亞美尼亞實(shí)施衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的經(jīng)驗(yàn)和啟示

曾昭媛玲譯 王小萬審校

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 100020)

亞美尼亞實(shí)施衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的經(jīng)驗(yàn)和啟示

曾昭媛玲譯 王小萬審校

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 100020)

2005年，亞美尼亞衛(wèi)生部門在世界衛(wèi)生組織和世界銀行的支持下，開展了衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)工作，分別在2007年和2009年發(fā)布了兩份衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告，促進(jìn)了衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)工作的常規(guī)化。該文系統(tǒng)梳理了亞美尼亞實(shí)施衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的背景、目標(biāo)、框架、措施和結(jié)果，并對(duì)其實(shí)施經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，以期為我國(guó)實(shí)施與完善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)工作提供借鑒和參考。

亞美尼亞 衛(wèi)生系統(tǒng) 績(jī)效評(píng)價(jià) 經(jīng)驗(yàn) 啟示

近年來，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)(Health System Performance Assessment, HSPA)受到了越來越多國(guó)家及政府部門的關(guān)注。HSPA是通過建立一套指標(biāo)體系，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)基于其衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)估、反饋和預(yù)測(cè)的過程。評(píng)價(jià)的范圍主要是整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)，而并非針對(duì)某個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或服務(wù)提供者的績(jī)效管理，也有別于常規(guī)的監(jiān)督和評(píng)估。HSPA能夠系統(tǒng)描述一個(gè)國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行狀況，并對(duì)其存在的問題與面臨的挑戰(zhàn)做出一個(gè)比較客觀的分析。這不僅可以為政府及衛(wèi)生部門的決策者提供科學(xué)的決策依據(jù)，也有助于提高衛(wèi)生部門在治理過程中的透明度，強(qiáng)化問責(zé)機(jī)制的建立，以促進(jìn)較好、較公平的健康狀況。而且，還有一些國(guó)家已將HSPA作為一種有效的治理工具，利用HSPA制度來促進(jìn)社會(huì)共識(shí)，將健康及衛(wèi)生系統(tǒng)納入公共政策所關(guān)注的重點(diǎn)，并通過HSPA促進(jìn)政府各部門，特別是相關(guān)項(xiàng)目間的相互合作。

亞美尼亞自1991年從前蘇聯(lián)獨(dú)立之后，經(jīng)歷了一系列的經(jīng)濟(jì)危機(jī)、社會(huì)政治動(dòng)蕩，并影響到了居民的健康狀況，衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展面臨一系列的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在國(guó)際社會(huì)及國(guó)內(nèi)各方力量的關(guān)注下，亞美尼亞政府科室著手推動(dòng)衛(wèi)生系統(tǒng)的改革，并于2005年啟動(dòng)了HSPA項(xiàng)目。經(jīng)過近10年的發(fā)展，亞美尼亞的HSPA工作取得了較好的效果，并逐步形成一種常規(guī)化的機(jī)制及制度，以及具有本國(guó)特色的發(fā)展模式。本文對(duì)亞美尼亞實(shí)施HSPA的背景、目標(biāo)、框架、措施和結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)梳理與總結(jié)，以期為我國(guó)實(shí)施與完善HSPA工作提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

一、背景

亞美尼亞在1991年宣布獨(dú)立時(shí)，其衛(wèi)生系統(tǒng)一直是沿襲前蘇聯(lián)的中央集權(quán)模式(Semashko 模式)，即實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，免費(fèi)享有全國(guó)范圍的一、二、三級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)，其特點(diǎn)是中央計(jì)劃、全民享受，然而也就存在醫(yī)院效率低下、過剩、服務(wù)質(zhì)量不高等問題。在獨(dú)立后的20多年期間，其衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)歷了一個(gè)艱難的改革過程。主要涉及地方分權(quán)和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的變化，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)化(私有化)，減少過多的醫(yī)院床位，加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健。改革后，政府衛(wèi)生部門的職能明顯縮減，但其協(xié)調(diào)范圍更為廣泛，其政策制定與監(jiān)管功能得到明顯加強(qiáng)，主要負(fù)責(zé)國(guó)家衛(wèi)生、傳染病防治，以及管理一部分三級(jí)醫(yī)院等；同時(shí)，將初級(jí)衛(wèi)生保健的管理轉(zhuǎn)交給了地方政府，醫(yī)院的管理和服務(wù)供給權(quán)轉(zhuǎn)交給了省級(jí)政府。

自2000年WHO《衛(wèi)生系統(tǒng)：改進(jìn)績(jī)效》報(bào)告發(fā)布以來，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)受到了各國(guó)及相關(guān)國(guó)際組織的廣泛關(guān)注。在明確衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)和功能的基礎(chǔ)上，2000年WHO的報(bào)告提出完善衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的第一步就是實(shí)施評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效。2008年，53個(gè)國(guó)家簽署《塔林憲章》，承諾提高衛(wèi)生系統(tǒng)的透明度和強(qiáng)化問責(zé)機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)可測(cè)量的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效結(jié)果。亞美尼亞政府及相關(guān)部門系統(tǒng)參與了這一工作。

亞美尼亞從2005年開始實(shí)施HSPA項(xiàng)目。此前，亞美尼亞政府一直缺乏一個(gè)完整而系統(tǒng)的衛(wèi)生改革戰(zhàn)略和規(guī)劃來促進(jìn)不同部門之間的協(xié)調(diào)，包括初級(jí)衛(wèi)生保健、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)，以及婦幼衛(wèi)生保健等特定項(xiàng)目；其次，沒有將衛(wèi)生系統(tǒng)作為一個(gè)整體來進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，盡管有比較完善的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以及相關(guān)衛(wèi)生年度報(bào)告的發(fā)布，但并沒有系統(tǒng)地利用這些數(shù)據(jù)作為政府決策和衛(wèi)生資源配置的依據(jù)；另外，這些數(shù)據(jù)也不一定準(zhǔn)確或有用，而且，它所反映的是過去已存在的現(xiàn)象，而非決策者所需要的相關(guān)發(fā)展趨勢(shì)等信息。

二、目標(biāo)

實(shí)施HSPA項(xiàng)目可以提供一個(gè)完整架構(gòu)來描述與評(píng)價(jià)相關(guān)改革措施對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效，特別是對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性、效率和質(zhì)量等方面的影響。亞美尼亞政府在2009年的HSPA報(bào)告明確了8個(gè)目標(biāo)：①評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)核心目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度；②描述衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的整體狀況；③將衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效納入國(guó)家衛(wèi)生政策的優(yōu)先領(lǐng)域；④提升衛(wèi)生系統(tǒng)管理工作的有效性；⑤評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行的效率；⑥促進(jìn)政府部門之間的溝通，強(qiáng)化問責(zé)機(jī)制；⑦確定衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效改進(jìn)的優(yōu)先領(lǐng)域；⑧整合衛(wèi)生系統(tǒng)的功能與資源，以得到更完整的數(shù)據(jù)并進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)分析。2009年HSPA報(bào)告也用于監(jiān)測(cè)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)所發(fā)生的相關(guān)變化及趨勢(shì)，闡述在亞美尼亞經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)的10年期間，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政府相關(guān)政策，以及衛(wèi)生改革措施對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的影響。

三、HSPA框架

亞美尼亞所實(shí)施的HSPA是基于2000年WHO報(bào)告提出的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)框架。根據(jù)這一框架，衛(wèi)生系統(tǒng)的三個(gè)主要目標(biāo)：促進(jìn)健康、增強(qiáng)反應(yīng)性和保障籌資公平性，這些具體目標(biāo)又涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的四個(gè)主要功能：管理、籌資、服務(wù)供給和資源配置?；谶@一框架，亞美尼亞政府提出了本國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展戰(zhàn)略與目標(biāo)，定義和發(fā)展了與衛(wèi)生系統(tǒng)功能和目標(biāo)相關(guān)的10個(gè)績(jī)效維度(表1)，并闡明了10個(gè)績(jī)效維度與衛(wèi)生系統(tǒng)功能和目標(biāo)之間的關(guān)系(圖1)。在上述10個(gè)績(jī)效維度基礎(chǔ)上，確定了每個(gè)維度所要解決的主要政策問題。圍繞這些政策問題，結(jié)合亞美尼亞衛(wèi)生系統(tǒng)的實(shí)際情況，以及數(shù)據(jù)的可獲得性和有效性，明確了約40個(gè)績(jī)效指標(biāo)。表1具體列出了2009年HSPA報(bào)告中所使用的43個(gè)績(jī)效測(cè)量指標(biāo)。

四、措施

在世界銀行、WHO和亞美尼亞衛(wèi)生部門專家的聯(lián)合建議下，亞美尼亞于2005年在國(guó)立衛(wèi)生研究院內(nèi)建立了專門的HSPA部門。目前，亞美尼亞的HSPA工作主要由來自亞美尼亞國(guó)立衛(wèi)生研究院、世界銀行和WHO歐洲區(qū)域辦事處的6名核心成員負(fù)責(zé)，稱為“衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)工作組”，其人員相對(duì)穩(wěn)定。工作組的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)是國(guó)立衛(wèi)生研究院在2005年建立的國(guó)家衛(wèi)生信息分析中心；WHO歐洲區(qū)域辦事處為與亞美尼亞政府的雙年度合作協(xié)議的框架提供技術(shù)指導(dǎo)；政府官員并不直接參與HSPA報(bào)告的撰寫，但需要提供相關(guān)的數(shù)據(jù)和反饋。

HSPA工作組于2008年5月至2009年9月期間完成了四個(gè)階段性任務(wù)。首先，衛(wèi)生部門的決策者同WHO工作人員共同制定了一幅基于WHO績(jī)效框架的衛(wèi)生系統(tǒng)戰(zhàn)略規(guī)劃。衛(wèi)生系統(tǒng)戰(zhàn)略規(guī)劃明確了衛(wèi)生系統(tǒng)的4個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)和9個(gè)戰(zhàn)略方向，也體現(xiàn)出亞美尼亞衛(wèi)生系統(tǒng)的改革戰(zhàn)略。在2008年7月的一次專家研討會(huì)上，以這個(gè)戰(zhàn)略規(guī)劃為框架選擇了約40個(gè)績(jī)效指標(biāo)，指標(biāo)的選擇在一定程度上是基于數(shù)據(jù)的有效性與可獲得性。2008年8月到2009年6月期間，工作組開展了一次專項(xiàng)調(diào)查，目的是彌補(bǔ)常規(guī)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的局限性。調(diào)查由國(guó)家統(tǒng)計(jì)局在2009年春天開展，樣本為1600戶，得到的數(shù)據(jù)于2009年夏天發(fā)送到HSPA工作組。工作組在WHO專家的協(xié)助下，將衛(wèi)生系統(tǒng)戰(zhàn)略規(guī)劃的4個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)和9個(gè)戰(zhàn)略方向濃縮為上述的10個(gè)績(jī)效維度(圖1)，作為最終HSPA報(bào)告的結(jié)果。

居民健康數(shù)據(jù)的收集工作有以下幾個(gè)機(jī)構(gòu)參與。國(guó)家衛(wèi)生信息分析中心是包括醫(yī)院在內(nèi)的公立和私立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常規(guī)信息年度報(bào)告的清算中心。州衛(wèi)生局負(fù)責(zé)收集簽約醫(yī)院的工作和財(cái)務(wù)信息。國(guó)家統(tǒng)計(jì)服務(wù)部有兩個(gè)數(shù)據(jù)收集部門：人口統(tǒng)計(jì)和普查部，負(fù)責(zé)開展十年一次的人口普查，并根據(jù)國(guó)際疾病分類(ICD-10)對(duì)死因進(jìn)行分類；入戶調(diào)查部，負(fù)責(zé)開展衛(wèi)生費(fèi)用、服務(wù)利用和健康危險(xiǎn)因素的常規(guī)和專項(xiàng)調(diào)查。公民身份注冊(cè)部負(fù)責(zé)生命登記系統(tǒng)的管理。

HSPA工作組受衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)代化項(xiàng)目的監(jiān)督管理。衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)代化項(xiàng)目是亞美尼亞政府和世界銀行之間的一個(gè)信貸項(xiàng)目，由世界銀行提供貸款支持亞美尼亞衛(wèi)生部門改革。項(xiàng)目的第一階段主要資助亞美尼亞十個(gè)地區(qū)的醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)，改善醫(yī)院服務(wù)的可及性和服務(wù)提供的效率；第二階段的主要目標(biāo)正在實(shí)現(xiàn)過程中，分別是進(jìn)一步提升醫(yī)院的技術(shù)和設(shè)備水平，對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行病例管理的培訓(xùn)，改善弱勢(shì)群體初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性，改善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理和管理結(jié)構(gòu)，以及試點(diǎn)基于患者個(gè)體的醫(yī)院籌資系統(tǒng)、對(duì)醫(yī)療設(shè)施的許可和質(zhì)量保證等不同方案。

因此，亞美尼亞實(shí)施HSPA以及完成HSPA報(bào)告的過程是由捐助者、發(fā)展伙伴以及世界銀行和WHO歐洲區(qū)域辦事處的參與和技術(shù)支持帶動(dòng)的。由于大量的資金來自世界銀行，當(dāng)外部資金提供逐漸取消以后，維持HSPA項(xiàng)目的進(jìn)程已成為一個(gè)挑戰(zhàn)。亞美尼亞政府已經(jīng)承諾提供第三份HSPA報(bào)告的資金，目前第三份HSPA報(bào)告也正在準(zhǔn)備中。

表1 亞美尼亞HSPA框架的績(jī)效維度和測(cè)量指標(biāo)

圖1 亞美尼亞的衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效維度

五、結(jié)果

亞美尼亞自實(shí)施HSPA以來，在衛(wèi)生系統(tǒng)能力建設(shè)、適宜HSPA目標(biāo)確立和HSPA方法探索等方面取得了較大的進(jìn)步。迄今已發(fā)布了兩份HSPA報(bào)告。第一份報(bào)告于2007年發(fā)布，主要關(guān)注幾個(gè)特定領(lǐng)域的績(jī)效，尤其是在初級(jí)衛(wèi)生保健改革、減少醫(yī)療服務(wù)過度利用和改善婦幼衛(wèi)生服務(wù)等方面。2009年發(fā)布的第二份報(bào)告關(guān)注的范圍更廣，將衛(wèi)生系統(tǒng)作一個(gè)整體，并利用2007年報(bào)告的結(jié)果作為績(jī)效測(cè)量后續(xù)改進(jìn)的基線資料，列出了一些進(jìn)展低于預(yù)期的領(lǐng)域，并建議在今后的改革中優(yōu)先考慮這些領(lǐng)域。如癌癥的早期發(fā)現(xiàn)自1989年以來并沒有顯著提高，在慢病預(yù)防、服務(wù)質(zhì)量改善，以及強(qiáng)化衛(wèi)生規(guī)劃中的公平性意識(shí)等方面的進(jìn)展同樣存在不足。除了列出這些功能上的不足，第二份報(bào)告還確定了衛(wèi)生系統(tǒng)改善的6個(gè)優(yōu)先領(lǐng)域，以及實(shí)施這些措施的預(yù)期效果(表2)。同時(shí)，第二份報(bào)告也考慮了亞美尼亞自2000年開始的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，并強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效與改革之間的關(guān)系，以及確定指標(biāo)對(duì)于測(cè)量改革影響的重要性。

在兩份HSPA報(bào)告中所使用的關(guān)鍵技術(shù)是將人群按財(cái)富水平分為五組，分別進(jìn)行健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與分析。在第一份報(bào)告中引入現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法，提供了有關(guān)不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的健康公平性和衛(wèi)生服務(wù)可及性的信息；第二份報(bào)告同樣參考了有關(guān)亞美尼亞衛(wèi)生信息系統(tǒng)更詳細(xì)的數(shù)據(jù)，并提出了加強(qiáng)國(guó)家衛(wèi)生信息建設(shè)與管理的建議。

HSPA報(bào)告得出的數(shù)據(jù)、結(jié)果和建議都得到了較好的應(yīng)用，并體現(xiàn)在衛(wèi)生部的年度報(bào)告中。HSPA的結(jié)果也促進(jìn)了許多政策和項(xiàng)目的完善。其中一個(gè)就是國(guó)家煙草控制規(guī)劃項(xiàng)目(2010-2013)，使用了60歲以下男性吸煙率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2007年和2009年的HSPA報(bào)告中的信息為政策文件提供了參考，并被用作修改煙草廣告法律的證據(jù)，最終在2011年實(shí)現(xiàn)全面禁止所有形式的煙草廣告。其他例子還包括常見慢性非傳染性疾病的預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療的指南(2009-2013)，國(guó)家預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療慢性非傳染性疾病計(jì)劃，國(guó)家心血管疾病控制計(jì)劃，國(guó)家癌癥控制計(jì)劃和國(guó)家疾病控制計(jì)劃。

表2 改進(jìn)績(jī)效的優(yōu)先重點(diǎn)領(lǐng)域

六、經(jīng)驗(yàn)和啟示

亞美尼亞的HSPA工作取得了良好的效果，它提供了一系列新的、全面的國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效指標(biāo)，并逐步實(shí)現(xiàn)常規(guī)化的發(fā)展，促進(jìn)了國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的改革。究其原因，可以歸納出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和啟示：

1.HSPA部門作為國(guó)立衛(wèi)生研究院國(guó)家衛(wèi)生信息分析中心的一部分，使HSPA工作有了制度化的歸屬。亞美尼亞政府對(duì)實(shí)施HSPA的過程具有完全的所有權(quán)，當(dāng)HSPA涉及國(guó)際合作或外部資助時(shí)，這一點(diǎn)是尤其重要的。所有權(quán)意識(shí)的形成是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，要建立在加強(qiáng)系統(tǒng)能力建設(shè)和審慎分析HSPA的目標(biāo)、挑戰(zhàn)和收益基礎(chǔ)上。

2.在HSPA工作組與HSPA部門的持續(xù)合作中，工作組成員的相對(duì)固定有助于確保HSPA過程連貫性。挑選具有團(tuán)隊(duì)工作經(jīng)驗(yàn)、良好的交際能力和解決問題的能力，以及對(duì)HSPA態(tài)度積極的參與者十分重要。小的工作組在達(dá)成共識(shí)上可能比大的工作組更加迅速和有效率，但擴(kuò)大工作組規(guī)模依然有很多好處，甚至是擴(kuò)展到衛(wèi)生領(lǐng)域之外的專家。

3.有效的國(guó)內(nèi)外合作是成功的關(guān)鍵因素。持續(xù)且大量的外部資助，以及國(guó)家衛(wèi)生部門與世界銀行和WHO歐洲區(qū)域辦事處之間固定的技術(shù)伙伴關(guān)系，都是亞美尼亞開展HSPA工作的有力保障。而建立部門之間的協(xié)作關(guān)系也同樣能夠加快工作進(jìn)展。

此外，適宜目標(biāo)的設(shè)立、建立與國(guó)家實(shí)際情況相結(jié)合的績(jī)效框架，以及有效測(cè)量指標(biāo)的選擇，都對(duì)亞美尼亞HSPA的發(fā)展產(chǎn)生了一定的作用。下一步HSPA發(fā)展所要解決的關(guān)鍵問題是使HSPA結(jié)果更多地應(yīng)用于決策，以及在外部資助減少的情況下，保證政府對(duì)HSPA工作政投入。

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