全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格的影響因素分析
——一項(xiàng)基于相關(guān)調(diào)查和行政管理部門(mén)數(shù)據(jù)的探究

王 安 王 麗編譯

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院 210029 2.安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理處 230032)

全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格的影響因素分析
——一項(xiàng)基于相關(guān)調(diào)查和行政管理部門(mén)數(shù)據(jù)的探究

王 安 王 麗編譯

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院 210029 2.安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理處 230032)

該文檢驗(yàn)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格的三個(gè)影響因素：患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)患關(guān)系和諧程度以及區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)。利用在澳大利亞調(diào)查所得的大樣本患者數(shù)據(jù)和行政管理部門(mén)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析。調(diào)查樣本包括2005-2010年間所調(diào)查的260000名患者和超過(guò)12600名全科醫(yī)生。對(duì)全科醫(yī)生固定效果和患者健康進(jìn)行控制，可以發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量不因患者年齡、性別、來(lái)源國(guó)、健康優(yōu)惠卡等級(jí)和收入的不同而不同，但是，醫(yī)患關(guān)系和諧程度越高，服務(wù)質(zhì)量越高。對(duì)不局限于當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)的全科醫(yī)生個(gè)體間的競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行測(cè)量，我們發(fā)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降。價(jià)格會(huì)隨患者收入增加而提高，但競(jìng)爭(zhēng)對(duì)價(jià)格的影響微乎其微。

全科醫(yī)生 初級(jí)保健質(zhì)量 競(jìng)爭(zhēng) 價(jià)格

一、引言

任何衛(wèi)生系統(tǒng)的核心目標(biāo)都是提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健。全科醫(yī)師提供的初級(jí)保健是醫(yī)療保健的一個(gè)重要組成部分，然而，我們對(duì)其知之甚少。全科醫(yī)師會(huì)不會(huì)對(duì)不同的患者提供不同質(zhì)量的服務(wù)？通過(guò)增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)可以提高服務(wù)質(zhì)量嗎？實(shí)證研究最大的問(wèn)題是數(shù)據(jù)的有效性，因?yàn)榛颊哒{(diào)查只能提供了患者信息，而全科醫(yī)生調(diào)查又無(wú)法提供每名患者的詳細(xì)信息。本文通過(guò)觀(guān)察澳大利亞的患者和全科醫(yī)生服務(wù)間的關(guān)聯(lián)來(lái)填補(bǔ)文獻(xiàn)空白。從大樣本普通人口調(diào)查中獲取患者數(shù)據(jù)，因此，不會(huì)局限于挑選出來(lái)的全科醫(yī)生所服務(wù)的患者。這些患者的全科醫(yī)生服務(wù)數(shù)據(jù)全面，可以從澳大利亞政府管理記錄中獲取。我們關(guān)注全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的影響因素是患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)患關(guān)系的和諧程度以及競(jìng)爭(zhēng)程度。此外，由于澳大利亞全科醫(yī)生能自行設(shè)定收費(fèi)價(jià)格，我們還分析與這些影響因素相關(guān)的價(jià)格變化。

全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量研究的文獻(xiàn)多數(shù)是關(guān)于績(jī)效工資制的項(xiàng)目評(píng)估研究?？?jī)效工資制中，全科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)服務(wù)目標(biāo)方可獲得報(bào)酬。自2004年開(kāi)始在英國(guó)全國(guó)實(shí)施的質(zhì)量和結(jié)果框架是最大規(guī)模和范圍的績(jī)效工資制度。質(zhì)量和結(jié)果框架包括了廣泛的患者保健指標(biāo)，其中有80個(gè)臨床指標(biāo)、43個(gè)組織指標(biāo)、4個(gè)患者體驗(yàn)指標(biāo)以及8個(gè)額外服務(wù)指標(biāo)。在其他國(guó)家，包括澳大利亞，實(shí)施績(jī)效工資的范圍比較小，只運(yùn)用在特殊服務(wù)并在特定的全科醫(yī)生群體中實(shí)施，或在選定的省、州實(shí)施。研究發(fā)現(xiàn)一些績(jī)效工資制成功提升了服務(wù)質(zhì)量，但是，有些績(jī)效工資制卻只是暫時(shí)提升了服務(wù)質(zhì)量，甚至有些績(jī)效工資制會(huì)促使全科醫(yī)生通過(guò)操控目標(biāo)測(cè)量的方式與績(jī)效工資制博弈以獲取更多收入。還有些績(jī)效工資制導(dǎo)致全科醫(yī)生避重就輕地挑選患者以便更易實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

績(jī)效工資制評(píng)價(jià)的綜合結(jié)果表明，可能有其他因素影響優(yōu)質(zhì)保健服務(wù)的提供。有證據(jù)表明競(jìng)爭(zhēng)能夠提升醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量。Gaynor and Town (2011)回顧了關(guān)于醫(yī)師服務(wù)中的競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)的相關(guān)文獻(xiàn)。然而，在回顧的15篇關(guān)于競(jìng)爭(zhēng)研究的文獻(xiàn)中，沒(méi)有一個(gè)研究表明競(jìng)爭(zhēng)提升了質(zhì)量。最近Gravelle et al. (2013)使用了澳大利亞全科醫(yī)生縱向調(diào)查(澳大利亞醫(yī)學(xué)：平衡工作和生活)的數(shù)據(jù)研究競(jìng)爭(zhēng)對(duì)服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生的影響，他們發(fā)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)平均會(huì)診時(shí)長(zhǎng)(即他們對(duì)質(zhì)量的測(cè)量)沒(méi)有影響。雖然他們的樣本覆蓋全國(guó)，但調(diào)查中全科醫(yī)生的數(shù)量少于4000名，且只有一半用于分析，因此，樣本的選擇就可能是個(gè)問(wèn)題。此外，可能由于高缺失率，他們沒(méi)有使用調(diào)查的面板數(shù)據(jù)來(lái)探究時(shí)序變化。對(duì)質(zhì)量的測(cè)量也是自我報(bào)告的，因此，測(cè)量誤差可能導(dǎo)致結(jié)論偏頗，比如，競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手較多的全科醫(yī)生可能會(huì)夸大服務(wù)質(zhì)量。

全科醫(yī)生可能針對(duì)不同的患者提供不同的服務(wù)質(zhì)量，但是由于缺乏適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，這個(gè)文獻(xiàn)可能在很大程度上忽略了患者特征產(chǎn)生的影響。一些來(lái)自美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，低收入和沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在醫(yī)院保健服務(wù)中受到了歧視，也有證據(jù)表明在美國(guó)醫(yī)院中有種族歧視，低收入的少數(shù)民族往往只能獲得低質(zhì)量服務(wù)。一個(gè)可能的解釋是因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)療保健市場(chǎng)的逐利性。本研究的調(diào)查表明，患者社會(huì)人口特征是否影響像澳大利亞這樣的全民醫(yī)療保健體系的醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性的問(wèn)題。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位可能影響服務(wù)質(zhì)量，最終導(dǎo)致較好的醫(yī)療效果(Willems et al., 2005)。

我們利用澳大利亞初級(jí)保健的制度設(shè)計(jì)來(lái)研究?jī)r(jià)格歧視，在該制度中，全科醫(yī)生的工資是建立在服務(wù)付費(fèi)基礎(chǔ)上的，醫(yī)生可以在最低的規(guī)制價(jià)格以上自由設(shè)置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(不設(shè)上限)。雖然全科醫(yī)生有動(dòng)機(jī)收取最低價(jià)格(術(shù)語(yǔ)稱(chēng)為“澳洲國(guó)民醫(yī)療健康保險(xiǎn)卡刷卡支付”)，自由定價(jià)導(dǎo)致了不同全科醫(yī)生的收費(fèi)不同，同一全科醫(yī)生對(duì)不同患者的收費(fèi)也不同，他們可能只對(duì)部分患者采用健康保險(xiǎn)卡刷卡支付?；颊呖梢宰杂傻饺魏稳漆t(yī)生那就診。只要是參保群體或其他會(huì)員，在全科醫(yī)生患者名單上登記或在住宅區(qū)位登記是沒(méi)有任何限制的。如沒(méi)有行政管理部門(mén)的數(shù)據(jù)資源，就很難觀(guān)察到全科醫(yī)生向每位患者收取多少費(fèi)用。

我們的數(shù)據(jù)是從在澳大利亞最大的州新南威爾士進(jìn)行的大規(guī)模調(diào)查中獲取的。數(shù)據(jù)包括了超過(guò)260000名調(diào)查對(duì)象信息，還使用所有醫(yī)院外醫(yī)生會(huì)診的理賠數(shù)據(jù)庫(kù)，包括每位受訪(fǎng)者在2005-2010年間接受的全科醫(yī)生服務(wù)。除政府(醫(yī)療保險(xiǎn))支付的津貼外，理賠數(shù)據(jù)包括了每位患者實(shí)際支付的每項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用。從這些理賠數(shù)據(jù)中我們構(gòu)建了質(zhì)量指標(biāo)：3個(gè)基于全科醫(yī)生慢性病管理的衡量指標(biāo)和1個(gè)基于會(huì)診時(shí)長(zhǎng)的衡量指標(biāo)。研究基于超過(guò)12600名全科醫(yī)生的研究樣本，其中很多樣本被觀(guān)察了多年。完整的數(shù)據(jù)樣本包括43638個(gè)全科醫(yī)生年的觀(guān)察值。使用能夠解釋全科醫(yī)生個(gè)體異質(zhì)性的固定效應(yīng)模型(fixed effects model)，我們發(fā)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)并沒(méi)有提升服務(wù)質(zhì)量。事實(shí)上，在一個(gè)將競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)限定在全科醫(yī)生而不是地理區(qū)域的模型中，我們發(fā)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)降低了服務(wù)質(zhì)量。研究還發(fā)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量不因患者不同而不同，但醫(yī)患關(guān)系和諧程度高能提升服務(wù)質(zhì)量。至于價(jià)格，研究分析競(jìng)爭(zhēng)降低了平均價(jià)格，但是競(jìng)爭(zhēng)的影響效果很有限，競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)增加很大(2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)，平均價(jià)格才會(huì)提升約1-3%。平均價(jià)格會(huì)因患者收入升高而提升，也會(huì)因醫(yī)患關(guān)系和諧而降低。

二、澳大利亞初級(jí)保健市場(chǎng)

澳大利亞實(shí)施公私結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)體系。公共衛(wèi)生體系即醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)和處方藥提供補(bǔ)助并且提供免費(fèi)住院治療。除了沒(méi)有補(bǔ)助的藥物和諸如牙科和保健一類(lèi)的輔助服務(wù)，私人醫(yī)療保險(xiǎn)不涵蓋醫(yī)院外的醫(yī)療服務(wù)。

澳大利亞全科醫(yī)生扮演看門(mén)人角色，提供初級(jí)保健并決定患者是否需要專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)和診斷。2010-2011年進(jìn)行的初級(jí)衛(wèi)生保健研究和信息服務(wù)(Primary Health Care Research and Information Service)普查顯示，全國(guó)有7035家診所24720名執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生，每1118名居民擁有一個(gè)全科醫(yī)生。在我們研究期間，全科醫(yī)生管理部協(xié)調(diào)不同地域的全科醫(yī)生服務(wù)，管理部門(mén)的邊界是基于人口統(tǒng)計(jì)特征、患者流以及衛(wèi)生服務(wù)利用而設(shè)計(jì)的。雖然全科醫(yī)生管理部既不能規(guī)制其轄內(nèi)的全科醫(yī)生也不能限制患者挑選全科醫(yī)生，但全科醫(yī)生管理部采用招聘和保留策略并依據(jù)當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生市場(chǎng)的特征來(lái)檢測(cè)地理相鄰性。根據(jù)最近的初級(jí)衛(wèi)生保健研究和信息服務(wù)可知，全國(guó)有111個(gè)全科醫(yī)生管理部，最小的一個(gè)只有17個(gè)全科醫(yī)生，為15000人提供服務(wù)。最大的一個(gè)則有853名全科醫(yī)生，服務(wù)人口超過(guò)650000名。新南威爾士有34個(gè)全科醫(yī)生管理部，平均每個(gè)管理部有220名全科醫(yī)生(200名全職醫(yī)生)為207000名人口服務(wù)。

全科醫(yī)生私人執(zhí)業(yè)基于服務(wù)收費(fèi)，特殊服務(wù)的補(bǔ)貼由醫(yī)療保險(xiǎn)即澳大利亞醫(yī)療福利計(jì)劃界定。醫(yī)療福利計(jì)劃對(duì)每一個(gè)符合條件的服務(wù)(項(xiàng)目)都進(jìn)行了說(shuō)明，它的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用和補(bǔ)貼水平(醫(yī)療保險(xiǎn)回扣)決定了項(xiàng)目的最低價(jià)格。全科醫(yī)生提供的診療項(xiàng)目大約有50個(gè)，根據(jù)時(shí)間(正常時(shí)間和下班時(shí)間)、長(zhǎng)度(規(guī)定的20分鐘時(shí)長(zhǎng))和地點(diǎn)(診療室、家訪(fǎng)、醫(yī)院或居家的老年護(hù)理設(shè)施或機(jī)構(gòu))的不同而不同。到目前為止，最常見(jiàn)的是正常時(shí)間內(nèi)在醫(yī)院外的診療室里進(jìn)行的編號(hào)為23的B級(jí)診療。醫(yī)療福利計(jì)劃對(duì)診療服務(wù)的說(shuō)明既包括長(zhǎng)度也包括內(nèi)容。A級(jí)診療主要用于諸如免疫一類(lèi)的簡(jiǎn)單任務(wù)。B級(jí)診療包括了解部分病史、檢查患者一個(gè)或數(shù)個(gè)主要問(wèn)題的健康管理計(jì)劃的實(shí)施情況、或者專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行的低于20分鐘的高水平的服務(wù)。C級(jí)診療包括更高水平的服務(wù)，詳細(xì)了解病史、全面檢查、安排必要的檢查、對(duì)一個(gè)或數(shù)個(gè)問(wèn)題實(shí)施健康管理計(jì)劃，服務(wù)時(shí)間不低于20分鐘。最高級(jí)別的服務(wù)是D級(jí)診療，對(duì)更復(fù)雜的問(wèn)題進(jìn)行不少于40分鐘的全面診療。2010-2011年間，這四級(jí)診療的分布比例為2.8%、86%、10%和0.8%。隨著服務(wù)等級(jí)提升費(fèi)用也逐步增加，A級(jí)診療需16美元，B級(jí)診療需34.9美元、C級(jí)診療需67.65美元、D級(jí)診療需99.55美元。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)每年工資浮動(dòng)而變化。

對(duì)所有的全科醫(yī)生出診項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)回扣是標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的100%。如果醫(yī)生收費(fèi)超過(guò)這個(gè)水平，患者就需自付差額部分。雖然政府沒(méi)有規(guī)定收費(fèi)上限，醫(yī)療保險(xiǎn)采用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的方式鼓勵(lì)醫(yī)生對(duì)特定患者群體收取最低費(fèi)用(刷卡支付)。2009-2010年，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)那些向未成年人(低于16歲)和健康優(yōu)惠卡持有者提供刷卡支付服務(wù)的醫(yī)生提供經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，醫(yī)療保險(xiǎn)為每項(xiàng)服務(wù)額外支付5.7美元給全科醫(yī)生。在全科醫(yī)生短缺的農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)以及一些大都市地區(qū)，平均每項(xiàng)刷卡支付服務(wù)可獲得8.55美元的額外補(bǔ)貼。超過(guò)80%的醫(yī)院外全科醫(yī)生服務(wù)都是刷卡付費(fèi)的(澳大利亞人類(lèi)服務(wù)部，2012，第7章)。刷卡支付比率在全科醫(yī)生密度較高的地區(qū)也較高，這反映了當(dāng)?shù)氐母?jìng)爭(zhēng)程度激烈(Jones and Savage, 2004; Johar, 2012)。

按服務(wù)收費(fèi)的薪酬體系存在的主要問(wèn)題是可能導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降，比如醫(yī)生更愿意選擇短時(shí)診療服務(wù)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，全科醫(yī)生診療時(shí)間越長(zhǎng)，診療效果就會(huì)越好，也能更好地和患者溝通，還能增加患者滿(mǎn)意度并降低處方率。在一個(gè)極端案例“六分鐘醫(yī)療”中，一名全科醫(yī)生1小時(shí)進(jìn)行10個(gè)6分鐘的B級(jí)診療服務(wù)，與1小時(shí)提供3個(gè)20分鐘的C級(jí)診療服務(wù)相比，可以多獲得75%的醫(yī)療保險(xiǎn)回扣收入。Britt et al. (2004)使用自報(bào)告調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，澳大利亞全科醫(yī)生在B級(jí)診療服務(wù)平均耗時(shí)為11分鐘，在C級(jí)診療服務(wù)平均耗時(shí)27分鐘。使用這些數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)該薪酬體系會(huì)在經(jīng)濟(jì)上激勵(lì)醫(yī)生不提供長(zhǎng)時(shí)診療服務(wù)。在7小時(shí)工作日，一個(gè)全科醫(yī)生提供B級(jí)診療服務(wù)可以比提供C級(jí)診療服務(wù)多獲得29%的醫(yī)療保險(xiǎn)回扣收入。雖然全科醫(yī)生的市場(chǎng)權(quán)利允許他們收取高額費(fèi)用，但采用這種高數(shù)量的策略可能會(huì)獲得更多收入。

1998年7月，政府推出了全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃(the practice incentive program)，期望以此提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。該計(jì)劃有13項(xiàng)經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)措施，以激勵(lì)全科醫(yī)生完成選定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(宮頸癌篩查、糖尿病、哮喘)、提升信息化能力、堅(jiān)持使用處方指南、在工作時(shí)間外提供保健服務(wù)、為原住民、農(nóng)村居民和老年人提供服務(wù)以及投身醫(yī)療教學(xué)。全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃對(duì)提供宮頸癌篩選和糖尿病治療服務(wù)的全科醫(yī)生給予三項(xiàng)費(fèi)用，(1)一次性的登記費(fèi)用，即建立登記和提醒系統(tǒng)的費(fèi)用；(2)按結(jié)果付費(fèi)，即更高宮頸癌篩選率或者完成糖尿病患者的年度周期服務(wù)的費(fèi)用；(3)服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)，即根據(jù)新篩選的宮頸癌婦女?dāng)?shù)量或新的糖尿病患者數(shù)量而給予醫(yī)生的年度獎(jiǎng)勵(lì)。全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃對(duì)哮喘病服務(wù)的激勵(lì)只有登記和服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用。全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃只在全科醫(yī)生層面實(shí)施，超過(guò)70%的全科醫(yī)生參加了該計(jì)劃項(xiàng)目。

另一項(xiàng)旨在提升患者健康結(jié)果的項(xiàng)目是慢性病管理(chronic disease management)。到2020年，預(yù)計(jì)澳大利亞80%的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將來(lái)自慢性病，這一比例還會(huì)隨著老年化的發(fā)展而提升。慢性病管理通過(guò)協(xié)作方法盡可能地減小慢性病的影響并盡量阻止或延緩病情發(fā)展，從而提升那些患有一種或多種慢性病的患者的生活質(zhì)量和健康。不同于全科醫(yī)師激勵(lì)計(jì)劃，慢性病管理不是按結(jié)果付費(fèi)。慢性病管理需要進(jìn)行全面的健康評(píng)價(jià)、制定多學(xué)科協(xié)同保健方案、在管理患者健康和保健需求中實(shí)施循證協(xié)議以及盡可能促進(jìn)患者自我管理。對(duì)全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，慢性病管理是一項(xiàng)極為耗時(shí)的工作。比如，全科醫(yī)生制定一個(gè)管理計(jì)劃就需要做以下工作：(1)評(píng)估患者的健康保健需求、問(wèn)題和條件；(2)與患者協(xié)商管理目標(biāo)并達(dá)成一致意見(jiàn)；(3)確定患者需采取的行動(dòng)；(4)確定患者可能需要的治療和服務(wù)并對(duì)這些服務(wù)進(jìn)行安排；(5)在全科醫(yī)生管理計(jì)劃?rùn)n案中記錄所有步驟。管理計(jì)劃可能需要每?jī)赡旮乱淮?，還需對(duì)患者病情發(fā)展進(jìn)行常規(guī)檢查(建議每月6次)。

三、數(shù)據(jù)和方法

數(shù)據(jù)來(lái)源：(1)新南威爾士45歲以上患者調(diào)查，是在2006-2010對(duì)每位受訪(fǎng)者進(jìn)行的調(diào)查；(2)2005-2010年間的澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的數(shù)據(jù)；(3)從初級(jí)衛(wèi)生保健研究和信息服務(wù)普查中獲取的全科醫(yī)生管理部數(shù)據(jù)。45歲以上患者調(diào)查是一個(gè)有266804名受訪(fǎng)者的大樣本研究。受訪(fǎng)者占新南威爾士45歲以上人口的10%，樣本的人口學(xué)特征和45歲以上的人口學(xué)特征數(shù)據(jù)從國(guó)家健康調(diào)查中獲得。關(guān)于樣本，我們剔除了那些只愿參加部分調(diào)查的受訪(fǎng)者和那些年齡數(shù)據(jù)無(wú)效的受訪(fǎng)者。最終的樣本有265468受訪(fǎng)者。這些調(diào)查數(shù)據(jù)在個(gè)人層面上與醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)相連接，覆蓋了受訪(fǎng)者所有的得到補(bǔ)助的醫(yī)療服務(wù)。研究中的全科醫(yī)生是在2005-2010年間曾經(jīng)向“45歲以上患者調(diào)查”的受訪(fǎng)者提供過(guò)服務(wù)的皇家澳大利亞全科醫(yī)生學(xué)院(或農(nóng)村和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)院)的會(huì)員或者是已經(jīng)進(jìn)行職業(yè)注冊(cè)(或澳大利亞農(nóng)村和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)院認(rèn)可資格)的全科醫(yī)生。研究使用一個(gè)獨(dú)特的全科醫(yī)生編碼標(biāo)識(shí)表明他們的患者群，但沒(méi)有全科醫(yī)生層面的編碼標(biāo)識(shí)。

這些全科醫(yī)生可能向一位受訪(fǎng)者提供多種服務(wù)并可能治療多位受訪(fǎng)者。他們也可能包括那些位于新南威爾士之外的向“45歲以上患者調(diào)查”的受訪(fǎng)者提供服務(wù)的全科醫(yī)生。平均來(lái)說(shuō)，每位受訪(fǎng)者每年會(huì)拜訪(fǎng)兩位不同的全科醫(yī)生，五年間拜訪(fǎng)4-5位不同的醫(yī)生。45歲以上患者樣本的全科醫(yī)生覆蓋面較廣，每年有超過(guò)8000個(gè)全科醫(yī)生的樣本。這與初級(jí)衛(wèi)生保健研究和信息服務(wù)普查中新南威爾士的全科醫(yī)生數(shù)量接近。觀(guān)察單元是全科醫(yī)生年。研究將患者年數(shù)據(jù)聚合為全科醫(yī)生年層面數(shù)據(jù)。5年期間數(shù)據(jù)共有12625名全科醫(yī)生的43838個(gè)全科醫(yī)生年觀(guān)察值。

所有用于分析的變量都是建立在患者庫(kù)定義的基礎(chǔ)之上。本研究的患者就是“45歲以上患者調(diào)查”的受訪(fǎng)者。每個(gè)全科醫(yī)生每年大約有52位患者。我們承認(rèn)這種對(duì)患者庫(kù)的定義缺失了45歲以下的患者，因此，對(duì)價(jià)格和質(zhì)量的測(cè)量可能會(huì)有錯(cuò)誤，比如，全科醫(yī)生傾向于向老年患者低收費(fèi)或向他們提供額外的保健服務(wù)。如果與協(xié)變量不相關(guān)，結(jié)果變量的測(cè)量錯(cuò)誤不會(huì)造成偏差。此外，全科醫(yī)生固定效應(yīng)模型對(duì)完整的患者名單中的變異進(jìn)行了控制。

1.質(zhì)量

我們從管理數(shù)據(jù)中提取幾個(gè)質(zhì)量測(cè)量指標(biāo)。第一個(gè)指標(biāo)是慢性病管理活動(dòng)：每100名咨詢(xún)者中慢性病管理咨詢(xún)者的數(shù)量和全科醫(yī)生在每位慢性病患者服務(wù)中獲得的收入。2009年，每位全科醫(yī)生在首次慢性病管理咨詢(xún)上的回扣是134美元左右，在每一次慢性病檢查中獲得67美元。雖然全科醫(yī)生收費(fèi)可以高于慢性病管理回扣，但絕大多數(shù)是收取最低費(fèi)用(平均加價(jià)低于1美元)。第二個(gè)指標(biāo)是基于全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃的，在咨詢(xún)時(shí)實(shí)施全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃項(xiàng)目(子宮癌篩選哮喘周期和糖尿病周期)，其回扣和非全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃項(xiàng)目相同。在全科醫(yī)生層面，全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃的獎(jiǎng)金是分開(kāi)支付的。因?yàn)闆](méi)有全科醫(yī)生識(shí)別碼，不能用收入測(cè)量全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃活動(dòng)的強(qiáng)度。因此，我們使用每100名咨詢(xún)者中全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃項(xiàng)目咨詢(xún)者的數(shù)量作為指標(biāo)。最后一個(gè)指標(biāo)是總咨詢(xún)?nèi)藬?shù)中的長(zhǎng)時(shí)咨詢(xún)的份額。長(zhǎng)時(shí)咨詢(xún)是指C級(jí)和D級(jí)咨詢(xún)(也就是超過(guò)20分鐘的咨詢(xún))。

2.價(jià)格

價(jià)格測(cè)量指標(biāo)是全科醫(yī)生在醫(yī)療保險(xiǎn)編號(hào)23項(xiàng)目咨詢(xún)的平均收費(fèi)，是一個(gè)常數(shù)A$2009。為了得到一個(gè)單一的價(jià)格，我們選擇一個(gè)具體項(xiàng)目而不是一類(lèi)服務(wù)(比如標(biāo)準(zhǔn)咨詢(xún)，如果在工作時(shí)間外或不在全科醫(yī)生咨詢(xún)室內(nèi)進(jìn)行則會(huì)有不同的價(jià)格)。我們選用項(xiàng)目23是因?yàn)樗腥漆t(yī)生都提供該項(xiàng)服務(wù)，也是全科醫(yī)生最常見(jiàn)的服務(wù)。平均費(fèi)用的計(jì)算包括了所有項(xiàng)目23咨詢(xún)的費(fèi)用，而不僅僅是那些費(fèi)用超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)回扣的項(xiàng)目23咨詢(xún)。多數(shù)患者刷卡支付的全科醫(yī)生的平均價(jià)格較低。在整個(gè)研究期間，數(shù)據(jù)庫(kù)收錄了4000000以上的項(xiàng)目23咨詢(xún)。平均每個(gè)全科醫(yī)生每年對(duì)樣本患者提供了107次項(xiàng)目23的咨詢(xún)。由于這些價(jià)格是從行政管理部門(mén)數(shù)據(jù)而不是從調(diào)查數(shù)據(jù)中獲得，這避免了使用自我報(bào)告費(fèi)用數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)的測(cè)量錯(cuò)誤，這可能與觀(guān)察到的價(jià)格影響因素相關(guān)，比如競(jìng)爭(zhēng)。

3.競(jìng)爭(zhēng)

我們采用三種競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)，每一個(gè)都有優(yōu)勢(shì)和局限。第一個(gè)指標(biāo)是建立在全科醫(yī)生部門(mén)層面上的全職全科醫(yī)生與每千人口的比率。信息從初級(jí)衛(wèi)生保健研究和信息服務(wù)普查數(shù)據(jù)中獲取。使用醫(yī)生密度并假設(shè)一個(gè)地區(qū)的醫(yī)生比率越高競(jìng)爭(zhēng)就越激烈。然而，存在一個(gè)問(wèn)題，即用全科醫(yī)生部界定當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)可能會(huì)太寬泛了。第二個(gè)指標(biāo)嘗試用郵政區(qū)來(lái)界定市場(chǎng)范圍以解決如何界定當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)的問(wèn)題。新南威爾士有超過(guò)600個(gè)居民住宅郵政區(qū)，平均每個(gè)郵政區(qū)有大約10800位居民。與之相對(duì)應(yīng)的，新南威爾士共有34個(gè)全科醫(yī)生部，平均每個(gè)全科醫(yī)生部有200000位居民。每年的研究樣本覆蓋了34個(gè)全科醫(yī)生部和520個(gè)以上的郵政區(qū)(5年間覆蓋了549個(gè)郵政區(qū))。初級(jí)衛(wèi)生保健研究和信息服務(wù)普查沒(méi)有在郵政區(qū)層面收集信息。然而，由于數(shù)據(jù)的覆蓋面較廣，我們可以利用內(nèi)部變化。

使用全科醫(yī)生樣本，每年我們計(jì)算給定郵政區(qū)的全科醫(yī)生的數(shù)量。由于沒(méi)有全科醫(yī)生的時(shí)間信息，計(jì)算出的全科醫(yī)生數(shù)量可能包括兼職醫(yī)生。使用郵政區(qū)年觀(guān)察，平均每郵政區(qū)的全科醫(yī)生數(shù)為20，中位數(shù)是13。作為參考，初級(jí)衛(wèi)生保健研究和信息服務(wù)普查數(shù)據(jù)顯示，新南威爾士平均每個(gè)郵政區(qū)有大約16個(gè)全職全科醫(yī)生。因此，盡管對(duì)為受訪(fǎng)者提供服務(wù)的全科醫(yī)生進(jìn)行限制，每個(gè)郵政區(qū)的數(shù)據(jù)覆蓋全科醫(yī)生的數(shù)量很大，表明這個(gè)競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)的準(zhǔn)確性很高。

任何基于區(qū)域的競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)可能與未觀(guān)察到的價(jià)格和質(zhì)量的區(qū)位影響因素相關(guān)。在某種意義上，全科醫(yī)生的區(qū)域偏好是預(yù)先決定的。然而，全科醫(yī)生固定模型移除了這些偏差。第三個(gè)指標(biāo)試圖突破區(qū)域概念，使用了為患者提供服務(wù)的其他全科醫(yī)生的信息。Gravelle et al. (2013)提出了一個(gè)新的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)層面的競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)，該指標(biāo)是基于全科醫(yī)生和其他全科醫(yī)生(不限于調(diào)查中的全科醫(yī)生)間的距離。對(duì)我們而言，因?yàn)槲覀儾恢滥切](méi)為樣本患者提供服務(wù)的全科醫(yī)生的位置，所以我們不能使用該指標(biāo)。作為一種替代，我們找出每一患者每年去就診的全科醫(yī)生的名單。這一名單包括所有全科醫(yī)生，而不僅是那些和患者處在同一居住區(qū)的全科醫(yī)生?；谶@些信息以及對(duì)特定年份每位全科醫(yī)生的患者庫(kù)的界定，我們計(jì)算每位全科醫(yī)生的患者去就診的其他全科醫(yī)生的數(shù)量，以此確定他們潛在競(jìng)爭(zhēng)者的范圍。絕大多數(shù)患者(95%)每年就診的全科醫(yī)生都不超過(guò)兩位。為了更加全面，我們采用的第三個(gè)指標(biāo)是潛在競(jìng)爭(zhēng)者的數(shù)量，可以通過(guò)分析患者到三位不同的全科醫(yī)生那就診以測(cè)量潛在競(jìng)爭(zhēng)者的數(shù)量。這并意味著我們將全科醫(yī)生潛在競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的數(shù)量限定為3個(gè)。每位全科醫(yī)生都可能有任意數(shù)量的競(jìng)爭(zhēng)者，取決于他們患者是否到其他多位全科醫(yī)生那兒就診。比如，一個(gè)全科醫(yī)生有四個(gè)患者，如果每個(gè)患者去其他三個(gè)全科醫(yī)生那兒就診，那么他或她就會(huì)有12個(gè)競(jìng)爭(zhēng)者。如果患者只在他或她那兒就診，那么他或她就沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)者。雖然全科醫(yī)生無(wú)法觀(guān)察到患者會(huì)到哪些其他全科醫(yī)生那就診，但患者會(huì)傳遞出他們也到其他全科醫(yī)生那就診的信息，這可能導(dǎo)致全科醫(yī)生降低收費(fèi)并提升質(zhì)量。全科醫(yī)生也可能注意到患者預(yù)約數(shù)量的降低。這個(gè)指標(biāo)與Gravelle et al. (2013)提出的競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)的理念一致，這兩種指標(biāo)都是在全科醫(yī)生個(gè)體層面上界定競(jìng)爭(zhēng)。

4.患者概況

通過(guò)調(diào)查，我們獲得了患者的社會(huì)人口狀況和收入狀況信息。“45歲以上患者調(diào)查”數(shù)據(jù)提供了患者長(zhǎng)期健康條件的信息。信息包括慢性病的診斷、非處方藥消費(fèi)和不同條件下接受的醫(yī)學(xué)治療。使用這些變量對(duì)患者健康進(jìn)行概括性測(cè)量，該測(cè)量對(duì)那些被診斷或治療的患有任何癌癥、高血壓、心臟病、血液疾病、高膽固醇、甲狀腺機(jī)能障礙、消化問(wèn)題、骨病、哮喘或花粉熱、中風(fēng)、帕金森病、抑郁癥和糖尿病的患者進(jìn)行評(píng)分，最高分為12。健康分?jǐn)?shù)要比一個(gè)全科醫(yī)生診斷的健康狀況更加準(zhǔn)確。此外，為了得到具體病種對(duì)價(jià)格和質(zhì)量的不同影響，我們分別將各種癌癥、高血壓、心臟病、高膽固醇、哮喘和糖尿病作為變量。

我們還獲取醫(yī)患關(guān)系的信息數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)表明醫(yī)患關(guān)系越融洽，全科醫(yī)生提供的服務(wù)質(zhì)量越高，但是我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系對(duì)價(jià)格產(chǎn)生影響。醫(yī)患關(guān)系融洽可能導(dǎo)致兩種情況，一方面因?yàn)槿漆t(yī)生熟悉患者病情，就可能會(huì)給患者折扣或縮短服務(wù)時(shí)間。另一方面，因?yàn)榛颊叩闹艺\(chéng)度高，醫(yī)生可能會(huì)收取額外費(fèi)用。

5.描述性統(tǒng)計(jì)和多元分析

表1既顯示所有變量的總體統(tǒng)計(jì)(全科醫(yī)生年)，又通過(guò)提供全科醫(yī)生之間的標(biāo)準(zhǔn)差和全科醫(yī)生個(gè)體內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表明變化的程度。總體平均價(jià)格為37美元(常數(shù)為A$2009)，高出最低價(jià)約5美元。全科醫(yī)生間的差異比全科醫(yī)生個(gè)體內(nèi)的差異要大一些。平均來(lái)說(shuō)，每100個(gè)咨詢(xún)中有4個(gè)慢性病管理咨詢(xún)和0.3個(gè)全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃咨詢(xún)。全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃咨詢(xún)較少是因?yàn)槿漆t(yī)生激勵(lì)計(jì)劃咨詢(xún)只涵蓋子宮癌篩選、哮喘病和糖尿病。平均每個(gè)患者的慢性病管理咨詢(xún)費(fèi)用為13美元，平均的長(zhǎng)時(shí)咨詢(xún)率為16%。質(zhì)量像價(jià)格一樣，全科醫(yī)生間的差異比全科醫(yī)生個(gè)體內(nèi)的差異要大，但是全科醫(yī)生個(gè)體內(nèi)的差異還是相當(dāng)大的。競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)表明一個(gè)全科醫(yī)生部平均每千人口的全科醫(yī)生數(shù)量為0.94個(gè)。平均每個(gè)郵政區(qū)有全科醫(yī)生49個(gè)，平均每個(gè)全科醫(yī)生有26個(gè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)的全科醫(yī)生個(gè)體內(nèi)差異不大，這并不奇怪，因?yàn)槿漆t(yī)生的供給正在慢慢改變。

表1 描述性統(tǒng)計(jì)

總體平均值忽略了數(shù)據(jù)的面板性質(zhì)。固定效應(yīng)平均值是每個(gè)全科醫(yī)生隨時(shí)間變化只有一個(gè)觀(guān)測(cè)值。一次性就診缺失是一個(gè)虛擬變量，如果全科醫(yī)生在給定年份沒(méi)有一個(gè)只到他或她那就診的患者，取值就為1(決定了一次性就診的標(biāo)準(zhǔn))，否則就為0。當(dāng)一次性就診為零時(shí)，一次性缺失值就為0，但是因?yàn)榛颊咴谔囟攴莩３６啻伟菰L(fǎng)同一全科醫(yī)生，一次性就診可能為零。總體樣本規(guī)模為43638個(gè)全科醫(yī)生年觀(guān)測(cè)值。

總體平均值忽略了數(shù)據(jù)的面板性質(zhì)。固定效應(yīng)平均值是每個(gè)全科醫(yī)生隨時(shí)間變化只有一個(gè)觀(guān)測(cè)值。一次性就診缺失是一個(gè)虛擬變量，如果全科醫(yī)生在給定年份沒(méi)有一個(gè)只到他或她那就診的患者，取值就為1(決定了一次性就診的標(biāo)準(zhǔn))，否則就為0。當(dāng)一次性就診為零時(shí)，一次性缺失值就為0，但是因?yàn)榛颊咴谔囟攴莩３６啻伟菰L(fǎng)同一全科醫(yī)生，一次性就診可能為零?？傮w樣本規(guī)模為43638個(gè)全科醫(yī)生年觀(guān)測(cè)值。

由于分析是在全科醫(yī)生層面上進(jìn)行的，所以必須對(duì)患者特征進(jìn)行聚類(lèi)。因此，我們對(duì)每個(gè)全科醫(yī)生的患者進(jìn)行聚類(lèi)，不同年齡和收入的患者份額、男性患者份額、持健康優(yōu)惠卡患者份額、國(guó)外出生的患者份額、平均健康分?jǐn)?shù)指標(biāo)、慢性疾病患者份額。為構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系強(qiáng)度的指標(biāo)，對(duì)每個(gè)全科醫(yī)生，我們首先界定整年都在該全科醫(yī)生處就診的患者。然后在這些患者中，我們計(jì)算出只到該全科醫(yī)生處就診一次的患者的比例。這樣做是為了獲取最低限度的醫(yī)患交互行為但移除與競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)聯(lián)(也就是，患者到不同的全科醫(yī)生處就診)。然而，也有些全科醫(yī)生，他們的全部患者都會(huì)去其他全科醫(yī)生處就診，其一次性就診的比例就無(wú)法界定。我們?yōu)檫@些全科醫(yī)生構(gòu)建一個(gè)指標(biāo)變量(一次性就診缺失)。

正如預(yù)期，患者特征在全科醫(yī)生個(gè)體內(nèi)的差異較小，因?yàn)槭茉L(fǎng)者傾向于到同一全科醫(yī)生處就診。然而，即使將患者庫(kù)限定為由調(diào)查受訪(fǎng)者構(gòu)成，內(nèi)部差異的程度也并不小。樣本中，平均每位醫(yī)生有兩到三個(gè)患者有慢性病。每10個(gè)患者中有3-4位患有高血壓、高膽固醇或癌癥(包括皮膚癌和黑色素瘤)。每10個(gè)患者中有1-2個(gè)患有哮喘病、糖尿病或心臟病。每10個(gè)患者中有4個(gè)男性。大約有20%的全科醫(yī)生沒(méi)有全年只在此一處就診的患者。其余80%的全科醫(yī)生，一次性就診比率的平均值為0.25。

使用全科醫(yī)生固定效應(yīng)模型來(lái)模擬市場(chǎng)和患者特征對(duì)價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量的影響。行政管理部門(mén)的患者賠付數(shù)據(jù)庫(kù)里沒(méi)有全科醫(yī)生的詳細(xì)信息，比如能從全科醫(yī)生調(diào)查數(shù)據(jù)中獲得的信息。然而，絕大多數(shù)全科醫(yī)生的背景特征，如性別、出身、醫(yī)療資格和職業(yè)道德是固定的，因此，全科醫(yī)生固定效應(yīng)模型需要控制這些可能影響價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量的非時(shí)變因素。區(qū)位變量和執(zhí)業(yè)層次變量(比如全科醫(yī)生是單獨(dú)執(zhí)業(yè)還是群體執(zhí)業(yè))也是相對(duì)緩慢地變化，起碼短期數(shù)據(jù)表現(xiàn)如此，因此，它們的影響可能被全科醫(yī)生固定效應(yīng)模型吸收。如表 I所示，全科醫(yī)生內(nèi)部差異很顯著，這增加了全科醫(yī)生固定效應(yīng)模型的信度。雖然首選固定效應(yīng)模型，我們還使用普通最小二乘法(ordinary least squares，即OLS)預(yù)測(cè)作為對(duì)照來(lái)突顯固定模型解釋不足的偏見(jiàn)。因?yàn)樽钚《朔軌蜃R(shí)別非時(shí)變因素的影響，我們使用澳大利亞統(tǒng)計(jì)局提出的社會(huì)經(jīng)濟(jì)指數(shù)和澳大利亞的偏遠(yuǎn)指數(shù)。所有模型中，我們還使用了年虛擬變量來(lái)獲取宏觀(guān)經(jīng)濟(jì)趨勢(shì)。

四、結(jié)果

表2顯示價(jià)格變化的來(lái)源。在固定效應(yīng)模型中，所有三個(gè)競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)的系數(shù)都為負(fù)值，證實(shí)了平均價(jià)格隨競(jìng)爭(zhēng)而下降。其他為恒量時(shí)，競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)增長(zhǎng)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差就會(huì)導(dǎo)致平均價(jià)格下降0.55-1.05美元，或減少平均價(jià)格的1-3%左右。這種影響并不明顯，表明全科醫(yī)生的定價(jià)行為對(duì)競(jìng)爭(zhēng)變化的反應(yīng)相對(duì)遲鈍，起碼在絕大多數(shù)服務(wù)項(xiàng)目上，對(duì)競(jìng)爭(zhēng)中較大的變化的反應(yīng)也是很遲鈍的。

關(guān)于對(duì)患者歧視的程度，研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生的定價(jià)隨患者健康狀況、年齡、優(yōu)惠卡和出生國(guó)別狀態(tài)而降低，但會(huì)隨患者收入而上升。雖然患者沒(méi)有將收入信息提供給全科醫(yī)生，但醫(yī)生可以根據(jù)著裝和職業(yè)來(lái)推測(cè)患者不同的收入水平。這樣的結(jié)果表明患者會(huì)隨收入增加而提高了支付意愿。相對(duì)于最低收入患者的份額，最高收入患者份額的邊際效應(yīng)是增加5美元。這應(yīng)證了Johar et al. (2012)的觀(guān)點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)在項(xiàng)目23上，平均每個(gè)醫(yī)生的最高收入患者和最低收入患者之間的費(fèi)用差距是6美元。沒(méi)有證據(jù)表明患者性別受到歧視。醫(yī)生會(huì)給熟悉的患者優(yōu)惠，對(duì)不認(rèn)識(shí)的患者要價(jià)會(huì)高些。R平方接近0.9，表明全科醫(yī)生固定效應(yīng)模型具有很強(qiáng)的解釋力。大部分的差異(大約80%)是由于全科醫(yī)生的異質(zhì)性造成的，但患者特征也在其間起到了重要影響。

表2 平均價(jià)格的影響因素

所有模型包括了年虛擬變量。標(biāo)準(zhǔn)誤差使用的是懷特穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤差。*表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為10%，**表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為5%，***表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為1%.

普通最小二乘法可以識(shí)別偏遠(yuǎn)指數(shù)和區(qū)域社會(huì)經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)指數(shù)的影響。研究發(fā)現(xiàn)大城市的價(jià)格較低，社會(huì)經(jīng)濟(jì)較好的區(qū)域價(jià)格較高。固定效應(yīng)模型卻無(wú)法識(shí)別這些影響。對(duì)于時(shí)變變量，普通最小二乘法和區(qū)域固定效應(yīng)模型有幾個(gè)顯著差別。普通最小二乘法夸大了競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)，認(rèn)為那些省略掉的對(duì)價(jià)格產(chǎn)生消極影響的因素(如城市區(qū)域)和競(jìng)爭(zhēng)呈正相關(guān)關(guān)系。換句話(huà)說(shuō)，不介意競(jìng)爭(zhēng)的全科醫(yī)生就是那些準(zhǔn)備接受較低平均價(jià)格的醫(yī)生。普通最小二乘法模型表明男性患者受到的歧視顯著。即使在對(duì)區(qū)域社會(huì)經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)水平進(jìn)行控制之后，患者個(gè)體收入分布呈階梯狀，特別是高收入群體尤為明顯。普通最小二乘法高估了患者收入的影響，認(rèn)為全科醫(yī)生潛在的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)和患者收入有正相關(guān)關(guān)系。國(guó)外出生的和一次性就診的患者與全科醫(yī)生交互行為的影響也被夸大了。普通最小二乘法認(rèn)為那些自己的患者還去到別處就診的全科醫(yī)生的要價(jià)會(huì)更高些，但這可以利用全科醫(yī)生固定效應(yīng)來(lái)解釋(比如患者庫(kù)的特征)。當(dāng)依賴(lài)普通最小二乘法來(lái)評(píng)估價(jià)格的影響因素時(shí)，這些差異會(huì)突顯因果推論的偏頗。

表3和4為使用慢性病管理指標(biāo)作為質(zhì)量指標(biāo)的模型的結(jié)果。模型1和2使用全科醫(yī)生與人口的比率和一個(gè)郵區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量作為競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)。固定效應(yīng)模型表明競(jìng)爭(zhēng)對(duì)慢性病管理活動(dòng)沒(méi)有顯著影響。然而，在模型3，用全科醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)者數(shù)量作為競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)，競(jìng)爭(zhēng)者不局限于當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生市場(chǎng)，研究發(fā)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)減少了慢性病管理活動(dòng)。這種消極的競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)是未曾料到的?；谄胀ㄗ钚《朔ɑ騾^(qū)域內(nèi)模型的結(jié)果顯示競(jìng)爭(zhēng)和質(zhì)量是正相關(guān)關(guān)系。我們的結(jié)果首先是基于全科醫(yī)生個(gè)體內(nèi)差異，去除了一些導(dǎo)致全科醫(yī)生間的競(jìng)爭(zhēng)和質(zhì)量正相關(guān)的時(shí)變因素。競(jìng)爭(zhēng)者數(shù)量增加兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，每100咨詢(xún)者就減少2.2個(gè)(平均數(shù)的55%)慢性病患者咨詢(xún)，每個(gè)患者慢性病管理的費(fèi)用減少3美元(平均數(shù)的24%)。因?yàn)闃颖局腥漆t(yī)生患者庫(kù)規(guī)模平均為50人，2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的變化，也就是50，就相當(dāng)于每個(gè)患者都會(huì)到另外一個(gè)醫(yī)生處就診。

表3 慢性病管理咨詢(xún)質(zhì)量的影響因素

所有模型包括了年虛擬變量。標(biāo)準(zhǔn)誤差使用的是懷特穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤差。*表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為10%，**表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為5%，***表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為1%.

表4 慢性病管理患者收入管理的影響因素

所有模型包括了年虛擬變量。標(biāo)準(zhǔn)誤差使用的是懷特穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤差。*表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為10%，**表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為5%，***表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為1%.

全科醫(yī)生固定效應(yīng)模型表明糖尿病患者中的慢性病管理活動(dòng)增加了，但是其他慢性病的管理活動(dòng)沒(méi)有增加。一種解釋是，相對(duì)于其他慢性病，醫(yī)患雙方都較多了解和掌握糖尿病診斷和護(hù)理以及管理方面的知識(shí)。糖尿病也與飲食和生活方式高度相關(guān)，慢性病管理可以和營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家共同磋商。糖尿病可能伴有其他疾病，比如高膽固醇和高血壓?；颊呤杖牒鸵淮涡葬t(yī)患關(guān)系會(huì)減少慢性病管理活動(dòng)，表明醫(yī)患關(guān)系與質(zhì)量是正相關(guān)關(guān)系。

表5是全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃的結(jié)果。像慢性病管理一樣，根據(jù)對(duì)區(qū)域基礎(chǔ)的競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)(FE1 and FE2)分析，競(jìng)爭(zhēng)對(duì)質(zhì)量沒(méi)有明顯影響。然而，競(jìng)爭(zhēng)者較多的全科醫(yī)生提供的質(zhì)量較低。全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃活動(dòng)在糖尿病患者和女性患者那兒增加了。全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃和糖尿病的相關(guān)性很強(qiáng)，可能反映了糖尿病診斷和管理的知識(shí)與指導(dǎo)較易獲得以及全科醫(yī)生比較樂(lè)意處理糖尿病。全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃和哮喘病的相關(guān)性就不顯著，可能是因?yàn)槲覀兊睦夏耆丝跇颖局械男略\斷出的哮喘病患者較少或哮喘病還處于靠自我管理就能處理的階段。最后，全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃活動(dòng)在一次性就診患者那兒會(huì)減少。普通最小二乘法表明在社會(huì)經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃活動(dòng)較少，可能反映了這些地方的糖尿病和哮喘病患病率較低。

表5 全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃質(zhì)量的影響因素

所有模型包括了年虛擬變量。標(biāo)準(zhǔn)誤差使用的是懷特穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤差。*表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為10%，**表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為5%，***表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為1%.

表6是最后一個(gè)質(zhì)量指標(biāo)即長(zhǎng)時(shí)咨詢(xún)的分析結(jié)果。同樣，競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)取決于使用的競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)。使用區(qū)域基礎(chǔ)的競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)時(shí)質(zhì)量提升，但是使用全科醫(yī)生競(jìng)爭(zhēng)者數(shù)量為指標(biāo)時(shí)質(zhì)量下降。然而，不論如何，我們發(fā)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)微弱。對(duì)于較大(兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)的增長(zhǎng)，使用區(qū)域基礎(chǔ)為指標(biāo)的競(jìng)爭(zhēng)效益平均率大約是11-13%，使用競(jìng)爭(zhēng)者數(shù)量為指標(biāo)的競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)平均率為3%。在高膽固醇患者比例中長(zhǎng)時(shí)咨詢(xún)的比例減少了，可能采用了其他如服藥(而不是咨詢(xún))的治療方案。一次性患者長(zhǎng)時(shí)咨詢(xún)也減少了。普通最小二乘法證實(shí)了高收入患者傾向于接受長(zhǎng)時(shí)咨詢(xún)的假設(shè)。然而，固定效應(yīng)模型表明這種正相關(guān)不是因果關(guān)系。

表6 長(zhǎng)時(shí)咨詢(xún)比例的影響因素

所有模型包括了年虛擬變量。標(biāo)準(zhǔn)誤差使用的是懷特穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤差。*表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為10%，**表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為5%，***表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為1%.

總之，我們發(fā)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)價(jià)格產(chǎn)生負(fù)面影響，但是影響是有限的。競(jìng)爭(zhēng)對(duì)刷卡支付率的影響較大但是影響也是相當(dāng)有限的。價(jià)格會(huì)隨患者收入升高而升高。僅在某些模型中，患者收入對(duì)質(zhì)量的影響是顯著的，但是影響往往是負(fù)面的。另一方面，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系對(duì)質(zhì)量的影響是強(qiáng)正相關(guān)。區(qū)域基礎(chǔ)的競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)對(duì)質(zhì)量沒(méi)有影響，但是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)所有的四個(gè)質(zhì)量指標(biāo)都產(chǎn)生消極影響，是因?yàn)閭€(gè)體全科醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)者數(shù)量的增加。

Gravelle et al. (2013) 建議可以消除價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)來(lái)加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)，因?yàn)槟菢?，質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)就成了吸引患者的唯一方法。我們的數(shù)據(jù)可以獲取與刷卡支付高度相關(guān)的患者的特征信息。刷卡支付患者更有可能是健康優(yōu)惠卡持有者和低收入人群，因此，我們?cè)诟?jìng)爭(zhēng)和患者優(yōu)惠狀態(tài)、高收入之間構(gòu)建交互作用項(xiàng)。一個(gè)顯著的和競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)同向的健康卡交互作用項(xiàng)系數(shù)證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)。另一方面，高收入患者份額越大競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)越小。表8顯示了基于固定效應(yīng)模型FE3的結(jié)果。單獨(dú)的模型分別預(yù)測(cè)每一個(gè)交互作用項(xiàng)。對(duì)于慢性病管理，結(jié)果符合預(yù)期。收入交互作用項(xiàng)的系數(shù)與競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)的符號(hào)相反，而健康卡交互作用項(xiàng)的系數(shù)與競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)的符號(hào)相同。這表明競(jìng)爭(zhēng)對(duì)質(zhì)量的不利影響特別容易在低收入患者和健康優(yōu)惠卡持有者(比如老年患者、低收入患者和農(nóng)村患者)那反映出來(lái)。長(zhǎng)時(shí)咨詢(xún)的結(jié)果也證實(shí)該預(yù)測(cè)。相比之下，全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃沒(méi)有出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果，可能由于全科醫(yī)生激勵(lì)計(jì)劃包含的哮喘病、糖尿病和子宮癌篩查患病率會(huì)隨患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位而改變。

表7 競(jìng)爭(zhēng)和患者經(jīng)濟(jì)地位

模型1和2是固定效應(yīng)3分別和3交互作用項(xiàng)的預(yù)測(cè)。

*表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為10%，**表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為5%，***表示統(tǒng)計(jì)顯著性水平為1%到目前為止，我們假定調(diào)查信息是跨年穩(wěn)定的。這可能不正確，比如，患者可能患上新疾病或收入發(fā)生變化。作為魯棒性檢驗(yàn)，我們排除了發(fā)生在調(diào)查日期前超過(guò)12個(gè)月的治療服務(wù)，并重新評(píng)估了所有模型。我們保留了92%的樣本，結(jié)果是穩(wěn)健的：價(jià)格方程中，收入產(chǎn)生強(qiáng)正向影響。在所有質(zhì)量方程中，糖尿病均產(chǎn)生正向影響。另一個(gè)魯棒性檢驗(yàn)，我們把樣本限制為那些在5年內(nèi)至少出現(xiàn)過(guò)4次的全科醫(yī)生，以便更好地識(shí)別固定效應(yīng)。我們保留超過(guò)75%的樣本，結(jié)果依然是穩(wěn)健的。

五、結(jié)論

通過(guò)觀(guān)察數(shù)千全科醫(yī)生的行為以及他們服務(wù)的患者的特征，本研究分析了全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)可能導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降而不是上升。此外，研究發(fā)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)可能對(duì)低收入患者和使用健康優(yōu)惠卡的患者產(chǎn)生了不利的影響。該發(fā)現(xiàn)可以從限定在全科醫(yī)生個(gè)體層面而不是限定在全科醫(yī)生市場(chǎng)區(qū)域界定的競(jìng)爭(zhēng)指標(biāo)中獲得。依據(jù)患者特征，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系對(duì)服務(wù)質(zhì)量的影響很強(qiáng)，全科醫(yī)生在治療曾經(jīng)治療過(guò)的患者時(shí)會(huì)格外照顧。關(guān)于服務(wù)價(jià)格的影響因素，雖然競(jìng)爭(zhēng)降低了價(jià)格，只有競(jìng)爭(zhēng)變化很大時(shí)才會(huì)引起有意義的價(jià)格變化。價(jià)格變化的一個(gè)較強(qiáng)的驅(qū)動(dòng)力是患者收入，盡管沒(méi)有證據(jù)表明患者收入越高獲得服務(wù)質(zhì)量越好。

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.01.004

1001-1137(2015)01-0013-11