瑞芬太尼用于四肢手術(shù)止血帶疼痛的效果觀察

徐 陽，羅輝宇,張 振

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院,湖北 襄陽 441000)

瑞芬太尼用于四肢手術(shù)止血帶疼痛的效果觀察

徐 陽，羅輝宇,張 振

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院,湖北 襄陽 441000)

目的 觀察在四肢手術(shù)應(yīng)用止血帶過程中使用瑞芬太尼的臨床效果及對疼痛的影響。方法 使用止血帶進行四肢手術(shù)患者126例隨機分為觀察組與對照組，對照組單純進行常規(guī)麻醉，觀察組在實施麻醉同時予以瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，對比觀察2組患者止血帶疼痛情況及臨床效果。結(jié)果 與對照組比較，觀察組止血帶疼痛、術(shù)后創(chuàng)口疼痛發(fā)生時間較短，疼痛VAS評分良好率較高，止血帶高血壓及止血帶反應(yīng)較少；2組患者術(shù)后肺換氣功能各指標水平均有明顯改變，觀察組患者改變程度明顯小于對照組。結(jié)論 在應(yīng)用止血帶的四肢手術(shù)中使用瑞芬太尼，能夠有效改善使用止血帶所造成的疼痛、高血壓及止血帶反應(yīng)等臨床情況，其止痛效果更為顯著，且能夠減少因肢體缺血再灌注而導(dǎo)致對肺換氣功能的損傷，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

四肢手術(shù)；止血帶；瑞芬太尼；疼痛

骨科四肢手術(shù)常需要使用止血帶加壓止血以減少出血對于術(shù)野的污染，方便進行手術(shù)操作并降低出血量，在手術(shù)中起到重要的輔助作用，已經(jīng)在臨床上展開廣泛應(yīng)用[1]。但肢體組織在受到持續(xù)壓迫而缺氧缺血情況下會形成酸性物質(zhì)，從而引起軀體的相關(guān)反應(yīng)，患者會出現(xiàn)持續(xù)肢體疼痛，并引起血流動力學(xué)改變，可伴隨血壓升高、精神煩躁等止血帶不良反應(yīng)情況[2-3]。而長時間的缺氧缺血后可導(dǎo)致肢體出現(xiàn)缺血再灌注，進而影響到其他組織器官，尤其對于肺部通氣功能影響較大，對患者機體形成損傷而降低了臨床療效及預(yù)后效果。如何緩解四肢手術(shù)中應(yīng)用止血帶所造成的疼痛，并改善其對于機體的影響及損傷，成為目前臨床上進一步提高骨科四肢手術(shù)臨床效果的重要研究方向之一。筆者觀察了應(yīng)用止血帶四肢手術(shù)患者聯(lián)合使用瑞芬太尼的效果及對疼痛影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年5月—2013年7月本院收治的擬使用止血帶進行四肢手術(shù)患者126例，經(jīng)臨床檢查確診后需進行四肢手術(shù)治療，機體狀況良好，符合手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)中需要使用止血帶予以輔助，且無血液性疾病及凝血功能異常；年齡不低于18歲，意識正常，具有基本溝通能力、能夠配合臨床量表調(diào)查；所有患者均充分了解實驗內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除伴有神經(jīng)系統(tǒng)或精神性疾病、癔癥史患者，實施神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證或相關(guān)藥物過敏史患者，肺栓塞、血栓性靜脈炎以及周圍血管明顯疾病患者，長期應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥物史患者，已經(jīng)出現(xiàn)患肢或全身性化膿性感染或壞死患者，伴有較嚴重的糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者等。隨機分為觀察組與對照組。觀察組63例，男38例，女25例，年齡18～62(39.52±6.47)歲，體質(zhì)量51～82(67.35±8.26)kg；對照組63例，男39例，女24例，年齡19～59(37.51±5.84)歲，體質(zhì)量48～79(66.29±7.75)kg。2組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者經(jīng)術(shù)前檢查機體狀況良好、生命體征穩(wěn)定、無相關(guān)禁忌證，常規(guī)實施術(shù)前消毒麻醉，局麻后穿刺橈動脈置管并開放靜脈通路。術(shù)前麻醉誘導(dǎo)使用藥劑靜脈注射，包括0.03 mg/kg咪達唑侖、2 mg/kg丙泊酚、4 μg/kg芬太尼以及0.1 mg/kg維庫溴銨，并進行氣管插管實施正壓通氣，潮氣量設(shè)定為8～10 mL/kg、氧濃度為100%、呼吸頻率設(shè)定12次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。誘導(dǎo)麻醉結(jié)束后安置止血帶，同時觀察組患者輸注瑞芬太尼，劑量控制靶器官濃度為2.0 ng/mL；對照組注入同等劑量的生理鹽水作為空白對照。觀察患者止血帶應(yīng)用相關(guān)臨床情況，并在術(shù)前及術(shù)后4h采集患者血樣檢測肺通氣功能情況。

1.3觀察指標 觀察2組患者出現(xiàn)止血帶疼痛、高血壓及不良反應(yīng)等臨床情況，記錄出現(xiàn)止血帶疼痛、術(shù)后創(chuàng)口疼痛的時間，并對手術(shù)前后肺換氣功能進行觀察。止血帶疼痛程度使用視覺模擬評分法(VAS)進行評估，向患者展示帶有0～10刻度的標尺，解釋0代表完全無痛，10代表最難以承受的疼痛，請患者在標尺上選擇一點表達自身疼痛感受程度，根據(jù)標尺位置記錄數(shù)據(jù)，因本研究未涉及分數(shù)超過6分者，故0～2分為優(yōu)良、2～4分為一般、4～6分為差，優(yōu)良與一般病例數(shù)所占百分比為良好率。肺換氣功能采取患者2 mL橈動脈血，使用血氣分析儀實施血氣分析，觀察指標包括動脈血氧分壓(p(O2))、二氧化碳分壓(p(CO2))，并計算肺泡-動脈血氧分壓差(PA-aDO2，PAO2-p(O2))及呼吸指數(shù)(RI，PA-aDO2/p(O2))。

2 結(jié) 果

2.12組止血帶疼痛情況對比 觀察組止血帶疼痛VAS評分優(yōu)良率及良好率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效對比 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組疼痛發(fā)生時間及止血帶反應(yīng)等情況對比 觀察組止血帶疼痛、術(shù)后創(chuàng)口疼痛發(fā)生時間較短，止血帶高血壓及止血帶反應(yīng)較少,見表2。

表2 2組疼痛發(fā)生時間及止血帶反應(yīng)等情況對比

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組手術(shù)前后肺換氣功能情況對比 2組患者術(shù)后肺換氣功能各指標水平均有明顯改變，觀察組患者改變程度明顯小于對照組,見表3。

表3 2組手術(shù)前后肺換氣功能情況對比

注：①與術(shù)前相比,P<0.05，②與對照組相比,P<0.05。

3 討 論

止血帶應(yīng)用于臨床手術(shù)過程中止血已經(jīng)有近200年歷史，具有十分廣泛的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)及良好的臨床止血效果，尤其在四肢手術(shù)中通常都會應(yīng)用這種止血方式來避免術(shù)野受到血液污染而影響手術(shù)實施或減少術(shù)中出血，為四肢手術(shù)提供了良好的手術(shù)基礎(chǔ)[4-5]。但隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸完善與患者對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的追求提高，止血帶在應(yīng)用中所帶來的不良反應(yīng)與對機體的損害逐漸受到患者與臨床雙方面的重視，如何能夠改善止血帶應(yīng)用所產(chǎn)生的不良影響，成為提高手術(shù)治療效果、預(yù)后與醫(yī)護服務(wù)質(zhì)量的重要基礎(chǔ)，也是現(xiàn)代臨床外科手術(shù)重點研究方向之一。

止血帶在四肢手術(shù)應(yīng)用過程中，常會導(dǎo)致壓迫患肢神經(jīng)病引起患肢的缺氧缺血狀態(tài)，患者感覺止血帶下方與遠端出現(xiàn)局部的疼痛感與不適感。相關(guān)研究顯示，患肢在應(yīng)用止血帶手術(shù)后會出現(xiàn)從趾端到止血帶位置的疼痛感，其疼痛性質(zhì)可帶有麻木感、沉重感、痙攣感及燒灼感等，通常較為劇烈，且對于麻醉、止痛藥物等帶有明顯的耐受性[6]?；颊咴谂R床上表現(xiàn)出大量出汗、精神煩躁、心率加速等不良反應(yīng)，嚴重者可以誘發(fā)心律失常而影響手術(shù)順利開展。

目前對于止血帶引起疼痛機制尚未完全明確，但有研究認為該疼痛與C纖維有密切關(guān)系，患肢在缺血狀態(tài)下主要進行無氧代謝，導(dǎo)致ATP水平降低，Na-K泵活性降低，神經(jīng)細胞易形成去極化而向脊髓后角傳導(dǎo)刺激產(chǎn)生疼痛；同時患肢肌肉無氧代謝所形成的酸性產(chǎn)物亦可導(dǎo)致疼痛[7]。術(shù)中應(yīng)用止血帶常會形成術(shù)中疼痛而干擾手術(shù)進程，放松止血帶緩解疼痛后再次應(yīng)用則會延長止血帶應(yīng)用時間，加重對機體缺血再灌注損傷以及術(shù)后創(chuàng)口處疼痛而影響預(yù)后。

在引起患肢疼痛的同時，止血帶也可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)性高血壓、精神異常等不良反應(yīng)。在實施麻醉誘導(dǎo)并放置止血帶加壓1 h以上后，收縮壓升高超過30%即為止血帶相關(guān)性高血壓，相關(guān)資料顯示其發(fā)生率可達到近50%[8-9]。而止血帶術(shù)中長時間應(yīng)用可導(dǎo)致患者出現(xiàn)患肢的缺血再灌注，形成對肺部及其他組織的繼發(fā)性損傷。對于肺部的損傷主要由于患肢組織在缺血再灌注過程中形成并釋放大量的炎性因子與氧自由基，增強肺部血管的通透性，進而引起肺部換氣功能受到影響而出現(xiàn)障礙；同時氧自由基等介質(zhì)可激活中性粒細胞生成更多的相關(guān)炎性介質(zhì)而導(dǎo)致惡性循環(huán)，進一步損傷肺換氣功能。

瑞芬太尼是新型的短效μ受體激動劑，屬于阿片類藥物，能夠起到良好的鎮(zhèn)痛、麻醉效果，鎮(zhèn)痛效果能達到同類藥物芬太尼的2倍以上[10]。其結(jié)構(gòu)式內(nèi)包含酯結(jié)構(gòu)，在組織或血液中即可為蛋白酶水解，而不必依賴肝腎分解對肝腎造成損傷或增加壓力。該藥物起效快，靜脈注射后1 min即可達到血腦平衡濃度，鎮(zhèn)痛效果強，半衰期較短，藥物不能長時間發(fā)揮持續(xù)作用，臨床上易于控制而不會產(chǎn)生蓄積作用[11]。該藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，也能夠有效地改善血流動力學(xué)情況，減輕對患者血壓的影響，并減少缺血再灌注對肺部換氣功能的損傷，對止血帶反應(yīng)有著良好的改善效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組止血帶疼痛、術(shù)后創(chuàng)口疼痛發(fā)生時間較短，疼痛VAS評分良好率較高，止血帶高血壓及止血帶反應(yīng)較少；2組患者術(shù)后肺換氣功能各指標水平均有明顯改變，觀察組患者改變程度明顯小于對照組。由此可見，在應(yīng)用止血帶的四肢手術(shù)中使用瑞芬太尼，能夠有效改善使用止血帶所造成的疼痛、高血壓及止血帶反應(yīng)等臨床情況，其止痛效果更為顯著，且能夠減少因肢體缺血再灌注而導(dǎo)致對肺換氣功能的損傷，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

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羅輝宇，E-mail：67296430@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.036

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1008-8849(2015)05-0543-03

2014-04-20