiān)護室，予呼吸機輔助呼吸，同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）,設(shè)置呼吸機參數(shù)：潮氣量 8～15 mL/kg，呼吸頻率 16～30 次/min，吸呼比為 1:(1.5～2.0)，呼氣末正壓 4～10cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度40%。待血流動力學(xué)穩(wěn)定后，逐漸減低呼吸機參數(shù)，為撤離呼吸機做準備。2例患兒在帶呼吸機鍛煉期間不能耐受呼吸機參數(shù)下調(diào)，20例患兒均在撤離呼吸機后出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，其中1例患兒出院后1月因氣促、喘息返院救治?；純壕?jīng)胸部X線透視確診為膈肌麻痹，其中左側(cè)膈肌麻痹10例，右側(cè)膈肌麻痹11例，雙側(cè)膈肌麻痹1例。1例患兒經(jīng)高流量濕化氧療等綜合保守治療后呼吸困難癥狀得到緩解而未行膈肌折疊術(shù)，21例患兒在全麻下行膈肌折疊術(shù)。行膈肌折疊前患兒呼吸機輔助通氣時間（87.5±14.8）h，膈肌折疊術(shù)后患兒機械通氣時間為（34.0±5.1）h。治療期間合并肺不張2例，痰培養(yǎng)陽性3例。經(jīng)抗感染治療和呼吸道護理,本組22例患兒呼吸困難癥狀得到緩解,復(fù)查痰培養(yǎng)陰性,胸片顯示肺野清晰,肺紋理減少，肺透亮度增加，病情好轉(zhuǎn)，最終治愈出院，平均住院時間（29.4±13.8）d。

2 護理

2.1 加強病情觀察，及時識別膈肌麻痹 先天性心臟病術(shù)后早期膈肌麻痹的表現(xiàn)往往不明顯[6]，由于呼吸機通氣期間采用正壓通氣，掩蓋膈肌麻痹的癥狀，尤其患者肺出血、嚴重心功能不全或其他肺部疾病而設(shè)置較高的呼吸機參數(shù)時難以發(fā)現(xiàn)。一般術(shù)后患者意識清醒、血流動力學(xué)和心功能穩(wěn)定時醫(yī)生會逐漸調(diào)低呼吸機參數(shù)，令患者進行呼吸鍛煉，以期盡早拔除氣管插管[7]。呼吸鍛煉期間是觀察患兒是否存在膈肌麻痹的重要時機，若呼吸鍛煉期間患兒不能耐受，表現(xiàn)出呼吸機依賴、自主呼吸時膈肌矛盾運動和頑固的肺部感染等[8-9]均應(yīng)警惕膈肌麻痹。本組2例患兒在呼吸鍛煉期間因不耐受而發(fā)現(xiàn)膈肌麻痹，20例患兒在撤機后才表現(xiàn)出氣促、吸氣性呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥，其中5例經(jīng)高流量濕化氧療和持續(xù)氣道正壓通氣等無創(chuàng)輔助通氣措施后呼吸困難仍不能緩解而再次行氣管插管接呼吸機輔助呼吸。

2.2 防治肺部并發(fā)癥發(fā)生 膈肌麻痹是嬰幼兒心臟外科手術(shù)后延遲脫離呼吸機的原因之一，而相關(guān)研究顯示，機械通氣時間超過7 d者呼吸機相關(guān)性肺炎較高[9]。本組4例患兒因病情復(fù)雜心肺功能較差手術(shù)前即使用呼吸機輔助通氣，通氣時間長。為有效防治肺部并發(fā)癥，予抬高床頭30°，使膈肌下降，利于肺部擴張，亦有利于痰液引流；加強口腔護理，及時吸痰。本組痰培養(yǎng)陽性3例，肺不張2例，痰培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陽性球菌2例和革蘭氏陰性桿菌1例，予生理鹽水和復(fù)方氯己定溶液依次擦洗口腔，以減少口腔定植菌數(shù)量，防止其進入患兒呼吸道。2例革蘭陽性球菌感染患兒遵醫(yī)囑予萬古霉素10 mg/kg+生理鹽水10 mL靜脈輸入，1次/6 h；1例革蘭陰性桿菌感染患兒遵醫(yī)囑予三代頭孢菌素頭孢他啶經(jīng)輸液泵靜脈泵入,總量為 100 mg/（kg·d）,每次加入 10 mL生理鹽水中，1次/8 h。及時吸痰，選擇直徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑二分之一的吸痰管，吸痰管過粗占據(jù)氣管導(dǎo)管空間過多，影響外部空氣進入氣道，在負壓吸引下容易使氣道形成密閉的死腔而導(dǎo)致肺不張，吸痰管過細則吸引不暢[10]。吸痰前后予純氧通氣1～2 min，以提高氧儲備[11]。吸痰動作輕柔，每次吸痰時間不超過15 s[12]。吸痰間隙給予呼吸囊膨肺以防止肺不張。重視呼吸機濕化，以免痰液黏稠不易吸出而導(dǎo)致肺不張。吸入氣體濕化不足亦不利于呼吸道絨毛排出痰液。2例肺不張患兒予定時扣背，扣背在胃排空后進行，每間隔4 h扣背1次?；純和ǔ２捎媒?cè)臥位，以布類或小枕墊高患側(cè)，以單衣或者布類覆蓋叩擊處，手掌呈空心狀以由下至上、由外至內(nèi)的順序叩擊。經(jīng)上述治療與護理，本組患兒復(fù)查痰培養(yǎng)結(jié)果陰性，胸片示肺野清晰，肺紋理減少，肺透亮度增加。

2.3 營養(yǎng)支持 有研究報道先天性心臟病患兒生長發(fā)育遲緩、低體質(zhì)量及消瘦的發(fā)生率分別為28.6%、30.8%、19.1%，均高于同期住院患兒[13]。本組患兒除手術(shù)的創(chuàng)傷與應(yīng)激外，術(shù)后并發(fā)膈肌麻痹導(dǎo)致呼吸消耗能量增加，機械通氣時間長影響進食，導(dǎo)致患兒消耗增多，攝入減少，故營養(yǎng)支持非常重要。在充分控制輸液量以免加重心臟負荷的前提下，將熱卡供應(yīng)逐步達到增加（0.42～50.24）kJ/（kg·d）。 對拔除氣管插管后尚能耐受鼻導(dǎo)管吸氧或頭罩吸氧的患兒，盡量鼓勵患兒自主進食，因患兒易疲勞，故采取少量多餐。對高流量濕化氧療、持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣及呼吸機輔助呼吸患兒采取經(jīng)鼻胃管恒速泵奶量2 mL/（kg·h），每3 h回抽胃管觀察胃內(nèi)奶量，若奶量超過3 h泵入量之和立刻報告醫(yī)生，酌情減慢泵奶速度，并使用促進胃腸道動力藥物（如多潘立酮）。行膈肌折疊術(shù)的患兒手術(shù)當(dāng)天禁食，予5%葡萄糖5～10 mL/h靜脈輸入。術(shù)后第1天不能撤離呼吸機者常規(guī)予鼻飼，鼻飼前評估患兒胃液中是否含咖啡渣樣物。若胃內(nèi)引流少且無咖啡渣樣物，由少到多逐漸加量鼻飼母乳或者嬰幼兒配方奶。經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體熱卡需要量者輔以腸外營養(yǎng)，以確?？偀崃繑z入達到（0.42～50.24）kJ/（kg·d）。 本組 2 例患兒輔以腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)液經(jīng)中心靜脈輸入，并注意觀察有無腸外營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生，如定時監(jiān)測微量血糖，觀察患兒有無發(fā)熱、皮疹、高脂血癥等，本組2例使用腸外營養(yǎng)患兒未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.4 膈肌折疊術(shù)后的護理

2.4.1 呼吸道護理 21例患兒行膈肌折疊術(shù)，膈肌折疊術(shù)后復(fù)查胸片，顯示膈肌位置正?；蛱Ц撸?個肋間，患兒呼吸肌肌力恢復(fù)后，于術(shù)后5.0～75.5 h撤離呼吸機。膈肌麻痹患兒呼吸機輔助呼吸時間長，多次反復(fù)插管，拔管后易并發(fā)喉頭水腫甚至聲門下狹窄等氣道梗阻并發(fā)癥[14]。喉頭水腫表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難、喘鳴，一旦發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生，同時采取水枕墊高肩頸部打開氣道。使用腎上腺素1 mg+地塞米松1 mg+生理鹽水15 mL超聲霧化吸入，可有效緩解喉頭水腫致吸氣性呼吸困難。對于喉頭水腫患兒，護理操作需集中，避免頻繁吸痰，以免加重刺激，使患兒保持相對安靜，可遵醫(yī)囑適度鎮(zhèn)靜。若經(jīng)上述治療后吸氣性呼吸困難無好轉(zhuǎn)，警惕聲門下狹窄可能，配合進行電子支氣管鏡檢查以明確診斷。本組患兒未發(fā)生喉頭水腫與聲門下狹窄。

2.4.2 胃腸道護理 由于膈肌折疊術(shù)后膈肌下降，腹腔容量較前減小，患兒腸道短時間內(nèi)受到壓迫，引起階段性腹脹[15]。本組4例患兒出現(xiàn)階段性腹脹，給予胃腸減壓、使用促進胃腸道動力的藥物、灌腸排氣等，遵醫(yī)囑復(fù)查動脈血氣，警惕低鉀性腸麻痹，及時糾正水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后第1天留置胃管接胃腸減壓袋行胃腸減壓。觀察減壓袋內(nèi)引出的氣體量和液體的顏色、性狀及量。若出現(xiàn)咖啡渣樣胃液，行冰鹽水洗胃直至抽出液澄清，配合使用奧美拉唑靜脈輸入。經(jīng)胃腸減壓腹脹未好轉(zhuǎn)者，可嘗試灌腸或者開塞露塞肛排便后予肛管排氣。本組患兒4例出現(xiàn)腹脹,胃袋內(nèi)均引出墨綠色胃液,未引出咖啡渣樣液體，經(jīng)胃腸減壓和開塞露塞肛并配合肛管排氣均有效減輕腹脹。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.051

2014-12-04

吳冬梅（1986-），女，江西萍鄉(xiāng)人，本科學(xué)歷，護師。

崔彥芹（1977-），女，廣東南海人，碩士，副主任醫(yī)師。

方玉桂 謝文鴻]