經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針改善老年腦卒中患者吞咽功能效果觀察

雷靖安

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針改善老年腦卒中患者吞咽功能效果觀察

雷靖安

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針對(duì)改善老年腦卒中患者吞咽功能的臨床效果。方法 采用隨機(jī)平行分組法將82例老年腦卒中吞咽功能障礙患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各41例，對(duì)照組單純給予經(jīng)肌肉電刺激治療，治療組聯(lián)合電針治療，連續(xù)治療8周為1個(gè)療程，比較2組患者吞咽功能及相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果 治療8周后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者治療前、治療2周時(shí)VFSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療4，8周時(shí)治療組VFSS評(píng)分較對(duì)照組明顯增高(P均<0.05)；治療組并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合電針治療可顯著改善老年腦卒中患者吞咽功能障礙，對(duì)降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有一定作用。

經(jīng)肌肉電刺激；電針；腦卒中；老年人；吞咽功能

由各種原因所致食物不能經(jīng)口腔到胃的過(guò)程為吞咽障礙，腦卒中為導(dǎo)致吞咽障礙的最重要病因。據(jù)相關(guān)報(bào)道，急性腦卒中后有40%～70%的患者出現(xiàn)吞咽障礙[1]，其中腦干、延髓卒中吞咽障礙發(fā)生率比大腦半球腦卒中高，X射線動(dòng)態(tài)造影檢查吞咽障礙的發(fā)生率更高。隨著我國(guó)近年來(lái)老年腦卒中人群發(fā)病率的增加，吞咽障礙的發(fā)病患者也日益增多，導(dǎo)致脫水、饑餓、吸入性肺炎、氣道梗阻窒息甚至死亡的危險(xiǎn)性大大增加，造成了嚴(yán)重的醫(yī)療和社會(huì)問(wèn)題[2]。經(jīng)肌肉電刺激(NMES)對(duì)吞咽障礙功能恢復(fù)有一定療效，我院近年來(lái)采用NMES聯(lián)合電針治療老年腦卒中患者吞咽功能障礙取得了不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①新發(fā)腦梗死或腦出血患者，病程1個(gè)月以內(nèi)；②符合我國(guó)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)CT或MRI確診；③飲水試驗(yàn)(3～10 mL水)或進(jìn)食試驗(yàn)(4 g水果布丁)確診為吞咽功能障礙[4]；④病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚，可配合后期治療；⑤知情同意并簽署知情同意書(shū)；⑥年齡≥60歲。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<60歲；②腦卒中病程超過(guò)1個(gè)月或既往有腦卒中病史者；③嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全或病情不穩(wěn)定；④既往吞咽障礙病史或其他器質(zhì)性病變引起吞咽障礙者；⑤嚴(yán)重肺部感染或全身感染者；⑥意識(shí)不清楚或癲癇發(fā)作者。

1.3一般資料 選取我院2010年2月—2013年10月收治的82例老年腦卒中后吞咽功能障礙患者，采用隨機(jī)平行分組法分為2組：治療組41例，男23例，女18例；年齡62～87(68.2±6.4)歲；腦梗死33例，腦出血8例；腦卒中病程7～28(13.6±3.3)d。對(duì)照組41例，男25例，女16例；年齡60～85(67.8±5.8)歲；腦梗死35例，腦出血6例；腦卒中病程11～27(13.3±4.1)d。2組患者年齡、性別、病程及腦卒中類型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 2組患者均給予常規(guī)腦卒中基礎(chǔ)治療，包括

[3] Mandal M，Mandal A，Das S，et al. Clinical implications of matrix metalloproteinases[J]. Mol Cell Biochem，2003，252(1/2)：305-529

[4] 李玲，黃志純，陶鋒. 突發(fā)性耳聾治療及預(yù)后相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，32(3):350-353

[5] 戴艷紅，余萬(wàn)東，俞晨杰，等. 鼓室注射地塞米松挽救性治療突發(fā)性耳聾的聽(tīng)力療效分析[J]. 中華耳科學(xué)雜志，2007，5(4)：408-410

[6] Robert J，Sujana S，Sanford M， et al. Clinical practice guideline:sudden hearing loss[J]. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2012，146(1S):S1-S35

[7] 傅窈窈，張?zhí)煊睿w暉，等. 地塞米松鼓室內(nèi)注射后在大鼠耳蝸中的分布[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(3):237-241

[8] 楊軍，吳皓. 鼓室內(nèi)給藥治療內(nèi)耳疾病的基礎(chǔ)與臨床[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(12)：770

[9] 游新利，林熹，朱炳春，等. 局部和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性耳聾的比較[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(28):125

[10] 侯志強(qiáng),蘭蘭,王大勇，等. 老年突發(fā)性耳聾的臨床特征和轉(zhuǎn)歸[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2010，8(2)：141-147

[11] 付發(fā)祥，宋蕾. 鼓室注射地塞米松治療糖尿病伴突發(fā)性耳聾的臨床研究[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2012,18(1):38-40

[12] Park MK，Lee CK，Park KH，et al. Simultaneous versus subsequent intratympanic dexamethasone for idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2011，145(6):1016-1021

降壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、維持水電解質(zhì)平衡、溶栓止血等。針對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙給予常規(guī)吞咽肌肉功能鍛煉，包括口腔、顏面肌、頸部屈肌的肌力強(qiáng)化、ROM訓(xùn)練及舌運(yùn)動(dòng)促通、階段性攝食訓(xùn)練、刺激咽反射等。在此治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組配合應(yīng)用NMES治療，治療組采用NMES聯(lián)合電針治療。

1.4.1NMES 治療前向患者解釋治療時(shí)的感覺(jué)，確定刺激部位、治療參數(shù)、電極大小及其放置位置。先對(duì)患者舌骨上方兩側(cè)位置的皮膚進(jìn)行乙醇消毒，將電極放置于舌骨上方皮膚兩側(cè)。采用WOND2006型多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀，采用TENS治療模式，電流刺激強(qiáng)度選擇為100 mA，電流脈寬為100 μs，電流刺激頻率為90 Hz，單次刺激時(shí)間為設(shè)定為10 s，間斷刺激5 s后重復(fù)刺激，持續(xù)時(shí)間20 min。1次/d，每周治療5次，連續(xù)治療8周為1個(gè)療程。

1.4.2電針 穴位選擇水溝、廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池。先對(duì)上述各穴位行普通針刺治療，其中水溝穴行雀啄手法，使眼球流淚或濕潤(rùn)為度；廉泉穴刺向喉結(jié)，深入2.5～3.0寸，捻轉(zhuǎn)1 min，以患者咽喉部位感到酸麻感為宜；翳風(fēng)和風(fēng)池穴操作手法同廉泉穴，均以使局部達(dá)到酸脹麻感為宜。之后連接GX815型電針治療儀，選擇脈沖電流，根據(jù)患者耐受度調(diào)整刺激強(qiáng)度，持續(xù)治療30 min。1次/d，每周治療5次，一般均在經(jīng)肌肉電刺激治療后進(jìn)行。療程同上。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1洼田飲水試驗(yàn)[5]患者取坐位，先飲用2～3茶匙水，若無(wú)問(wèn)題，再以水杯盛30 mL溫水囑患者如往常一樣飲用，觀察患者飲水經(jīng)過(guò)并記錄飲水所用時(shí)間。①1級(jí)：一飲而盡，無(wú)嗆咳；②2級(jí)：2次以上喝完，無(wú)嗆咳；③3級(jí)：1次飲盡，但有嗆咳；④4級(jí)：2次及以上飲盡，有嗆咳；⑤5級(jí)：不能將水完全飲盡，且有多次嗆咳發(fā)生。

1.5.2VFSS評(píng)分[6]2組患者治療前、后均采用VFSS評(píng)分評(píng)定吞咽障礙程度，以10分為正常，0～3分為重度，4～6分為中度，7～9分為輕度。得分越低顯示吞咽障礙程度越高。

1.5.3臨床評(píng)定療效標(biāo)準(zhǔn)[7]治愈：洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到1級(jí)，可進(jìn)流質(zhì)或正常飲食；有效：洼田飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí)，但未達(dá)到1級(jí)；無(wú)效：洼田飲水試驗(yàn)無(wú)提高，吞咽困難癥狀無(wú)改善，飲食困難。

1.5.4并發(fā)癥 觀察記錄2組患者治療期間相關(guān)并發(fā)癥(吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、支氣管痙攣、氣道阻塞)情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理。率的比較采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治療8周后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(2=8.027，P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2VFSS評(píng)分比較 2組治療前、治療2周時(shí)VFSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療4，8周時(shí)治療組VFSS評(píng)分較對(duì)照組明顯增高(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3相關(guān)并發(fā)癥情況 治療組并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后VFSS評(píng)分比較分)

表3 2組住院期間相關(guān)并發(fā)癥情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。Lim等[8]認(rèn)為吞咽障礙的發(fā)生主要為支配吞咽肌的顱神經(jīng)周圍性或中樞性損害，使得舌運(yùn)動(dòng)受限、軟腭麻痹及口腔內(nèi)部壓力不能完全升高所致。同時(shí)球上損害患者食管入口部的括約肌和環(huán)甲咽肌反射亢進(jìn)或痙攣也可誘發(fā)吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，從而導(dǎo)致食物誤吸。腦卒中后吞咽功能障礙可增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，如吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、支氣管痙攣及氣道阻塞等，并可對(duì)患者心理造成不良影響[9]。其中誤吸所致的吸入性肺炎為吞咽障礙最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究表明腦卒中后有43%～54%的患者可出現(xiàn)誤吸，約37%的患者最終發(fā)展為肺炎[10]。誤吸使患者肺炎的危險(xiǎn)性增加6.95倍，而肺炎是導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡的常見(jiàn)原因[11]。約有48%的吞咽障礙急性腦卒中患者曾經(jīng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，若不能給予及時(shí)處理，則可削弱機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能，使患者對(duì)疾病易感性大大增加[12]。

NMES療法是以低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉以治療疾病的方法，其可刺激失神經(jīng)支配肌肉，引起肌肉收縮，防止或減輕肌萎縮，并可促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能。對(duì)于腦卒中后吞咽功能障礙患者早期應(yīng)用NMES療法可防止吞咽肌的廢用，增強(qiáng)肌力和改善異常肌張力，可幫助患者進(jìn)行吞咽運(yùn)動(dòng)的再學(xué)習(xí)和吞咽模式的重建。根據(jù)VFS的檢查結(jié)果，應(yīng)用一定頻率和波形的電刺激以及特殊的表面電極作用于失活的關(guān)鍵吞咽肌群，產(chǎn)生較強(qiáng)的肌肉收縮直至產(chǎn)生隨意吞咽反應(yīng)，這可使吞咽障礙患者自主吞咽功能得到明顯改善[13]。為了提高臨床單純應(yīng)用NMES療法治療吞咽障礙的療效，本研究治療組患者還聯(lián)合應(yīng)用了電針療法，即在傳統(tǒng)針刺穴位基礎(chǔ)上加用一定電流刺激，以達(dá)到提高治療效果的目的。結(jié)果表明，2種治療方法均可一定程度上改善吞咽障礙、提高吞咽功能，但聯(lián)合應(yīng)用組效果更加理想，治療組患者治療8周后總有效率明顯高于對(duì)照組，VFSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明NMES療法與電針療法在治療腦卒中后吞咽障礙方面具有協(xié)同作用，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高臨床治療效果。由于縮短了吞咽障礙改善時(shí)間、促進(jìn)了短期內(nèi)吞咽功能的恢復(fù)，這使得吞咽障礙所引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率得到明顯控制，這在本研究結(jié)果中也得到了證實(shí)：治療組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

盡管祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)吞咽障礙的名稱，但根據(jù)臨床癥狀、體征及相關(guān)病因進(jìn)行判斷，其應(yīng)歸屬于“喑痱”“類噫膈”等范疇，吞咽功能失調(diào)與飲食、發(fā)音、言語(yǔ)有密切關(guān)系，且三陰經(jīng)脈多循行于咽喉部，故與肝腎脾三經(jīng)相關(guān)。本研究主要選取水溝、廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池等四個(gè)主要穴位作為刺激點(diǎn)，給予傳統(tǒng)針刺得氣后持續(xù)進(jìn)行電刺激30 min，經(jīng)上述方法治療8周后，臨床治愈率為85%，總有效率為98%。尤其在治療的前4周，大部分患者吞咽障礙均有不同程度的緩解，帶鼻飼管的患者一般經(jīng)過(guò)4周的治療后即可取下，食水均可由口輸入，咽喉間分泌物明顯減少，而發(fā)音、構(gòu)音障礙的解決則需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的治療。本研究還提示，不論出血性或缺血性腦卒中出現(xiàn)的吞咽障礙，對(duì)本研究治療方法的臨床療效并無(wú)明顯影響。

結(jié)合現(xiàn)代電針病理研究，筆者認(rèn)為其對(duì)腦卒中后吞咽功能的治療作用主要通過(guò)以下機(jī)制實(shí)現(xiàn)：①改善血液流變學(xué)。腦卒中后患者存在不同程度腦組織灌注不足、缺血及代謝障礙，也為吞咽障礙的重要因素之一，有關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明[14]，應(yīng)用電針刺激適宜穴位可對(duì)腦卒中吞咽障礙患者血液流變學(xué)障礙有顯著的改善作用，表現(xiàn)為降低血液黏滯性和凝聚性、改善血液濃稠性、增加病變部位血氧供應(yīng)等。②促進(jìn)末梢微循環(huán)。有研究表明腦卒中后吞咽障礙患者均存在不同程度的微循環(huán)障礙表現(xiàn)[15]，如毛細(xì)血管徑纖細(xì)、微血管數(shù)目減少、血流淤滯等，直接影響了組織細(xì)胞的血氧供應(yīng)和物質(zhì)、能量代謝，這與中醫(yī)學(xué)所謂的“氣滯血瘀”是不謀而合的，通過(guò)電針刺激療法可協(xié)調(diào)臟腑組織間的氣血流行，達(dá)到“活血化瘀”的效果，使得腦卒中后吞咽障礙患者微循環(huán)狀態(tài)明顯改善，增加腦部組織血流量、改善受損腦組織的缺氧缺血狀態(tài)，促進(jìn)局部神經(jīng)功能的自主恢復(fù)。③促進(jìn)顱底動(dòng)脈血流。經(jīng)顱超聲多普勒對(duì)吞咽障礙患者的顱底血流觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者呈現(xiàn)一支或多支動(dòng)脈血流速度加快而伴隨其他部分動(dòng)脈血流速度減緩，這與椎-基底系統(tǒng)代償能力降低，顱底動(dòng)脈血供呈現(xiàn)不足，同時(shí)腦卒中后腦組織局部再灌注損傷、自由基紊亂等有關(guān)[16]。電針刺激特定穴位可促進(jìn)血流動(dòng)脈流速相應(yīng)減緩，而慢速血流動(dòng)脈流速有所提高，頻譜形態(tài)呈現(xiàn)規(guī)律性，渦流現(xiàn)象逐漸減輕甚至消失，顯示該療法可使腦卒中患者顱底動(dòng)脈血流異常程度減輕，而血氧供應(yīng)趨于平衡。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用NMES、電針療法治療老年腦卒中后吞咽功能障礙效果理想，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)及VFSS評(píng)分對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)定發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組較單純NMES療效更加明顯。因此，對(duì)老年腦卒中后吞咽功能障礙患者盡早聯(lián)合治療可有效改善吞咽功能、提高生活質(zhì)量水平、降低相關(guān)并發(fā)癥，有利于后期康復(fù)。

[1] 曲艷霞，王科英. 吞咽言語(yǔ)診治儀用于腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療的療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013,22(33)：3731-3733

[2] 出江紳，唐志明. 非侵入性腦刺激技術(shù)在腦卒中吞咽障礙治療中的應(yīng)用[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013,35(12)：945-948

[3] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)學(xué)會(huì). 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996,29(6)：379-380

[4] 權(quán)麗娟，徐華平. 腦卒中后吞咽障礙新進(jìn)展[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2010,11(7)：136-138

[5] 張通. 腦卒中的功能障礙與康復(fù)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：447-449

[6] 賈子善，呂佩源，閆彥寧. 腦卒中康復(fù)[M]. 石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社,2006：1527-1529

[7] 粱嬌. 康復(fù)訓(xùn)練配合針刺對(duì)急性腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J]. 廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,41(4)：129-131

[8] Lim KB，Lee HJ，Lim SS，et al. Neuromuscula elec-trical and thermal-tactile stimulation for dysphagia caused by stroke：a randomized controlled trial[J]. J Rehabil Med，2009，41(3)：174-178

[9] 閆新俐，于婷. 項(xiàng)針配合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013,13(17)：257-259

[10] 劉結(jié)梅. 電刺激配合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙療效分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013,22(20)：2213-2215

[11] 何艷宇. 腦卒中后吞咽障礙的Bobath理論的應(yīng)用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013,10(34)：140-142

[12] 范惠先. 缺血性腦卒中后神經(jīng)源性吞咽障礙的影響因素分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013,16(21)：45-46

[13] 吳卓華，劉磊. Vital Stim吞咽治療儀聯(lián)合咽部冰刺激治療老年腦卒中后吞咽障礙的療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2013,33(21)：5321-5325

[14] 張彥明，郭麗榮. 針刺治療吞咽障礙與綜合治療吞咽障礙療效的對(duì)比[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013,21(11)：27-28

[15] 羅軍，柳華. 經(jīng)皮電刺激聯(lián)合功能訓(xùn)練治療卒中后吞咽功能障礙的療效比較[J]. 中華腦血管病雜志，2013,7(4)：17-19

[16] 陳志剛，董嫻蔚. 針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中患者吞咽障礙的影響[J]. 針灸臨床雜志，2013,23(10)：21-23

[收稿日期] 2014-04-20

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.03.013

R743.3

B

1008-8849(2015)03-0264-03

2013-12-30