垂直懸頭位試驗診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈的意義

郭鵬飛李進讓

·前庭醫(yī)學·

垂直懸頭位試驗診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈的意義

郭鵬飛1李進讓1

目的 探討垂直懸頭位試驗對良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）診斷的意義。方法 回顧性分析324例BPPV患者的臨床資料，所有患者均先行Dix-Hallpike試驗和滾轉(zhuǎn)試驗，然后行垂直懸頭位試驗，并研究垂直懸頭位試驗誘發(fā)眩暈的患者的臨床特征。結(jié)果 324例BPPV患者中，經(jīng)Dix-Hallpike試驗和滾轉(zhuǎn)試驗確診為多半規(guī)管受累的BPPV 53例（16.36%，53／324）中合并垂直懸頭位試驗誘發(fā)眩暈的BPPV患者27例；單半規(guī)管BPPV271例（83.64%，271／324）中，通過Dix-Hallpike試驗誘發(fā)眩暈及眼震或僅誘發(fā)眩暈的患者85例（26.23%，85／324），通過滾轉(zhuǎn)試驗誘發(fā)眩暈及眼震或僅誘發(fā)眩暈的患者120例（37.04%，120／324），而前兩項試驗陰性，通過垂直懸頭位試驗誘發(fā)眩暈及眼震或僅誘發(fā)眩暈的患者66例（20.37%，66／324），該66例患者沿矢狀位快速翻轉(zhuǎn)復位后隨訪1周和3個月，總有效率分別為86.36%（57／66）和83.33%（55／66）。結(jié)論 垂直懸頭位試驗使本組BPPV患者的檢出率提高了20.37%（66／324），其對上半規(guī)管BPPV的診斷有一定意義；對于Dix-Hallpike和滾轉(zhuǎn)試驗陰性但疑為BPPV的患者，應行垂直懸頭位試驗。

良性陣發(fā)性位置性眩暈； 垂直懸頭位試驗； Dix-Hallpike試驗； 滾轉(zhuǎn)試驗

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是臨床上最常見的外周性眩暈疾病，其終身患病率為2.4%［1］，多數(shù)學者認為后半規(guī)管BPPV最常見，水平半規(guī)管BPPV次之，上半規(guī)管BPPV較為少見。后半規(guī)管和水平半規(guī)管BPPV的臨床特征已經(jīng)得到了深入的認識并達成了廣泛的共識，但是上半規(guī)管BPPV的臨床特征和發(fā)病機制還不是很明確［2］。由于上半規(guī)管后臂與其總腳和前庭接近垂直相連，因此落入上半規(guī)管的耳石很容易自己清除，故臨床中上半規(guī)管BPPV較為少見［3］。目前國內(nèi)診斷上半規(guī)管BPPV主要根據(jù)典型發(fā)作性眩暈病史和Dix-Hallpike試驗時誘發(fā)眩暈及扭轉(zhuǎn)向下向地的眼震［4］；國外文獻報道約24%的患者，位置試驗中僅能誘發(fā)眩暈而觀察不到眼震［5］；對于這種主觀性BPPV的患者［6］，在行Dix-Hallpike試驗時，難以區(qū)分后半規(guī)管和上半規(guī)管BPPV，而垂直懸頭位試驗更易于誘發(fā)上半規(guī)管BPPV［3］。為進一步探討垂直懸頭試驗對BPPV診斷的意義，現(xiàn)回顧性分析近幾年確診為BPPV患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2009年7月到2014年4月經(jīng)海軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的324例BPPV患者為研究對象，其中男111例，女213例，男女之比為1：1.9，年齡13～84歲，平均52.2±14.2歲，從發(fā)病到就診的時間為0.5天～10年，中位時間為13天。所有患者均表現(xiàn)為頭位或體位變換而引起的眩暈，并伴有視物旋轉(zhuǎn)，偶伴惡心嘔吐，常見的誘發(fā)體位是躺下和從平臥位坐起。

1.2 檢查方法 所有患者均行Dix-Hallpike試驗、滾轉(zhuǎn)試驗以及垂直懸頭位試驗。

Dix-Hallpike試驗：患者坐于檢查床上，頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)45°，迅速向后躺下，頭懸于床下20°～30°，觀察患者眩暈及眼震方向；如果頭部向右側(cè)扭轉(zhuǎn)后誘發(fā)眩暈及逆時針扭轉(zhuǎn)向上性眼震，則診斷為右側(cè)后半規(guī)管BPPV；誘發(fā)眩暈及順時針扭轉(zhuǎn)向下眼震，則診斷為右側(cè)上半規(guī)管BPPV；如果頭部向左側(cè)扭轉(zhuǎn)后誘發(fā)眩暈及順時針扭轉(zhuǎn)向上性眼震，則診斷為左側(cè)后半規(guī)管BPPV；誘發(fā)眩暈及逆時針扭轉(zhuǎn)向下眼震，則診斷為左側(cè)上半規(guī)管BPPV。

滾轉(zhuǎn)試驗：患者仰臥，向前傾30°，頭部迅速向一側(cè)轉(zhuǎn)90°，出現(xiàn)眩暈及水平眼震，診斷為該側(cè)水平半規(guī)管BPPV。

垂直懸頭位試驗：患者坐于檢查床上，迅速躺下，使頭正位垂直懸于床下至少30°，出現(xiàn)眩暈及眼震或僅誘發(fā)眩暈癥狀，診斷為上半規(guī)管BPPV，不區(qū)分左右側(cè)［7，8］。

1.3 手法復位治療方法 診斷為后半規(guī)管BPPV和水平半規(guī)管BPPV的患者，應用相應的復位手法進行治療［7，8］。而對于垂直懸頭位試驗陽性的上半規(guī)管BPPV患者的復位方法是：患者由坐位迅速躺下，平臥于平板床上，頭部與一端床頭平齊，兩腿分開自然垂于治療床兩側(cè)，操作者站于患者左側(cè)，右手扶在患者的枕部，左手扶于額部，以臀部為軸點，讓患者快速坐起并繼續(xù)向前趴于治療床，保持該位置狀態(tài)4分鐘左右［7，8］，可重復操作2次，每3～4天復診復位治療一次，直至癥狀消失。

1.4 隨訪及療效判定標準 療效按中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會（2007年）的療效評估標準評定［4］?；颊咴谑状沃委熃Y(jié)束后1周及3個月內(nèi)分別進行療效評估。

2 結(jié)果

2.1 三種位置試驗診斷BPPV比較 所有患者行位置試驗后，確診為多半規(guī)管受累的BPPV患者53例（16.36%，53／324），其中合并垂直懸頭位試驗誘發(fā)眩暈的BPPV患者27例；單半規(guī)管受累的BPPV患者271例（83.64%，271／324），其中通過Dix-Hallpike試驗和滾轉(zhuǎn)試驗誘發(fā)眩暈及眼震或僅誘發(fā)眩暈的患者分別為85例（26.23%，85／324）和120例（37.04%，120／324），Dix-Hallpike試驗和滾轉(zhuǎn)試驗陰性，而垂直懸頭位試驗誘發(fā)眩暈及眼震或僅誘發(fā)眩暈的患者66例（20.37%，66／324）；這66例中，男25例，女41例，男女之比為1：1.6，年齡20～76歲，平均51.8±14.1歲，從發(fā)病到就診的時間為1天～10年，中位時間為11.5天。該66例患者觸發(fā)眩暈及眼震37例：1例患者眼震呈順時針向上旋轉(zhuǎn)，4例患者逆時針向上旋轉(zhuǎn)，其余32例患者眼震方向垂直向下，伴有微弱扭轉(zhuǎn)成分（扭轉(zhuǎn)方向難以判別）或沒有扭轉(zhuǎn)成分；僅誘發(fā)出眩暈而未觀察到眼震的患者29例。可見在本組病例中，垂直懸頭位試驗可提高BPPV患者20.37%（66／324）的檢出率。

2.2 手法復位的療效 對垂直懸頭位試驗陽性、診斷為上半規(guī)管BPPV的66例患者沿矢狀位快速翻轉(zhuǎn)復位后，隨訪1周和3個月，總有效率（痊愈率和有效率之和）分別為86.36%（57／66）和83.33%（55／66）。3個月中，40例患者經(jīng)1次復位治療后痊

愈，3例經(jīng)2次，5例經(jīng)3次，7例經(jīng)3～7次治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)；6例經(jīng)多次治療后無效，5例在治療期間復發(fā)。復位過程中，除7例患者有一過性惡心癥狀外，其他患者均無明顯不良反應。

3 討論

在上半規(guī)管BPPV的診斷中，需要使上半規(guī)管的長臂（壺腹和總腳之間的部分）在一個比壺腹部足夠低的位置［9］。在Bertholon等［3］的研究中，兩名主訴有典型的因頭位改變誘發(fā)眩暈癥狀的患者，在行Dix-Hallpike試驗后未誘發(fā)出眩暈及眼震，再行垂直懸頭位試驗后則誘發(fā)出眩暈及眼震，行Dix -Hallpike試驗誘發(fā)出眩暈及眼震的一例患者，行垂直懸頭位后同樣誘發(fā)出眩暈及相同方向的眼震，研究指出相對于內(nèi)淋巴流動，頭部的快速運動、重力的作用以及一個最終合適的頭低位在耳石運動過程中發(fā)揮更加重要的作用。以往文獻報道上半規(guī)管與矢狀面成41°［10］，但是，不同個體間上半規(guī)管與矢狀面的夾角也可能不同［11］，推測Dix-Hallpike和滾轉(zhuǎn)試驗陰性、而垂直懸頭位試驗可誘發(fā)眩暈的BPPV患者的上半規(guī)管與矢狀面的夾角可能較41°更小，更接近矢狀面。頭部直立位時，上半規(guī)管的壺腹部與水平面成70°，因此在Dix-Hallpike試驗中，由于頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)45°，與垂直懸頭位相比，上半規(guī)管壺腹部不能達到與地面接近垂直的位置，則垂直懸頭位更易于誘發(fā)出上半規(guī)管BPPV［3］。Adamec等［12］也建議對Dix-Hallpike試驗陰性的患者行垂直懸頭位試驗，并認為垂直懸頭位試驗通常足夠?qū)@些患者做出診斷。從本研究結(jié)果看，324例BPPV患者中，271例單半規(guī)管BPPV患者中有66例Dix-Hallpike和滾轉(zhuǎn)試驗均陰性，而垂直懸頭位試驗陽性，得以明確診斷，可見垂直懸頭試驗有助于提高BPPV的診斷率。

由于上半規(guī)管空間位置接近矢狀位，因此上半規(guī)管BPPV的眼震特點是垂直向下并伴有輕微的扭轉(zhuǎn)成分，眼震中的扭轉(zhuǎn)成分可能會很微小，臨床上扭轉(zhuǎn)成分往往觀察不到［13～15］；Zapala［9］報道在雙側(cè)上半規(guī)管BPPV患者中觀察到完全垂直向下的眼震現(xiàn)象。上半規(guī)管BPPV患者，無論是單側(cè)還是雙側(cè)，在行垂直懸頭位試驗時，理論上均可引起耳石的離壺腹移動，誘發(fā)患者眩暈和眼震（圖1）；75%的位置性垂直向下眼震的患者有中樞性功能障礙，其余的患者則大多為上半規(guī)管BPPV［3，12～14，16］，本研究中，Dix-Hallpike試驗和滾轉(zhuǎn)試驗陰性而垂直懸頭位試驗陽性診斷為BPPV的66例患者均誘發(fā)出眩暈，其中，伴發(fā)眼震的37例中32例眼震方向垂直向下，伴有微弱扭轉(zhuǎn)成分或沒有扭轉(zhuǎn)成分，均排除了神經(jīng)系統(tǒng)疾病。這32例是否都是上半規(guī)管BPPV，值得進一步探討。Vannucchi等［17］報道，誤入后半規(guī)管的耳石可能漂浮在后半規(guī)管遠離壺腹側(cè)管腔的末端，在行Dix-Hallpike試驗和垂直懸頭位試驗時，可引起垂直向下伴有扭轉(zhuǎn)成分的眼震，其中，順時針旋轉(zhuǎn)為右后半規(guī)管BPPV，逆時針旋轉(zhuǎn)為左后半規(guī)管BPPV，并稱之為離地型后半規(guī)管BPPV；在多數(shù)離地型后半規(guī)管BPPV患者中眼震的扭轉(zhuǎn)成分較垂直成分顯著［18］。文中結(jié)果顯示，垂直懸頭位試驗誘發(fā)眼震的37例患者中，1例眼震呈順時針向上旋轉(zhuǎn)，4例呈逆時針向上旋轉(zhuǎn)；根據(jù)Ewald第二定律，眼震方向與興奮的半規(guī)管空間位置相一致，垂直懸頭位試驗也可引起雙側(cè)后半規(guī)管耳石的移動［19］，故分析文中1例眼震順時針向上旋轉(zhuǎn)的患者可能是左后半規(guī)管BPPV，4例眼震逆時針向上旋轉(zhuǎn)的患者可能是右后半規(guī)管BPPV。

圖1 垂直懸頭位試驗上半規(guī)管耳石移動示意圖

眼震的有無可能與壺腹嵴或半規(guī)管內(nèi)的耳石數(shù)量有關(guān)，眼震的強弱常能反映BPPV患者病情的嚴重程度。Haynes等［6］認為若耳石數(shù)量較少，移動引起的毛細胞興奮程度較弱，則只能引起患者的眩暈發(fā)作而不足以引起眼震的出現(xiàn)，并根據(jù)Dix-Hallpike試驗中眼震的有無將BPPV分為客觀性BPPV和主觀性BPPV。本組66例垂直懸頭位試驗陽性、Dix-Hallpike和滾轉(zhuǎn)試驗均陰性的患者中，29例僅誘發(fā)眩暈而未觀察到眼震，這29例患者可能屬主觀性BPPV。

垂直懸頭位試驗使本組BPPV患者的檢出率提高了20.37%（66／324）。雙側(cè)上半規(guī)管BPPV患者，在行垂直懸頭位試驗時，一側(cè)上半規(guī)管耳石運動引起的眼震扭轉(zhuǎn)成分可能抵消對側(cè)眼震的扭轉(zhuǎn)成分，Yacovino等［20］認為垂直懸頭位誘發(fā)左右側(cè)的上半規(guī)管BPPV作用相當，不必區(qū)分具體受累的側(cè)別，因此，相對于Dix-Hallpike試驗，垂直懸頭位

試驗用于診斷上半規(guī)管BPPV時，簡化了診斷程序；垂直懸頭位試驗可作為診斷上半規(guī)管BPPV方法之一，其易于操作，但應注意，在應用該方法時最好同時使用視頻眼震測量儀，對于觀察微小眼震、垂直向下眼震中微小扭轉(zhuǎn)成分以及上半規(guī)管和離地型后半規(guī)管BPPV的區(qū)分可能提供幫助。

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（2014-10-10收稿）

（本文編輯 周濤）

The Significance of the Straight Head-Hanging Test in the Diagnosis of Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Guo Pengfei，Li Jinrang
（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Navy General Hospital，Beijing，100048，China）

Objective To investigate the application of the straight head-hanging test in the diagnosis of the benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）.Methods The clinical manifestations of 324 patients with benign paroxysmal positional vertigo treated in our department from July 2009 to April 2014 were retrospectively analyzed. All of the patients were tested by Dix-Hallpike and roll test first，then the straight head-hanging test was carried out.Results Of the 324 cases，53 cases（16.36%）had signs of simultaneous multiple canal involvement，and 27 cases of them could be triggered the symptom of vertigo in the straight head-hanging test.In patients with single semicircular canal BPPV，85 cases（26.2%）were evoked vertigo with or without positional nystagmus by Dix-Hallpike tests and 120 cases（37.04%）were triggered the symptom of vertigo with or without nystagmus through roll test，another 66 cases（20.37%）were induced vertigo with or without nystagmus in the straight head-hanging test.66 patients with positive straight head-hanging test were rotated along the sagittal plane for repositional treatment.When these patients were re-evaluated at one week and 3 months，the total improvement were 86.36%（57／66）and 83.33%（55／66），respectively.Conclusion The straight head-hanging test can improve the diagnostic rate and it is especially helpful for the diagnosis of superior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. In patients with a history of typical vertigo，the straight head-hanging test should be performed if they showed negative Dix-Hallpike test and roll test.

Benign paroxysmal positional vertigo； Straight head-hanging test； Dix-Hallpike tert；Roll test

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.003

時間：2015-4-23 11：13

R764.34

A

1006-7299（2015）03-0226-04

1 海軍總醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心（北京 100048）

郭鵬飛，男，河南人，醫(yī)師，主要研究方向為咽喉頭頸疾病及耳源性眩暈研究。

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150423.1113.001.html