液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克急救應(yīng)用中的探討

李榮嶺,戴守勇,顧東明

(上海市浦東醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院,上海 201399)

液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克急救應(yīng)用中的探討

李榮嶺,戴守勇,顧東明

(上海市浦東醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院,上海 201399)

目的 比較限制性和充足液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克急救中的應(yīng)用效果。方法 將367例創(chuàng)傷失血性休克患者隨機(jī)分為2組：A組180例，實(shí)行限制性液體復(fù)蘇；B組187例，實(shí)行充足液體復(fù)蘇。比較2組臨床效果及凝血酶原時間(PT)、病死率等。結(jié)果 A組液體量(1 250±330)mL，PT(11．2±1．6)s，病死率23.33%，并發(fā)癥發(fā)生率為18.84%；B組液體量(2 890±560)mL，PT(16．1±1．2)s，病死率37.61%，并發(fā)癥發(fā)生率為37.61%。2組輸液量、PT時間、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0．05)。結(jié)論 限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克的救治中效果更好，能夠降低患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。

限制性液體復(fù)蘇；休克；病死率；并發(fā)癥

創(chuàng)傷失血性休克(THS)是急診常見的危急綜合征，救治THS的首要措施是補(bǔ)液。目前認(rèn)為THS的病死率和并發(fā)癥都與早期如何補(bǔ)液有著密切的關(guān)系[1]，但是早期如何補(bǔ)液仍有較多爭議，至今仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)指南。筆者觀察了限制性液體復(fù)蘇(LFR)和充足液體復(fù)蘇(AFR)在創(chuàng)傷失血性休克患者救治中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇本院急診科2010年1月—2013年11月收治的創(chuàng)傷失血性休克患者367例，男256例，女111例；年齡12～83歲，平均37歲；損傷距入急診科時間17～40 min，平均30 min；損傷距手術(shù)止血時間37～70 min，平均58 min；損傷類型：交通傷228例，墜落傷66例，擠壓傷36例，銳器傷29例， 其他8例；閉合損傷89例，開放損傷278例；損傷部位：以頭部損傷為主37例，以胸部創(chuàng)傷為主95例，以腹部損傷為主129例，以泌尿系損傷為主8例，以四肢、骨盆、脊柱骨折為主98例；多發(fā)傷287例。Kirkpatrick創(chuàng)傷指數(shù)(TI)≥10，皆為中重度損傷，損傷嚴(yán)重度評分(ISS)≥16分，其中輕度休克65例，中度休克169例，重度休克133例。隨機(jī)將患者分為A組180例和B組187例，2組間性別、年齡、休克程度、損傷部位、致傷因素等均有可比性。

1.2方法 2組均按照急救程序，根據(jù)患者皮膚顏色、體溫、神志、精神狀態(tài)、血壓和脈搏等情況快速評估傷情，判斷休克是否存在及休克程度；立刻清除呼吸道分泌物及血塊，給予吸痰、吸氧、保持呼吸通暢，氣管插管、機(jī)械輔助通氣；快速開通靜脈通路，重度休克保障2條以上通路，快速輸入平衡鹽液和膠體液。A組給予LFR，當(dāng)平均動脈壓(MAP)上升至50～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時即減慢輸液速度，限制液體入量，維持MAP在50 mmHg左右。B組給予AFR，采取早期、快速、足量補(bǔ)液，維持MAP在70 mmHg左右。補(bǔ)充的液體和藥物為乳酸鈉林格氏液及霍姆(高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液)，止血藥物以及濃縮紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞等；下導(dǎo)尿管；進(jìn)行心電、脈搏、血壓、血氧及尿量監(jiān)測；并同時抽血行常規(guī)和生化檢驗(yàn)及配血等檢查；傷口清創(chuàng)、結(jié)扎出血血管、縫合傷口；骨折簡易固定；創(chuàng)面包扎止血；根據(jù)病情備血，完善相關(guān)檢查明確診斷。剖腹探查128例，胸腔閉式引流或開胸86例，開顱減壓、清除血腫37例，骨折固定92例(156處)，結(jié)扎血管、清創(chuàng)縫合93例。出血被控制后立即快速補(bǔ)液糾正休克。

1.3觀察項(xiàng)目 觀察2組補(bǔ)液量、平均動脈壓(MAP)、凝血酶原時間(PT)、病死率、并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組輸液量、MAP、PT及不同時間病死率比較 AFR組總病死率及1～2 h病死率均高于LFR組(P均<0.05)，PT時間長于LFR組(P<0.01)，輸液量多于LFR組(P<0.01)。見表1。

表1 2組輸液量、MAP、PT及不同時間病死率比較

注：①與AFR組比較，P<0.01；②與AFR組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 AFR組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于LFR組(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與AFR組比較，P<0.05。

3 討 論

雖然創(chuàng)傷性休克與失血性休克同屬于低血容量休克，但創(chuàng)傷性休克的病理生理過程有其特殊性。創(chuàng)傷出血和血漿的喪失以及損傷處炎性腫脹和體液滲出引起有效血容量下降，使組織灌流不足、缺氧、缺血；另外，受損組織細(xì)胞產(chǎn)生的組胺、蛋白酶等血管活性物質(zhì)可引起微血管擴(kuò)張和通透性增高，又使有效循環(huán)血容量進(jìn)一步降低[2]。損傷還可刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起疼痛和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能。有些創(chuàng)傷本身如胸部損傷、顱腦損傷、截癱等可使內(nèi)環(huán)境紊亂，損傷后的一些炎性因子能激活血管內(nèi)凝血系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)，形成微血栓，阻斷1個或多個器官的微循環(huán)，最后導(dǎo)致產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、應(yīng)激性潰瘍、急性腎衰竭(ARF)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能障礙綜合征(MODS)等。創(chuàng)傷后機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，來保障重要臟器功能，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。然而過高或過低的應(yīng)激反應(yīng)都會對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。

傳統(tǒng)治療THS是盡早、盡快、充分的液體復(fù)蘇，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量，盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平，維持重要臟器的血流灌注。對于非控制性創(chuàng)傷失血性休克患者給予快速大量液體會稀釋凝血因子，引起凝血功能障礙，使血管痙攣收縮反應(yīng)解除，使已形成的血栓脫落移位，增加血液丟失，減少組織的氧供，引起代謝性酸中毒，從而增加病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。THS患者在手術(shù)止血前，大量補(bǔ)充晶體或膠體液維持血壓可能是有害的。Bickell等[3]、Capone等[4]、Stern等[5]通過動物和臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對于活動性出血的THS快速、大量補(bǔ)液可能會嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體對失血的代償機(jī)制，并加速機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化。

自從國內(nèi)外醫(yī)療界提出限制性液體復(fù)蘇的概念后，大量的臨床報(bào)道顯示在THS的救治中LFR臨床效果比AFR要好。Xiao等[6]的動物實(shí)驗(yàn)表明，相比于快速大量液體復(fù)蘇，限制性液體復(fù)蘇大鼠生存率明顯提高。雖然非限制性液體復(fù)蘇和限制性液體復(fù)蘇均可加重創(chuàng)傷未控制失血性休克大鼠的全身炎性反應(yīng)，但限制性液體復(fù)蘇炎性反應(yīng)程度明顯減輕。謝俊然等[7]動物實(shí)驗(yàn)研究也顯示，失血后即刻進(jìn)行大量液體復(fù)蘇可明顯激活全身炎性反應(yīng)。顯然,限制性液體復(fù)蘇要比非限制性液體復(fù)蘇更有利于機(jī)體的免疫平衡，更適合創(chuàng)傷失血性休克的搶救。王欽存等[8]研究發(fā)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇雖然不能防止缺血再灌注損傷，但可以減輕缺血再灌注損傷，有利于后續(xù)治療。鐘剛等[9]研究也發(fā)現(xiàn),輸液量的多少并不能顯著改變患者的預(yù)后。還有多項(xiàng)研究顯示，對于THS有活動性出血的患者通過限制性液體復(fù)蘇早期控制液體輸入的速度和量，使血壓維持在相對較低水平，可以減少出血量，減輕酸中毒；還能避免過分?jǐn)_亂機(jī)體一系列的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，從而降低創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[10-12]。本研究中LFR組病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于AFR組，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和近年研究，限制性液體復(fù)蘇適用于出血未控制的創(chuàng)傷失血性休克患者，具體標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。當(dāng)然，限制性液體復(fù)蘇有嚴(yán)格的時間限制，應(yīng)該在黃金1 h內(nèi)盡早實(shí)行。限制性液體復(fù)蘇的關(guān)鍵是找好復(fù)蘇平衡點(diǎn)，復(fù)蘇平衡點(diǎn)是指既可恢復(fù)組織器官血流灌注，又不至于過分?jǐn)_亂機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。目前限制性液體復(fù)蘇血壓維持在多少尚無一致性結(jié)論。筆者認(rèn)為出血未控制前失血性休克應(yīng)維持SBP在70～90 mmHg，觸摸到明顯的橈動脈搏動為好,低壓持續(xù)時間不宜超過1 h。如果低壓時間超過1 h，機(jī)體可能出現(xiàn)失代償狀態(tài)。所以在THS救治采用LFR的時間要掌握好，抓緊時間進(jìn)行“損傷控制性手術(shù)”，控制休克發(fā)展，盡早解除休克狀態(tài)。

在復(fù)蘇液體選擇上，筆者認(rèn)為補(bǔ)液應(yīng)以乳酸鈉林格氏液、霍姆為主，霍姆一次最多不要超出750 mL。乳酸鈉林格氏液作為首選復(fù)蘇液體，無論其電解質(zhì)成分，還是滲透壓和pH值均接近于正常人的體液。趙中江等[14]和彭祝軍等[15]報(bào)道，應(yīng)用7.5%高滲氯化鈉能減少未控制出血的HTS患者M(jìn)ODS和ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，改善預(yù)后。張會英等[16]報(bào)道對THS應(yīng)用霍姆靜脈給藥治療期間，通過觀察其肝、腎、凝血功能及電解質(zhì)、血常規(guī)的變化，結(jié)果未見實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有明顯異常變化；朱紅軍等[17]臨床研究也證明了霍姆對于HTS患者的治療是安全、有效、可靠的，能改善患者的休克狀態(tài)和提高休克患者的搶救成功率。其他用藥如止血藥、升壓藥以及濃縮紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞等，則要根據(jù)患者損傷情況綜合考慮應(yīng)用。

限制性液體復(fù)蘇的SBP和MAP有一定的限定范圍，本研究中掌握在70～90 mmHg和50～70 mmHg；在提升血壓上，筆者認(rèn)為霍姆比乳酸鈉林格液提升血壓更快。復(fù)蘇液的最佳比例配置，要根據(jù)患者的狀況在搶救中進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)尿量>25 mL/h，說明腎臟灌注尚可，如果尿量多而血壓不升，要適當(dāng)增加膠體液的比例。當(dāng)早期補(bǔ)液量在1 000～1 500 mL，血壓仍不上升時，表明內(nèi)出血尚未控制；當(dāng)血壓上升后又再下降，可能有活動性大出血的存在，不能簡單認(rèn)為補(bǔ)液不足。另外，單純的補(bǔ)液是不能有效提供氧供的，所以備好輸血，掌握好輸血指征，適時輸注全血或濃縮紅細(xì)胞或懸浮紅細(xì)胞也是必要的。需要強(qiáng)調(diào)的是出血未控制THS的搶救最有效、最關(guān)鍵的措施是盡早手術(shù)止血，沒有任何理由延誤手術(shù)止血，否則就失去了搶救時機(jī)。

對于LFR復(fù)蘇的平衡點(diǎn)個體有差異，筆者認(rèn)為沒有并發(fā)癥的青壯年人，AMP維持在50～70 mmHg較為適宜；對于老年人，尤其是合并心、腦、肺、腎疾病時不太適宜，因?yàn)槔夏耆搜苡不獕阂财?，是不適宜較長時間的低血壓、低組織器官灌注的。總之，限制性液體復(fù)蘇總體上取得了較好的效果，但傷情各有不同,個體也有差異,病情瞬息萬變,要結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行THS的救治，才能取得最好的效果。

關(guān)于限制性液體復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)和終止的指標(biāo)，傳統(tǒng)臨床上常用血壓、心率、中心靜脈壓(CVP)、紅細(xì)胞壓積(Hct)、心排血量、尿量等，其動態(tài)變化雖然有臨床指導(dǎo)意義，但已不能敏感地反映組織器官的實(shí)際灌流和細(xì)胞代謝狀態(tài)。動脈血乳酸水平、堿缺失、混合靜脈氧飽和度或中心靜脈血氧飽和度、組織血氧飽和度、胃腸道黏膜pH值等更能敏感地反映休克時組織器官灌注和細(xì)胞代謝的情況，但這些指標(biāo)往往受客觀條件與技術(shù)水平的限制，因此均不能獨(dú)立作為復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)。所以在臨床工作中要根據(jù)實(shí)際情況綜合考慮評價患者的復(fù)蘇狀況。

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The discussion on application of fluid resuscitation in rescue of hemorrhagic traumatic shock

LI Rongling, DAI Shouyong, GU Dongming

(Shanghai Pudong Hospital, Pudong Hospital of Fudan University, Shanghai 201399, China)

Objective It is to compare the clinical effect of limited fluid resuscitation and adequate fluid resuscitation for trauma uncontrolled hemorrhagic shock.Methods 367 cases of patients with traumatic shock randomly divided into two groups: Group A (180 cases) with limited fluid resuscitation early; Group B (187 cases) with adequate fluid resuscitation. Compare the clinical effect, prothrombintime (PT), and case fatality rate of the two groups.Results In Group A, the liquid volume was (1 250±330) mL, PT was (11.2±1.6)s, the case fatality rate was 23.33% and the incidence of complications was 18.84%; in Group B, the liquid volume was (2 890±560) mL, PT was (16.1±1.2)s, the case fatality rate was 37.61% and the incidence of complications was 37.61%. There were significant differences in transfusion volume, PT, the case fatality rate and the incidence of complications between both groups (allP<0.05).Conclusion Limited fluid resuscitation in the treatment of uncontrolled hemorrhagic shock trauma is better, and can reduce the case fatality rate, and reduce the incidence of later complications.

limited fluid resuscitation; shock; fatality rate; complication

李榮嶺，男，主任醫(yī)師，從事急診外科工作。

戴守勇，E-mail:shdsy021@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.03.010

R605.974

A

1008-8849(2015)03-0257-03

2014-06-30