宮腔鏡手術治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠療效觀察

鄭 鍵

(重慶華西婦產(chǎn)醫(yī)院，重慶 400041)

宮腔鏡手術治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠療效觀察

鄭 鍵

(重慶華西婦產(chǎn)醫(yī)院，重慶 400041)

目的 評估對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者實施宮腔鏡手術治療的臨床療效。方法 將剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者116例隨機分為觀察組與對照組，2組均給予甲氨蝶呤注射，觀察組實施宮腔鏡手術治療，對照組實施傳統(tǒng)清宮術治療，對比觀察2組臨床療效及手術情況。結果 觀察組患者手術時間、術中出血量均明顯低于對照組(P均<0.05)，術后β-HCG水平降至正常時間、月經(jīng)恢復正常時間以及住院時間與對照組相比明顯縮短(P均<0.05)，術后7 d血β-HCG下降程度及臨床治療總有效率明顯高于對照組(P均<0.05)。結論 對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者實施宮腔鏡手術治療，縮短了手術時間并減少術中出血與輸血，術后患者機體恢復較快，能縮短住院時間，較傳統(tǒng)清宮術具有更為理想的臨床療效及應用價值。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；宮腔鏡手術；清宮術

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是婦產(chǎn)科最為常見的剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥之一，是孕囊或胚囊在既往剖宮產(chǎn)術所造成的子宮切口瘢痕處著床所致，隨著我國近年來剖宮產(chǎn)率的快速上升，該病發(fā)病率也呈升高趨勢[1-2]。該病屬于異位妊娠中較為罕見的一種類型，在異位妊娠中所占比例不足1%，但其對孕產(chǎn)婦危害較嚴重，如不能及時處理，可引起子宮破裂或大出血等嚴重的并發(fā)癥，甚至會威脅到患者的生命安全[3]。目前對于CSP臨床治療方法較多，可在應用甲氨蝶呤藥物基礎上聯(lián)合實施手術，但尚未能形成統(tǒng)一標準化方案。隨著微創(chuàng)理念、技術在外科的應用與推廣，臨床術式出現(xiàn)更多的選擇，宮腔鏡配合下的微創(chuàng)術式以其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢快速得到臨床醫(yī)師及患者的認可。筆者觀察了宮腔鏡手術和傳統(tǒng)清宮術治療CSP的療效及安全性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2008年7月—2013年6月本院收治的剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者116例，均有剖宮產(chǎn)手術史與停經(jīng)史，經(jīng)臨床檢查符合CSP診斷標準；B超等影像學檢查未在宮腔內及宮頸處發(fā)現(xiàn)妊娠囊，而在剖宮產(chǎn)切口子宮瘢痕處發(fā)現(xiàn)妊娠囊，部分侵入肌層，均已確診；彩超顯示孕囊及包塊的內部、周圍局部有豐富血流信號；血β-HCG水平明顯升高；患者意識正常、生命體征穩(wěn)定，具有手術指征且能夠耐受手術治療；實驗前患者均充分了解實驗內容，自愿參與、簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求。排除：其他類型異位妊娠患者，清宮術或宮腔鏡手術等相關禁忌證患者，血液性疾病或凝血機制障礙患者，伴有肝、腎等主要器官嚴重疾病或功能障礙患者，帶有嚴重或無法控制的高血壓、糖尿病等基礎疾病患者，相關藥物過敏或患者不配合醫(yī)護方案實施者等。將患者隨機分為2組：觀察組58例，年齡23～36(30.52±5.17)歲，孕次2～5(3.72±1.61)次，距離上次剖宮產(chǎn)時間9～185(38.41±9.34)個月。對照組58例，年齡23～34(29.64±4.83)歲，孕次2～4(3.45±1.37)次，距離上次剖宮產(chǎn)時間11～171(36.92±8.84)個月。2組患者基本情況具有可比性。

1.2方法 患者入組后均先使用米非司酮、甲氨蝶呤等進行藥物治療。米非司酮劑量為50 mg/次，2次/d，連續(xù)給藥3 d；而后在陰道超聲指導下行腹部穿刺，向妊娠囊內靶向注射甲氨蝶呤50 mg，當血β-HCG水平降低超過50%時再次注射甲氨蝶呤50 mg，其水平降低超過80%后準備進行手術治療。觀察組患者實施宮腔鏡下病灶電切術，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒麻醉，使用配套的宮腔檢查鏡、電切鏡及輔助設備，電切功率設定為80 W、電凝功率設定為50 W；在超聲監(jiān)護下觀察子宮及病灶等位置情況，將宮腔鏡送入宮腔內對病灶進行直視觀察，對妊娠病灶使用電切予以徹底的清除，尤其注意將子宮前峽部的妊娠組織，并使用電凝對創(chuàng)面予以止血，術后常規(guī)使用抗生素。對照組患者在B超監(jiān)護下實施傳統(tǒng)清宮術治療。

1.3觀察指標 觀察2組患者手術情況(包括手術時間、術中出血量)及術后臨床恢復情況(包括術后7 d血β-HCG下降程度、術后β-HCG水平降至正常時間、月經(jīng)恢復正常時間以及住院時間)。

1.4臨床療效評估標準[4]顯效：治療15 d內臨床癥狀、體征完全消失，無腹痛，陰道無流血，血β-HCG進行性下降至恢復正常；有效：治療30 d內臨床癥狀、體征完全消失，無腹痛，陰道無流血，血β-HCG進行性下降至恢復正常；無效：治療后仍有腹痛及陰道淋漓流血等癥狀、體征，血β-HCG未恢復正常，或再現(xiàn)手術指證；總有效率為顯效與有效病例數(shù)之和所占比例。

1.5統(tǒng)計學方法 使用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)實施統(tǒng)計學檢驗。檢驗可信區(qū)間95%，檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.12組手術情況比較 觀察組患者手術時間、術中出血量均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組術后臨床指標比較 觀察組患者術后β-HCG水s平降至正常時間、月經(jīng)恢復正常時間以及住院時間較對照組明顯縮短，術后7 d血β-HCG下降程度明顯高于對照組。見表2。

表1 2組手術情況比較

表2 2組術后臨床指標比較

2.32組臨床療效比較 觀察組顯效率與總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

CSP是產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)手術史，子宮腔內切口處形成瘢痕組織，而再次妊娠后受精卵在切口瘢痕處著床，對切口瘢痕組織形成刺激，導致形成纖維包塊，屬于異位妊娠中較為罕見而嚴重的一種，但作為最為常見的剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥之一，在婦產(chǎn)科臨床上受到高度的重視。過去臨床上對于該病認識不足而常作為侵犯子宮肌層的滋養(yǎng)細胞病或宮頸妊娠等發(fā)生誤診，該病潛在風險較高，容易引起孕婦子宮破裂而引發(fā)大出血，嚴重者可在短時間內危及生命或影響其生育能力，因此對該病早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時而有效地處理具有十分重要的臨床意義[5-6]。

CSP的發(fā)病機制尚未完全明確，可能是剖宮產(chǎn)子宮切口沒有良好的愈合，切口瘢痕處缺乏內膜間質，而當再次妊娠如受精卵進入到此處瘢痕的裂隙內，因蛻膜發(fā)育較差，其孕囊在此著床后容易被植入到肌層內[7]。臨床上一旦確診為CSP需要立刻終止妊娠采取治療措施，抑制胚胎發(fā)展，快速將妊娠物排除，以減少出血，減輕對子宮損傷，盡量保存患者生育能力。

目前臨床上對于CSP的治療方法較多，并沒有統(tǒng)一、標準的治療方案，其主要治療方法包括藥物治療、傳統(tǒng)及微創(chuàng)手術治療等。藥物治療主要應用甲氨蝶呤向孕囊中靶向注射殺滅胚胎，因目前該病有年輕化趨勢，患者對于保存生育能力的需求較高，故保守治療受到認可并廣泛應用；但單純進行藥物保守治療療程較長，在治療期間仍然會存在引發(fā)大出血的隱患，因此臨床上通常在藥物治療基礎上聯(lián)合手術治療以消除隱患，提高治療效果[8]。傳統(tǒng)清宮手術能夠在使用甲氨蝶呤保守治療的基礎上有效清除妊娠物，減少子宮切口處破裂引發(fā)大出血的可能；但這種術式對病灶無法準確定位，對宮腔的盲目搔刮對子宮內膜損傷較大，而且無法將殘留的絨毛組織徹底清除，會影響到手術效果，術后并發(fā)癥較多且嚴重者可影響生育能力，患者臨床依從性較差[9]。

近年來隨著微創(chuàng)理念與微創(chuàng)技術、輔助器械在臨床上開展應用并逐漸普及，越來越多的微創(chuàng)術式得到發(fā)展、完善并應用到各類疾病的外科治療中。宮腔鏡作為微創(chuàng)輔助技術，以往臨床上廣泛用于CSP等婦科疾病的臨床檢查、診斷中，由于其具有良好的直視及放大功能，能夠對病灶進行直觀且仔細的觀察，因此對CSP的診斷具有重要的臨床意義。而在此技術基礎上發(fā)展出的宮腔鏡電切術，結合其直視、放大優(yōu)勢，準確把握患者宮腔內環(huán)境及病灶情況，通過電切徹底的清除子宮切口瘢痕處妊娠組織及殘留絨毛組織等，清除效果相比傳統(tǒng)清宮術明顯提高，且避免了對子宮內膜的盲目破壞，有效提高了對生育能力的保護[10-11]。同時這種術式能夠在術中清晰地發(fā)現(xiàn)出血點并予以電凝止血，明顯提高了手術安全性，降低術中出血量及風險，手術本身對機體的擾亂與損傷顯著減輕，術后患者恢復較快，臨床依從性較好。

但由于絨毛組織活性較強，手術清除過程中出血較多，僅應用電凝所起到的止血效果有限，故單純進行宮腔鏡電切手術仍具有一定的風險性[12]。而在甲氨蝶呤保守治療的基礎上聯(lián)合宮腔鏡手術，可以通過藥物作用殺死胚胎并有效地減少局部血供，為電切手術提供保障，再配合宮腔鏡的直視、電凝快速止血優(yōu)勢，能夠進一步提高臨床療效與安全性，更有利于對患者生育能力的保護。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量及輸入紅細胞懸液量均明顯低于對照組；術后β-HCG水平降至正常、月經(jīng)恢復正常以及住院時間與對照組相比明顯較短；術后7 d血β-HCG下降程度及臨床治療總有效率明顯高于對照組。由此可見，對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者實施宮腔鏡手術治療，縮短了手術時間并減少術中出血，術后患者機體恢復較快，縮短住院時間，相比傳統(tǒng)清宮術具有更為理想的臨床療效及應用價值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.026

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