胎頭深定剖宮產(chǎn)2種取胎方法的臨床分析

羊華丹

(海南省儋州市婦幼保健院,海南 儋州 571700)

胎頭深定剖宮產(chǎn)2種取胎方法的臨床分析

羊華丹

(海南省儋州市婦幼保健院,海南 儋州 571700)

目的 通過(guò)分析胎頭深定剖宮產(chǎn)2種取胎方式術(shù)中、術(shù)后情況，探討對(duì)孕婦、胎兒更加合理，更加安全的取胎方式，以降低母嬰進(jìn)行胎頭深定剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)系數(shù)。方法 將手術(shù)中采用牽引胎足臀部取胎法的孕婦作為A組，將手術(shù)中采用陰道上推胎頭頭位取胎法的孕婦為B組，對(duì)2組取胎方法的結(jié)果進(jìn)行臨床對(duì)比分析。結(jié)果 A組手術(shù)中子宮切口的裂傷、出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后產(chǎn)褥病率、住院時(shí)間低于B組(P均<0.05)。胎兒娩出最長(zhǎng)時(shí)間、術(shù)中最大出血量、新生兒重度窒息均發(fā)生在B組。2組晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 牽引胎足臀部取胎法對(duì)于胎頭深定剖宮產(chǎn)的孕婦而言，更加合理安全，可供臨床選用。

胎頭深定；剖宮產(chǎn)；取胎方法

剖宮產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)比較成熟，加上抗生素的使用，輸血條件的改善，麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)水平的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)性已經(jīng)明顯降低[1-2]。經(jīng)過(guò)順產(chǎn)出現(xiàn)難產(chǎn)的孕婦，常胎頭位置較低而且固定，即胎頭深定，是手術(shù)中胎兒娩頭困難的一種最常見(jiàn)的情況。本文對(duì)胎頭深定剖宮產(chǎn)采取2種取胎方式，探討對(duì)孕婦、胎兒更加合理、更加安全的取胎方式，旨在以降低進(jìn)行胎頭深定剖宮產(chǎn)的母嬰危險(xiǎn)系數(shù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析我院近3年來(lái)收治的60例胎頭深定剖宮產(chǎn)孕婦，先露骨質(zhì)部達(dá)坐骨棘下1～3 cm[3]。孕婦年齡23～38歲，平均25歲；孕周37～41周，平均39周；新生兒體質(zhì)量(3 124.22±178.49)g。將手術(shù)中采用牽引胎足臀部取胎法的孕婦作為A組，將手術(shù)中采用陰道上推胎頭頭位取胎法的孕婦作為B組。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)指征 枕前位伴相對(duì)頭盆不稱(chēng)6例，A組4例，B組2例；持續(xù)性枕后位伴相對(duì)頭盆不稱(chēng)30例，A組12例，B組18例；持續(xù)性枕橫位伴相對(duì)頭盆不稱(chēng)24例，A組10例，B組14例。

1.3方法 A組采用牽引胎足臀部取胎法，剖宮產(chǎn)時(shí)從膀肌反折腹膜下1 cm切開(kāi)子宮口，切開(kāi)子宮后，用剪刀沿著切口弧形將子宮向兩側(cè)延長(zhǎng)10 cm，同時(shí)要確保子宮切口松弛，切口下為胎兒的肩部或者頸部最為合適，將胎兒的頭部沿陰道方向向下推，醫(yī)生在宮縮間歇期以較慢的速度沿著子宮前壁進(jìn)入產(chǎn)婦宮腔，確認(rèn)胎足后小心牽引胎足，并以另一只手固定胎足，以較慢的速度繼續(xù)深入宮腔并確認(rèn)臀部位置，兩手配合，先把胎兒身體牽引出體外，再輕柔向上拔起胎頭，娩出胎兒。B組采用陰道上推胎頭頭位取胎法，剖宮產(chǎn)時(shí)從膀肌反折腹膜下，大約20 mm處，將宮口切開(kāi)，并沿著所切形狀繼續(xù)用剪刀分別向子宮兩側(cè)各延長(zhǎng)10 cm左右，指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇臥位，并保持足高頭低，對(duì)會(huì)陰位置消毒后，手成杯狀緩慢進(jìn)入產(chǎn)婦陰道，輕柔地向上托起胎頭，此時(shí)主刀醫(yī)師將手進(jìn)入陰道，與助手相接，主刀托住胎兒的頭部，輕柔取出，胎兒娩出。

1.4觀察指標(biāo) 手術(shù)中孕婦出血量使用容積法和敷料面積法計(jì)算，孕婦產(chǎn)后出血量使用計(jì)血量紙稱(chēng)重法計(jì)算。新生兒窒息程度采取阿普加評(píng)分[4]作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，10分為滿(mǎn)分，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。產(chǎn)褥病是指分娩結(jié)束24 h開(kāi)始到第10天，每天測(cè)4次口腔體溫，體溫達(dá)到或超過(guò)38 ℃的次數(shù)為2次及以上[5]。晚期產(chǎn)后出血是指分娩結(jié)束24 h后，產(chǎn)褥期內(nèi)子宮大量出血。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)中情況比較 A組術(shù)中子宮切口裂傷、出血量、手術(shù)時(shí)間均顯著低于B組(P均<0.05)，胎兒娩出最長(zhǎng)時(shí)間、術(shù)中最大出血量、新生兒重度窒息者均發(fā)生在B組。見(jiàn)表1。

表1 2組孕婦術(shù)中情況比較

2.22組術(shù)后情況比較 A組術(shù)后產(chǎn)褥病率、住院時(shí)間均明顯低于B組(P均<0.05)。2組晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是搶救孕產(chǎn)婦和圍生兒的一種有效方法，尤其對(duì)于第二產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，這種方法應(yīng)用更具優(yōu)越性。由于生產(chǎn)過(guò)程女性子宮下段長(zhǎng)期受到胎頭的壓迫，且整個(gè)第二產(chǎn)程的胎頭深嵌入骨盆，使得手術(shù)過(guò)程中取出胎頭相對(duì)比較困難，很容易撕裂女性子宮切口，繼而引發(fā)產(chǎn)后出血。同時(shí)，整個(gè)產(chǎn)程相對(duì)較長(zhǎng)，很容易并發(fā)羊水污染，進(jìn)一步增加新生兒窒息率。加之產(chǎn)婦的長(zhǎng)期疲勞和抵抗力下降，使產(chǎn)婦發(fā)病率也明顯增加。因此臨床中第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)要比第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的損傷更大，且導(dǎo)致圍生兒窒息的危險(xiǎn)性也明顯增加。因此，臨床中應(yīng)正確處理第二產(chǎn)程中胎兒胎頭深嵌，合理運(yùn)用有效和適宜的方法，以促使胎兒分娩，進(jìn)一步避免或者減少對(duì)母嬰的損害，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

表2 2組術(shù)后情況比較

對(duì)于第二產(chǎn)程胎頭深定且行剖宮產(chǎn)的患者，在整個(gè)治療中主要面臨如何更好、順利地使胎兒娩出的問(wèn)題。為了進(jìn)一步避免胎頭娩出困難，一般應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估胎兒大小和孕周、胎頭位置和入盆情況、臨產(chǎn)時(shí)間，并充分地做好麻醉和腹壁切口選擇，分娩過(guò)程中靈活運(yùn)用各種手法及相關(guān)技巧，進(jìn)一步降低對(duì)母嬰的損害。對(duì)于取足娩胎法，術(shù)者應(yīng)在右手于宮底部摸到胎兒的下肢之后，準(zhǔn)確抓取胎足，然后按照臀位分娩機(jī)制進(jìn)行胎兒的分娩，這種操作相對(duì)比較難，應(yīng)合理掌握操作技巧[5-6]：①全面評(píng)估胎頭深定盆腔的具體情況，對(duì)于胎頭已經(jīng)深定達(dá)到S+2或者第二產(chǎn)程出現(xiàn)延長(zhǎng)的患者應(yīng)引起足夠的重視。②避免腹壁和子宮切口過(guò)小，采取縱切口相對(duì)比較妥當(dāng)。③子宮切口位置一般選取pfannenstial皺紋。第二產(chǎn)程，女性子宮下段出現(xiàn)有比較明顯的變長(zhǎng)變薄情況，且組織也變得比較脆。為了進(jìn)一步避免切口的裂傷和增大向上，更好地使術(shù)者手向其宮腔探取胎足，應(yīng)盡量將宮切口向上移動(dòng)。臨床中一般取腹膜反折處，并且較平常切口上移1.0～2.0 cm，以較好地配合“U”型切口進(jìn)行處理。④整個(gè)操作過(guò)程中均應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握分娩的相關(guān)技巧，更好地促進(jìn)胎兒分娩。

對(duì)于宮腔外手推胎頭出盆腔后取頭的方法應(yīng)明確其具體應(yīng)用對(duì)象。一般對(duì)于胎頭淺深定患者，術(shù)者采取右手進(jìn)行持續(xù)輕輕上推胎頭，從而使得胎頭退出盆腔相對(duì)順利，且降低相關(guān)并發(fā)生的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)深定的患者，這種方法并不能夠促使胎頭退出。經(jīng)陰道上推胎頭一般可以用在引起胎兒腦幕撕裂和顱骨骨折中，從而提高整體效果。手取胎頭是一種重要的方法，因胎頭的深嵌使得整體取頭相對(duì)困難。同時(shí)，很容易造成反復(fù)的掏取胎頭，最終引發(fā)新生兒產(chǎn)傷和窒息的可能性，甚至還會(huì)導(dǎo)致子宮切口向兩側(cè)延裂，進(jìn)一步損傷子宮血管和輸尿管以及膀胱，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，臨床中對(duì)于胎頭深定的剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)綜合考慮，合理選取分娩方法，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善結(jié)局。

本文比較的2種方法都是在胎頭深定的剖宮產(chǎn)手術(shù)中經(jīng)常用到的，但與陰道上推胎頭頭位取出法相比，牽引胎足臀位取胎法有發(fā)生子宮切口裂傷的可能性小、術(shù)中出血量小、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、產(chǎn)褥病發(fā)病率低等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。如果孕婦存在胎頭深定，多數(shù)陰道試產(chǎn)時(shí)間比較長(zhǎng)，且部分孕婦會(huì)發(fā)生胎頭位置不正常，導(dǎo)致直腸受壓，無(wú)法屏氣用力，直至剖宮產(chǎn)麻醉后，胎頭進(jìn)一步深定在骨盆中，大大增加了手進(jìn)入和觸及胎頭最低點(diǎn)的困難，取頭時(shí)可能發(fā)生子宮切口向兩側(cè)下方撕裂，一旦裂傷到子宮動(dòng)靜脈，引發(fā)產(chǎn)婦子宮大出血，可能引起孕婦休克，甚至有切除孕婦子宮的危險(xiǎn)[9-11]。尤其切口的撕裂，大出血，也延長(zhǎng)了手術(shù)的時(shí)間。而且經(jīng)陰道上推胎頭，還容易發(fā)生胎兒的腦幕撕裂、顱骨骨折、顱內(nèi)出血等對(duì)胎兒不利的傷害，同時(shí)增加了上行性陰道感染的可能性，也延長(zhǎng)了住院時(shí)間，且子宮恢復(fù)情況不理想，增加了晚期出血的可能。本研究顯示，A組手術(shù)中子宮切口裂傷、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后產(chǎn)褥病率、住院時(shí)間均顯著低于B組，胎兒娩出最長(zhǎng)時(shí)間、術(shù)中最大出血量、新生兒重度窒息均發(fā)生在B組。而牽引胎足法娩出胎兒則避免了這些問(wèn)題的發(fā)生,有效地減少了切口撕裂、中大出血、產(chǎn)后感染等風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，更加適合胎頭深定孕婦。臨床研究顯示，胎兒出現(xiàn)新生兒窒息的原因是由于臍帶因素和羊水過(guò)少以及胎盤(pán)功能異常等，并且也是宮內(nèi)胎兒宮內(nèi)窘迫的一個(gè)重要延續(xù)[12-13]。另外，產(chǎn)褥病和產(chǎn)后出血均是其重要的并發(fā)癥，應(yīng)采取針對(duì)性的控制措施，及時(shí)給予處理，避免病情延續(xù)。故臨床應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行該手術(shù)，準(zhǔn)確估計(jì)胎兒大小、位置、麻醉效果等情況，做到心中有數(shù)，且應(yīng)該緩慢柔和地完成整個(gè)手術(shù),避免強(qiáng)行牽拉傷到胎兒[14-15]。

綜上所述，牽引胎足臀部取胎法對(duì)于胎頭深定剖宮產(chǎn)的孕婦而言更加合理安全，可供臨床選用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.023

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