適時人工干預對第三產(chǎn)程胎盤剝離延緩所致產(chǎn)后出血的預防效果觀察

雷 永

(湖北省房縣婦幼保健院，湖北 房縣 442100)

適時人工干預對第三產(chǎn)程胎盤剝離延緩所致產(chǎn)后出血的預防效果觀察

雷 永

(湖北省房縣婦幼保健院，湖北 房縣 442100)

目的 觀察適時人工干預對第三產(chǎn)程胎盤剝離延緩致產(chǎn)后出血的預防效果。方法 選擇140例第三產(chǎn)程胎盤剝離延緩產(chǎn)婦作為研究對象，將其隨機分為2組各70例，對照組不給予任何干預，觀察組適時給予人工干預，包括注射縮宮素、子宮按摩、心理干預；觀察對比2組第三產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h內(nèi)和24 h總出血量以及胎盤剝離情況。結(jié)果 觀察組第三產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h內(nèi)和24 h總出血量均少于對照組(P均<0.05)；觀察組第三產(chǎn)程延長發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 適時人工干預對縮短第三產(chǎn)程、預防產(chǎn)后出血、降低產(chǎn)后出血量有積極作用，建議臨床推廣。

胎盤剝離；第三產(chǎn)程；產(chǎn)后出血；子宮按摩；縮宮素；心理干預

在我國，產(chǎn)后出血是導致產(chǎn)婦臨床死亡的首要原因，是產(chǎn)婦分娩時期最嚴重的并發(fā)癥[1]。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，全國范圍內(nèi)約有45%的產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血，且其中超過九成是因為宮縮乏力[2]。另有研究顯示，第三產(chǎn)程胎盤剝離延緩和產(chǎn)后出血存在著密切關(guān)系[3]。因此，在產(chǎn)婦第三產(chǎn)程胎盤剝離延緩時采取必要的干預措施對于預防產(chǎn)后出血非常關(guān)鍵。本研究選擇了140例胎兒娩出10 min后胎盤仍無剝離跡象的產(chǎn)婦作為研究對象，其中70例于第三產(chǎn)程10 min時給予人工干預，臨床效果令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年6月—2013年12月于我院分娩的胎兒娩出10 min后胎盤仍無剝離跡象的足月產(chǎn)婦140例作為研究對象，所有產(chǎn)婦在胎兒娩出后常規(guī)預防性給予10 IU縮宮素，均為單胎、凝血功能正常、無嚴重并發(fā)癥。依照隨機數(shù)字表法將所有產(chǎn)婦隨機分為對照組和觀察組各70例。對照組年齡22～34(28.4±3.5)歲；孕周37～41+4(38.6±5.1)周；第一產(chǎn)程時間(562.4±122.4)min，第二產(chǎn)程時間(52.8±24.1)min；新生兒體質(zhì)量(3.4±0.6)kg。觀察組年齡22～35(28.2±3.4)歲；孕周37～41+4(38.8±5.2)周；第一產(chǎn)程時間(563.2±120.9)min，第二產(chǎn)程時間(53.0±24.3)min；新生兒體質(zhì)量(3.3±0.5)kg。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準，并與患者或監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2方法 2組產(chǎn)婦待娩出胎兒之后均常規(guī)給予10 IU縮宮素+20 mL生理鹽水靜脈推注。對照組不給予任何干預，繼續(xù)觀察等待。觀察組于第三產(chǎn)程10 min時給予人工干預：①注射縮宮素。每位產(chǎn)婦再次靜脈推注10 IU縮宮素+20 mL生理鹽水。②子宮按摩。每位產(chǎn)婦子宮按摩5 min，具體操作方法為，護士一手放置于產(chǎn)婦的下腹部，經(jīng)產(chǎn)婦腹部以五指對子宮宮底和左右側(cè)壁進行有節(jié)奏地擠壓放松，以掌面對子宮前壁進行按摩，按摩過程中注意用力均勻適中，以產(chǎn)婦無不適為宜，按摩頻率為30 min/次；待出現(xiàn)胎盤剝離征象時，需要停止按摩，助產(chǎn)護士則以左手拇指和其他四指按住恥骨聯(lián)合上方，以手掌抵住宮體部向上方推動，右手握住臍帶并緩慢向外牽引，協(xié)助胎盤娩出。③心理干預。助產(chǎn)護士在協(xié)助分娩過程中，可以適時給予產(chǎn)婦心理疏導、健康教育等心理干預，向產(chǎn)婦介紹相關(guān)的分娩知識、產(chǎn)時指導、產(chǎn)程經(jīng)過等，注意語言溫和易懂，耐心聽取產(chǎn)婦敘述，鼓勵產(chǎn)婦提問，并認真解答并給予安慰，放松產(chǎn)婦心情，減輕焦慮情緒和恐懼心理。

1.3觀察指標 觀察2組第三產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h內(nèi)和24 h總出血量以及胎盤剝離情況。產(chǎn)后出血和第三產(chǎn)程延長的診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》中相關(guān)標準[4]。產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量≥400 mL、24 h內(nèi)出血量≥500 mL視為產(chǎn)后出血。出血量統(tǒng)計采用容積法+稱重法計算。容積法：當胎兒娩出后,待羊水流盡時即刻將產(chǎn)科專用接血盆墊入產(chǎn)婦臀下并計算出血量，對于≤100 mL的血量則以量杯計量。稱重法：分別稱質(zhì)量用于壓迫止血前后的敷料質(zhì)量，增加質(zhì)量除以1.05即為出血量。

2 結(jié) 果

觀察組第三產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h內(nèi)和24 h總出血量均少于對照組(P均<0.05)；觀察組第三產(chǎn)程延長發(fā)生率、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

3 討 論

在正常分娩情況下，產(chǎn)婦第三產(chǎn)程的時間一般5～15 min，不應該超過30 min[5]。有研究指出，第三產(chǎn)程的時間長短和產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率存在密切關(guān)系，如果第三產(chǎn)程時間>10 min，則產(chǎn)后出血傾向便會顯著增加[6]。所以，為有效降低產(chǎn)后出血，非常有必要縮短第三產(chǎn)程時間。普遍認為，第三產(chǎn)程為10 min時是進行干預的重要時間截點，因此，本研究選擇胎兒娩出10 min后胎盤仍無剝離跡象的產(chǎn)婦作為研究對象。

表1 2組第三產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2 h內(nèi)和24 h總出血量及產(chǎn)程延長發(fā)生率比較

產(chǎn)后出血嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，防治產(chǎn)后出血重點在于防治產(chǎn)后2 h出血。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，孕產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血主要發(fā)生于第三產(chǎn)程，且產(chǎn)后2 h內(nèi)的出血量約占產(chǎn)后24 h累計出血量的75%[7]。另外，臨床經(jīng)驗和眾多研究結(jié)果證實，第三產(chǎn)程時間與產(chǎn)后出血之間聯(lián)系密切，第三產(chǎn)程時間的長短嚴重影響著產(chǎn)后出血[7-9]。綜合分析來看，導致第三產(chǎn)程時間延長的原因主要包括以下3個方面：①胎盤粘連，對子宮收縮產(chǎn)生不利影響，在分離粘連之后，由于剝離面的創(chuàng)傷較大，導致產(chǎn)后出血量增大；②胎盤剝離之后，產(chǎn)婦因為體力虛弱、子宮收縮乏力、腹肌收縮不佳，導致胎盤無法排出，滯留于宮腔內(nèi)的胎盤會直接影響子宮收縮，導致產(chǎn)后出血量增大；③胎盤植入和胎盤嵌頓對子宮收縮同樣有不利影響，易導致產(chǎn)后出血量增大。

宮縮乏力和胎盤滯留是導致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要原因，因此，應用縮宮素能夠有效地防治子宮收縮乏力，利于減少或者避免產(chǎn)后出血?？s宮素屬于多肽類激素的子宮收縮類藥物，對子宮上段平滑肌的節(jié)律收縮有著較強的刺激作用，能夠顯著減少產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血?？s宮素的作用時間快，一般在胎兒肩娩出之后注射適量單位的縮宮素便可以顯著降低產(chǎn)后出血；同時，縮宮素可以模擬正常生理性的分娩子宮收縮規(guī)律，有利于胎兒快速娩出，縮短第三產(chǎn)程時間[8]。在本研究中，觀察組每位產(chǎn)婦于第三產(chǎn)程10 min時再次靜脈推注10 IU縮宮素+20 mL生理鹽水，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程時間和產(chǎn)后出血情況均優(yōu)于對照組。

胎盤因素是導致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的第二大原因。胎盤的娩出時間通常為5～15 min，傳統(tǒng)胎盤助娩法較為被動，主要是等待胎盤剝離征象出現(xiàn)后協(xié)助娩出。觀察組除了給予縮宮素之外，還采用手法按摩子宮以加速胎盤剝離。子宮按摩能夠?qū)ψ訉m中的靜脈竇產(chǎn)生直接的壓迫作用，并對子宮肌肉的收縮和復縮產(chǎn)生較強的刺激作用，縮小子宮容積。對子宮進行1 min左右的按摩，子宮的收縮作用會顯著加強，呈現(xiàn)為強硬狀態(tài)；同時，胎盤無法適應其與子宮附著部位的快速收縮，導致子宮壁和胎盤附著面之間出現(xiàn)錯位、剝離，利于胎盤快速娩出，且宮縮的加強也使得已剝離子宮肌層血管被壓迫，能夠防治產(chǎn)后出血。護士在進行子宮按摩時需要密切觀察分娩情況。如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦陰道口處的臍帶無延長、血管不充盈、陰道出血較多、臍帶根部距宮頸口較高位置，則表示胎盤剝離以母體面方式排出，此時切忌牽拉臍帶，需要繼續(xù)進行子宮按摩，強化子宮的收縮作用，促使剝離面血竇封閉并加快未剝離部分的剝離速度。如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦陰道口處的臍帶延長、血管充盈、不見陰道出血，助產(chǎn)護士需要以手進行陰道探查，若臍帶根部的胎盤子體面降至宮頸口，則表示胎盤剝離以子體面方式排出，此時助產(chǎn)護士需要以一手掌抵住子宮體部向上推、一手輕輕向外牽拉臍帶，與子宮收縮節(jié)律保持一致，逐漸擴大胎盤的剝離面，協(xié)助胎盤順利娩出。觀察組給予子宮按摩，結(jié)果表明，子宮按摩能夠有效地縮短第三產(chǎn)程時間，迅速關(guān)閉子宮創(chuàng)面血竇，防治產(chǎn)后出血。

心理干預在孕產(chǎn)婦分娩過程中扮演著非常重要的角色。因為孕產(chǎn)婦尤其是首次妊娠的孕產(chǎn)婦對于分娩大多有著天然的恐懼感，且在分娩過程中存在著非常多的身體不適以及各種不測因素，孕產(chǎn)婦不可避免地會出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等負面情緒，這些情緒表現(xiàn)在生理上通常為肌肉緊張，進而對宮頸擴張產(chǎn)生抑制作用；同時也有研究指出，焦慮、恐懼、緊張等負面情緒會在一定程度上降低縮宮素的作用，如果焦慮情緒嚴重，則可能伴發(fā)多種分娩并發(fā)癥[9]。另外，孕產(chǎn)婦的負面情緒會紊亂其中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并刺激體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，容易誘發(fā)子宮收縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血等問題，不僅不利于胎兒的正常分娩，還會威脅孕產(chǎn)婦自身的生命健康。對于孕產(chǎn)婦進行必要的心理干預能夠有效地避免或者減少該類情況的發(fā)生。在分娩過程中，醫(yī)護人員可以給予孕產(chǎn)婦必要的心理支持，協(xié)助其及時調(diào)整自己的心理狀態(tài)，讓孕產(chǎn)婦在分娩過程中保持最佳心態(tài)，順利完成分娩。對于出現(xiàn)心理問題的孕產(chǎn)婦，護理人員需要及時地給予必要的心理疏導，如：為孕產(chǎn)婦提供相關(guān)的產(chǎn)程知識，了解家人和親友的支持，減輕孕產(chǎn)婦的心理負擔，樹立順利完成分娩的信心。王慧敏等[10]選擇400例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，對照組采用臨床最常用的子宮按摩法，觀察組采用改良子宮按摩法+心理干預，結(jié)果顯示，觀察組第三產(chǎn)程時間、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后24 h出血總量及產(chǎn)后出血發(fā)病率均低于對照組(P均<0.05)，研究認為[10]改良子宮按摩法和心理干預綜合措施能夠有效縮短第三產(chǎn)程，可有效預防產(chǎn)后出血，能夠降低產(chǎn)后出血發(fā)病率，具有很高的臨床應用價值。同時，國外也有研究表明，對孕產(chǎn)婦給予必要的心理干預，能夠助其更好、更科學地認識分娩，降低因為分娩而產(chǎn)生的各種不利心理情緒[11]。

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科危急重癥之一，雖然已經(jīng)了解了產(chǎn)后出血的危險因素，產(chǎn)前做好充分準備，但有時產(chǎn)后出血的發(fā)生仍是無法預測的，所以一旦發(fā)生，醫(yī)生需及時識別并迅速采取措施，不僅需要積極針對病因的處理，還需要同時進行液體復蘇及各種體征及血液生化指標的監(jiān)測，所以是多科合作進行的。我國已經(jīng)制定了適合我國國情的產(chǎn)后出血處理指南[12]，其中將產(chǎn)后出血的處理根據(jù)出血量分為預警期、處理期和危重期，分別對應啟動一級、二級和三級急救方案。當產(chǎn)后2 h出血量>400mL即進入預警期，啟動一級急救方案，即尋找出血原因，開始進行液體復蘇，同時監(jiān)測生命體征及尿量變化，完善實驗室檢查及交叉配血。出血量為500～1 500 mL則啟動二級急救措施，即病因和抗休克治療。當出血量>1 500 mL時啟動三級急救措施，求助于麻醉師、實驗室及ICU醫(yī)師，同時強調(diào)各個器官功能保護及重癥監(jiān)護，必要時行子宮切除或子宮動脈栓塞。但臨床上對出血量的估計往往較實際少，所以需靈活使用指南，不應僅根據(jù)出血量來判斷病情，還要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等綜合判斷。

對于第三產(chǎn)程的臨床處理必須要主動有效，要以能夠減少產(chǎn)后出血為首要行動目的。既可以適時適當給予縮宮素等宮縮藥物，還應該給予必要的子宮按摩、心理干預等干預措施。本研究結(jié)果表明，包括注射縮宮素、子宮按摩、心理干預在內(nèi)的適時人工干預對縮短第三產(chǎn)程、預防產(chǎn)后出血、降低產(chǎn)后出血量有積極作用，體現(xiàn)出了非常高的臨床價值，建議臨床推廣。

[1] 欒淑榮. 靜脈入壺催產(chǎn)素縮短第三產(chǎn)程減預防產(chǎn)后出血效果分析[J]. 航空航天醫(yī)藥，2010，21(3)：433-434

[2] 滑秀云，盧亞光，尚俊偉，等. 宮縮素三種途徑給藥對第三產(chǎn)程和產(chǎn)后出血的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(9)：1334-1335

[3] 陸桂月，黃亞絹，顧京紅. 局部多點注射催產(chǎn)素控制剖宮產(chǎn)術(shù)中前置胎盤產(chǎn)后出血的應用(附70例報告)[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008,17(12)：952-953

[4] 樂杰. 婦產(chǎn)科學[M]. 6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：324

[5] 胡愛華. 第三產(chǎn)程干預對產(chǎn)后出血的影響分析[J]. 中國醫(yī)學工程，2011，19(5)：92；94

[6] Levi M，Toh CH，Thaohil J，et al. Guidelines for the diagnosis and m-anagement of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology[J]. Br J Haematol，2009，145(1):24-33

[7] 潘飛虹. 第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血防治措施的比較研究[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，2010，24(3)：49-50

[8] 馬鐵玉，于淑玲，王彥軍. 催產(chǎn)素和安定在產(chǎn)程中的應用觀察[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8(22)：32-33

[9] 朱源源. 產(chǎn)前心理輔導在產(chǎn)婦分娩過程中的應用研究[J]. 中國實用護理雜志，2008，24(12)：32

[10] 王慧敏，劉彤杉. 卡貝縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇預防高危因素剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(26)：2916-2917

[11] Wedisinghe L，Macleod M，Murphy DJ. Use of oxytotin to pnevent haenorrhage at caesarean sectiona survey of practice in the United Kingdom[M]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2008，137(1)：27-30

[12] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組. 產(chǎn)后出血預防與處理指南(草案)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(7)：554-557

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.012

R0714.461

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1008-8849(2015)05-0488-03

2014-02-20