搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒時合理用藥的研究

賈 永，尤素偉，王紹偉，陳惠敏

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒時合理用藥的研究

賈 永，尤素偉，王紹偉，陳惠敏

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

目的 探討在搶救急性有機磷中毒患者時阿托品和氯磷定的合理用量，以減少因藥品用量不合理造成的不良后果，提高搶救成功率。方法 2012年1月—2013年12月收治300例急性有機磷中毒患者為A組，早期足量給予膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定，并根據(jù)中毒途徑、中毒時間、農(nóng)藥毒力大小以及個體情況應(yīng)用阿托品；2009年1月—2011年12月收治200例急性有機磷中毒患者為B組，給予傳統(tǒng)方法治療。觀察2組療效。結(jié)果 A組中287例(95.67%)患者痊愈出院；輕度、中度患者無一例死亡，重度患者13例(首診2例，外院轉(zhuǎn)入11例)死亡。B組中輕度無一例死亡；中度患者有17例(首診4例，外院轉(zhuǎn)入13例)死亡，病死率18.89%(17/90)；重度患者有14例(首診3例，外院轉(zhuǎn)入11例)死亡，病死率20.00%(14/70)，總有效率84.50%(169/200)。A組治療效果好于B組。結(jié)論 搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒時合理應(yīng)用阿托品和氯磷定，正確判斷阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵之一。

急性有機磷中毒；阿托品；氯磷定；阿托品化；阿托品中毒

阿托品是治療急性有機磷中毒的首選特效急救藥物，但在具體應(yīng)用時，因中毒途徑、中毒時間、農(nóng)藥毒力大小、個體差異以及搶救醫(yī)生對阿托品化認知的差異等因素，導(dǎo)致每個患者需要使用氯磷定和阿托品的劑量差異很大。筆者在現(xiàn)實工作中發(fā)現(xiàn)，從周邊衛(wèi)生院和縣醫(yī)院轉(zhuǎn)來的患者中多數(shù)有阿托品過量和中毒的現(xiàn)象，故如何正確使用阿托品，既達到“阿托品化”，又要防止“阿托品中毒”和“反跳”，是目前治療急性有機磷中毒的關(guān)鍵之一；另外膽堿酯酶復(fù)能劑是有機磷農(nóng)藥中毒的常規(guī)用藥，但其應(yīng)用劑量尚不統(tǒng)一。為此筆者進行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月—2013年12月本院急診科收治的急性有機磷農(nóng)藥中毒患者300例為A組，男95例，女205例；年齡12～75歲，平均43.5歲；服毒自殺276例，因食入含有有機磷的水果、蔬菜中毒24例；有機磷種類(有些為混合農(nóng)藥，以毒性大、濃度高為統(tǒng)計標(biāo)準)：敵敵畏71例，辛硫磷50例，(氧化)樂果43例，甲拌磷37例，對硫磷34例，甲胺磷26例，馬拉硫磷20例，敵百蟲19例；中毒程度：輕度59例，中度110例，重度131例。選擇2009年1月—2011年12月本院收治的急性有機磷農(nóng)藥中毒患者200例為B組，男78例，女122例；年齡14～70歲，平均41.5歲；服毒自殺168例，因食入含有有機磷的水果、蔬菜中毒42例；有機磷種類(有些為混合農(nóng)藥，以毒性大、濃度高為統(tǒng)計標(biāo)準)：敵敵畏54例，辛硫磷40例，(氧化)樂果27例，甲拌磷23例，對硫磷22例，甲胺磷16例，馬拉硫磷9例，敵百蟲9例；中毒程度：輕度40例，中度90例，重度70例。2組患者性別、年齡、服毒方法及有機磷種類、中毒程度等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療措施

1.2.1氯磷定用量 在徹底清除毒物(洗胃、導(dǎo)瀉、清除皮膚和污染衣物)的同時，立即給予膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定，A組給予劑量：輕度首劑2 g,中度2.5 g,重度3.5 g；B組給予劑量:輕度首劑1 g,中度2 g,重度3.5 g。根據(jù)血膽堿酯酶活力測定結(jié)果及煙堿樣(N樣)癥狀是否出現(xiàn)，決定是否重復(fù)用藥。

1.2.2阿托品用量 2組及時建立靜脈通道，爭取早期靜脈給予阿托品。A組用藥劑量依據(jù)中毒途徑、中毒時間、農(nóng)藥毒力大小以及個體情況而定：輕度中毒，1～2 mg肌肉注射或靜脈注射，15～30 min 1次，阿托品化后逐漸改為0.5～1 mg皮下注射或肌肉注射，1～6 h 1次，療程3～5 d；中度中毒，2～3 mg肌肉注射或靜脈注射，15～30 min 1次，阿托品化后逐漸改為1～2 mg肌肉注射或靜脈注射，1～6 h 1次，療程5～8 d；重度中毒，3～5 mg靜脈注射，10～15 min 1次，阿托品化后逐漸減量維持，延長間隔時間，療程7～14d；同時要加強支持和綜合治療，如血液灌流、呼吸機的使用，要保持患者水電解質(zhì)平衡，積極控制感染，加強營養(yǎng)支持，防止心、腦、腎、肝等器官并發(fā)癥的發(fā)生。如為外院轉(zhuǎn)入患者，如未洗胃，立即按上述給予處理；如已洗胃，但患者為重度中毒，口內(nèi)呼出有較重有機磷農(nóng)藥氣味，且發(fā)病6 h以內(nèi)，立即再次洗胃、導(dǎo)瀉，且留置胃管，給予負壓吸引；如發(fā)現(xiàn)患者有阿托品過量或中毒，立即停用阿托品，必要時給予血液灌流，余用藥按上述給予。B組輕度中毒者快速靜脈注射阿托品1～5 mg/次，中度中毒者予阿托品2～5 mg/次，重度中毒者予3～10 mg/次。

1.3觀察項目 觀察2組患者救治成功情況、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組中輕度、中度患者無一例死亡；重度13例(首診2例，外院轉(zhuǎn)入11例)死亡，病死率為9.9%(13/131)，總有效率為95.67%(287/300)。B組中輕度無一例死亡；中度患者有17例(首診4例，外院轉(zhuǎn)入13例)死亡，病死率為18.89%(17/90)，重度患者有14例(首診3例，外院轉(zhuǎn)入11例)死亡，病死率為20.00%(14/70)，總有效率為84.50%(169/200)。2組住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

表1 2組住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：①與B組比較，t=10.6，P<0.05。

3 討 論

有機磷農(nóng)藥中毒在我國農(nóng)村常見，可引起毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷臨床癥狀。據(jù)研究報道，全世界上每年大約有30萬人發(fā)生有機磷中毒，盡管應(yīng)用特效解毒劑，但致死率仍然高達 40%[1]。急性有機磷中毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)為不同程度的意識障礙、抽搐、昏迷，中毒者尚可遺留長期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能異常，表現(xiàn)為神經(jīng)精神改變、自主神經(jīng)功能障礙及記憶、語言、視覺注意力等高級認知功能障礙[2]。該類中毒搶救過程中常用氯磷定和阿托品，但二者劑量如何應(yīng)用才能取得最好效果一直是臨床研究的重點。

復(fù)能劑不僅使中毒酶迅速復(fù)活，也可直接對抗有機磷所致肌無力、肌麻痹，同時尚有較弱的阿托品樣作用。治療中尤其要抓住服毒后最初2 h的黃金時間，大劑量使用復(fù)能劑，使中毒酶迅速復(fù)活，以防老化，從而有效減少阿托品的用量，以防阿托品中毒。其使用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)，所謂足量應(yīng)用是因為復(fù)能劑在復(fù)活中毒酶時，需與中毒酶磷酞基結(jié)合，形成磷酞肪脫下，同時釋放出膽堿酯酶，是一個分子復(fù)能劑對一個分子中毒酶的生化反應(yīng)，若復(fù)能劑不足或給藥不得當(dāng)，不能達到有效血藥濃度,必然影響中毒酶的復(fù)活,因此使用原則為及早、足量給予。但許多從基層單位轉(zhuǎn)來的患者中只給予氯磷定0.5 mg肌注或0.5～1.0 mg+5%葡萄糖液500 mL緩慢靜點，達不到有效治療量，因氯磷定有效血藥濃度為4 mg/L，從而喪失了中毒酶迅速復(fù)活時機，使阿托品的用量增大，加大了阿托品中毒概率。一般認為氯磷定每日常規(guī)用量為3～4 g,每日總量10～12 g是安全的。結(jié)合文獻[3-5]，筆者常給予足量氯磷定肌肉注射，然后給予0.5 mg/h持續(xù)泵入(總量<12 g/24 h)。當(dāng)膽堿酯酶活力穩(wěn)定在正常值50%～60%(中間綜合征除外)，臨床癥狀消失，復(fù)能劑可減量至停藥，一般療程3～7 d。尤其對于重度有機磷中毒時，其毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡，而這也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。除此以外，氯磷定除復(fù)能膦酰化膽堿酯酶起治療作用外，還可以從以下幾個機制救治重度有機磷中毒：①保護呼吸肌纖維免受有機磷毒物的損傷。②直接與積聚的乙酰膽堿競爭煙堿膽堿能受體，發(fā)揮治療作用。③具有擬膽堿酯酶活性，可直接水解突觸間隙過量的乙酰膽堿，恢復(fù)正常的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)[6]。

氯磷定搶救急性有機磷中毒治療過程中應(yīng)當(dāng)重視阿托品的作用，特別在中毒早期，一旦阿托品應(yīng)用不足和不及時，不僅腦水腫發(fā)生概率增加，而且由于不能對抗中樞性呼吸衰竭導(dǎo)致的缺氧，使腦組織出現(xiàn)不可逆損害甚至腦死亡。故應(yīng)用阿托品以達到阿托品化為標(biāo)準，密切觀察病情，防止過量中毒。阿托品使用原則為早期、反復(fù)、高度個體化，遵循“觀察中用藥，用藥中觀察”原則，視病情而定。筆者依據(jù)臨床實際和近期文獻[7-9]，認為應(yīng)注意以下幾點：①正確判斷阿托品化。阿托品化指標(biāo)：a.皮膚干燥；b.口干；c.心率加快達90～100次/min；d.瞳孔較前擴大并不再縮小；e.顏面潮紅，肺部啰音減少或消失；f.意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)。有機磷中毒患者往往來時病情兇險、復(fù)雜，有些患者眼睛被有機磷污染，瞳孔散大,肌麻痹；有些患者伴有心力衰竭或肺部感染時，肺部啰音持續(xù)存在；這些都會影響判斷是否已阿托品化，因此不能片面使用1～2個指標(biāo)，應(yīng)根據(jù)上述表現(xiàn)綜合判定，筆者根據(jù)文獻[10]和長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，皮膚干燥、口干、心率加快達90～100次/min這3項指標(biāo)受外界影響小，可作為速判指標(biāo)，當(dāng)患者處于昏迷時，可根據(jù)口腔分泌物、舌苔、口唇干裂程度判斷。當(dāng)患者病情復(fù)雜、危重時，不易判斷阿托品是否過量時，采用阿托品化指標(biāo)定量表[11]：<6分為阿托品不足，應(yīng)加大阿托品用量；6～9分已達阿托品化，應(yīng)控制阿托品用量；>9分應(yīng)警惕阿托品過量或中毒，將阿托品減量。此方法可有效控制阿托品中毒。②正確判斷阿托品中毒。阿托品中毒指標(biāo)：a.顏面緋紅，皮膚干燥；b.心動過速(>100次/min)，同時伴有明顯尿潴留;c.瞳孔明顯擴大(>5 mm),對光反射遲鈍或消失;d.原意識清楚的患者出現(xiàn)神志模糊、譫妄、幻覺、狂躁不安、抽搐或昏迷；e.高熱>39 ℃(排除其他感染)；f.原有肺部啰音減少或消失或新出現(xiàn)；g.阿托品減量或停藥后好轉(zhuǎn)。引起阿托品中毒的原因可能有以下幾點：①對病情判斷不準確，對輕、中度中毒患者盲目應(yīng)用較大劑量阿托品。②阿托品化操之過急，許多醫(yī)生過分追求早期大劑量，采取“寧多勿少、寧快勿慢”原則，反復(fù)用藥間斷過短，阿托品半衰期約2 h，靜脈注射1～4 min效應(yīng)開始，8 min內(nèi)達高峰[9]，3～5 min每次間隔過短，逾越了阿托品化觀察期，很快出現(xiàn)中毒癥狀。為避免蓄積中毒，一般靜推時間間隔>10 min/次。③片面強調(diào)阿托品化的某項指標(biāo)，以致臨床誤判，使阿托品超量使用。④嚴重中毒者在腦水腫、循環(huán)衰竭和嚴重缺氧時對阿托品反應(yīng)低下。⑤阿托品化后未及時減量。

筆者用藥經(jīng)驗是根據(jù)中毒程度判斷，輕度中毒：首劑1～2 mg肌肉注射或靜脈注射，15～30 min 1次，阿托品化后逐漸減量，療程一般3～5 d；中度中毒：首劑2～3 mg肌肉注射或靜脈注射，15～30 min 1次，阿托品化后逐漸減量，療程一般5～8 d；重度中毒：3～5 mg靜脈注射，10～15 min 1次，阿托品化后減量，療程一般7～14 d；達阿托品化時，用藥劑量不變，延長給藥時間1倍的方法，以阿托品全身作用2～3 h為標(biāo)準，延長到3 h給藥1次時，再次減少阿托品原用量一半的方法減量，達到阿托品每次1 mg時，再次延長至6 h 1次，同時嚴密觀察患者的變化，按上述方法隨時增減阿托品的用量，以最小阿托品量維持阿托品化，減少“阿托品中毒”和“反跳”。

綜上所述，對口服有機磷農(nóng)藥中毒患者的救治要迅速、果斷，首先要保證呼吸道通暢及生命體征平穩(wěn)，標(biāo)、本兼治，以治本復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔；迅速洗胃，注意觀察洗胃液的性狀，及時鑒定，注意與其他藥物相鑒別；保留胃管，反復(fù)洗胃，徹底清除毒物；盡早、適量、快速給予阿托品，迅速“阿托品化”，阿托品的用量要個體化，在用藥中觀察，在觀察中用藥，以防阿托品過量、甚至中毒；復(fù)能劑及早、足量給予，以防中間綜合征發(fā)生。只要認真、嚴密觀察病情，規(guī)范、靈活治療就能搶救成功。

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