城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌可持續(xù)發(fā)展的實(shí)踐分析

曹 鳳 王 樂(lè) 歐陽(yáng)靜 姜小明

(1．新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 830054 2．新疆醫(yī)科大學(xué) 830011)

一、前言

1998年12月，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》正式提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的概念，并決定在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。2003年初，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》通知，之后，全國(guó)各地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)試點(diǎn)后全面實(shí)施，并取得了很大的成績(jī)。然而城鎮(zhèn)居民則被醫(yī)保“遺忘”在已有制度體系之外，據(jù)衛(wèi)生部2004年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，城市人口中享有醫(yī)療保險(xiǎn)的僅有30．2%。

為此，2007年7月國(guó)務(wù)院決定以城鎮(zhèn)非從業(yè)人員為對(duì)象，在全國(guó)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)。2009年4月8日，公布的醫(yī)改方案也明確提出:政府要在3年內(nèi)使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保率達(dá)到90%以上，并強(qiáng)調(diào)在此過(guò)程中要以提高住院和門診大病保障為重點(diǎn)，逐步提高籌資和保障水平，2009年7月24日，人力資源和社會(huì)保障部又發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》，指出“根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力，要在堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和在重點(diǎn)保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門診小病醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等管理措施?！保?］

二、資料來(lái)源

1．問(wèn)卷調(diào)查法

選擇烏魯木齊市4個(gè)區(qū)進(jìn)行抽樣，抽取4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷600份，收回問(wèn)卷560份，回收率93．1%，其中有效問(wèn)卷537份，有效率 89．5%，問(wèn)卷信度 0．87，效度 0．76。

2．機(jī)構(gòu)調(diào)查法

設(shè)計(jì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查表，對(duì)選取的4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)研，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本情況、就診人次、年門診總費(fèi)用、人均門診費(fèi)用、費(fèi)用總額、個(gè)人現(xiàn)金支付、門診統(tǒng)籌支付等內(nèi)容，共收集2000余組數(shù)據(jù)。

3．專家訪談法

專家訪談是以口頭形式，對(duì)一些比較復(fù)雜的問(wèn)題，列出提綱向各類具有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的管理專家訪談。

三、烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

1．就醫(yī)流向不合理

目前大量原本可以在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的常見病、多發(fā)病患者都擁入大型醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，小病大治療，加劇了看病難問(wèn)題，而大醫(yī)院的醫(yī)療成本大大高于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加劇了看病貴的問(wèn)題。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示:當(dāng)居民有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求時(shí)，大部分人會(huì)選擇去大型醫(yī)院就診，只有不到一半的人會(huì)選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，其主要原因是居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平不信任，加上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療設(shè)備老化，醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)落后，全科醫(yī)生嚴(yán)重不足等等，這也正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的劣勢(shì)所在［2］。

2．個(gè)人支付能力有限

從調(diào)查中可以看到，大多數(shù)調(diào)查對(duì)象希望繳納較低的參保費(fèi)用，62．6%的人主張?jiān)?0元以下。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍之外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的看病就醫(yī)問(wèn)題［3］，參保的主要人員是少年兒童、老年人、殘疾人等群體，這些人群的收入和文化程度一定程度上影響了他們對(duì)門診費(fèi)用的接受程度。

許多地方實(shí)行的門診統(tǒng)籌模式都對(duì)門診處方費(fèi)用設(shè)定了封頂線，包括單次封頂線和年度封頂線，這主要是為了控制醫(yī)療費(fèi)用。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)調(diào)查對(duì)象對(duì)可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)數(shù)額有較高期望，對(duì)在“每人每月接受門診統(tǒng)籌基金最高支付限額”的調(diào)查中，有64．8%的調(diào)查對(duì)象選擇為50元以上(選項(xiàng)中最高額度50元)。對(duì)于一些患有慢性病的退休老人及需要門診長(zhǎng)期服藥治療的人群而言，門診所需費(fèi)用更高，門診統(tǒng)籌雖然在一定程度上緩解了經(jīng)濟(jì)壓力，但對(duì)收入較低的參保人來(lái)說(shuō)，同樣難以承受。

3．費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)不合理

2011年烏魯木齊居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資最高為240元/人/年，門診統(tǒng)籌的費(fèi)用與住院費(fèi)用都來(lái)自這240元，2011年基金收入為8265萬(wàn)元，基金支出為9977萬(wàn)元，其中住院補(bǔ)償9922萬(wàn)元，門診補(bǔ)償僅55萬(wàn)元，透支1712萬(wàn)元，就目前籌集的資金用于住院補(bǔ)償都相當(dāng)困難，沒(méi)有更多的基金用于門診補(bǔ)償，因此，加大政府的籌資力度，有效利用資金是門診統(tǒng)籌的重要因素。

4．醫(yī)保制度互相不對(duì)接

目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)不同人群設(shè)計(jì)的，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，二者制度的分割運(yùn)行造成各險(xiǎn)種政策不一，缺乏相互銜接，使得參保者無(wú)法在正常區(qū)域流動(dòng)，醫(yī)保制度之間無(wú)法相互對(duì)接。目前，社會(huì)流動(dòng)性越來(lái)越大，工作崗位變動(dòng)越來(lái)越頻繁，一部分人的身份在短時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生多種變化，可是三項(xiàng)醫(yī)保職能分別由不同部門分管，一個(gè)人因身份改變而想繼續(xù)用同一個(gè)賬戶參加其他醫(yī)保是不可能的。

5．參保主動(dòng)性低

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予相同金額的補(bǔ)助，目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶，政府補(bǔ)助相當(dāng)于補(bǔ)給了醫(yī)保基金而非居民個(gè)人，居民是根據(jù)個(gè)人的利益決定是否參保，所以政府補(bǔ)助在鼓勵(lì)居民參保方面實(shí)際沒(méi)有起到較好作用。而且城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要向未成年人和老人傾斜，除了在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保之外，其他居民參保都要自愿到街道辦事處自行辦理。高費(fèi)用、低保障導(dǎo)致成年居民參保意愿弱，只有身體狀況不好或有重大疾病傾向的人，才愿意主動(dòng)投保。而身體健康、生病少的非從業(yè)居民更不愿意參保，醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向選擇效應(yīng)在此將表現(xiàn)得更加明顯。

四、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的建議與對(duì)策

1．大力推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制

烏魯木齊市開展門診統(tǒng)籌起步較晚，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源不豐富、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心較少，且衛(wèi)生服務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量有限，覆蓋范圍不全，因此長(zhǎng)期以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診制度一直未得到較好的實(shí)施，現(xiàn)階段采取的是不同級(jí)別醫(yī)院采用不同報(bào)銷比例的做法，級(jí)別越高的醫(yī)院，報(bào)銷比例越低。這樣雖然吸引了一定的人群到社區(qū)就診，但是并不能保證居保人群門診全部在社區(qū)就診?，F(xiàn)在哈密市門診首診制度值得推廣，它引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診制，參保城鎮(zhèn)居民患病就醫(yī)首診限定在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心或定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，建立雙向轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院制度，因病情原因確需到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診;對(duì)疾病診斷明確或病情緩解的，可轉(zhuǎn)回社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。從制度上促進(jìn)參保居民就診首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

應(yīng)將所有符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍，這是基礎(chǔ)，對(duì)于條件較差的地區(qū)應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大定點(diǎn)范圍，可以擴(kuò)大到所有二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共同致力于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，逐步發(fā)展社區(qū)首診制，對(duì)于條件成熟或經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，可以直接選擇定點(diǎn)社區(qū)，實(shí)行首診、雙向轉(zhuǎn)診。并且通過(guò)有效的結(jié)算辦法促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的良性發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)，形成醫(yī)療資源與醫(yī)療服務(wù)需求相匹配的良性發(fā)展格局。

2．提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)能力

醫(yī)療行為和醫(yī)療保障具有明顯的時(shí)間先后順序，醫(yī)療保障更多的體現(xiàn)為一種后續(xù)行為，是對(duì)醫(yī)療行為在費(fèi)用上的一種保障。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不足，導(dǎo)致醫(yī)療行為發(fā)生變化將直接影響醫(yī)療保障政策的效果［5］。目前我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不足，一定程度上會(huì)導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診量減少?，F(xiàn)階段在推進(jìn)門診統(tǒng)籌的同時(shí)，應(yīng)該積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)，全方位提高其服務(wù)能力。重視社區(qū)健康服務(wù)中心的發(fā)展，探索形式多樣的服務(wù)提供方式，使民眾逐步認(rèn)可社區(qū)健康服務(wù)中心。借助醫(yī)療保險(xiǎn)的力量將大量的普通門診就醫(yī)引導(dǎo)到距離近、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用相對(duì)較低的社區(qū)就醫(yī)，逐步實(shí)行分級(jí)醫(yī)療，引導(dǎo)居民在社區(qū)就診。

3．提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)?；鸸芾淼脑瓌t是“以收定支、收支平衡”，“低水平，廣覆蓋”，鑒于目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重超支的主要原因是籌資水平低，應(yīng)隨經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展較大幅度提高籌資水平。

有兩種方法可供選擇，一是按居民可支配收入比例籌資，居民可支配收入會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)而不斷增長(zhǎng)，所以按居民可支配收入的一定比例籌資，可以形成年年籌資增長(zhǎng)，并且與居民繳費(fèi)的能力增長(zhǎng)相同步。這種方法雖然合理，但是籌資就是一個(gè)不確定數(shù)，居民感覺(jué)不是很透明，不是很明確。二是定額調(diào)整法，第一年根據(jù)測(cè)算結(jié)果確定定額籌標(biāo)準(zhǔn)，第二年根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況調(diào)整籌資定額，在提高籌資定額的同時(shí)，適度提高待遇標(biāo)準(zhǔn)。按定額籌資方法調(diào)整，個(gè)人繳費(fèi)部分，在最初幾年幅度不宜太大，以保護(hù)居民參保積極性，有利于籌資擴(kuò)面工作。

4．合理確定門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

制定合理的補(bǔ)償比是門診統(tǒng)籌可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，補(bǔ)償比的確定不僅要考慮費(fèi)用控制，而且要考慮參保人員的經(jīng)濟(jì)承受能力。為減少風(fēng)險(xiǎn)，門診統(tǒng)籌起步階段個(gè)人分擔(dān)比例可略高一些，隨著門診統(tǒng)籌不斷成熟將會(huì)逐步調(diào)整。一些試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)證明，補(bǔ)償比例低于30%，門診統(tǒng)籌缺乏吸引力。因?yàn)獒t(yī)院與藥店的藥品差價(jià)與統(tǒng)籌報(bào)銷比例已差不多，患者為方便會(huì)選擇藥店［6］。當(dāng)補(bǔ)償比高于80%，不能有效抑制居民的道德風(fēng)險(xiǎn)，缺乏費(fèi)用約束意識(shí)，甚至?xí)a(chǎn)生騙取基金的現(xiàn)象，從而造成醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度浪費(fèi)，一般認(rèn)為，門診補(bǔ)償比宜為30%－60%之間［3］。本文前期通過(guò)平衡系數(shù)法測(cè)算出烏魯木齊市城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償比為61%，此補(bǔ)償比既可以達(dá)到費(fèi)用的約束，又可以對(duì)居民的醫(yī)療需求起到保障作用。同時(shí)保證門診統(tǒng)籌基金不被超支，應(yīng)限制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均門診費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“因病施治，合理檢查、合理用藥”。

5．提高三項(xiàng)保險(xiǎn)的對(duì)接，提高參保率

逐步將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，并將二者基金納入統(tǒng)籌管理。首先，未成年人和在校學(xué)生將陸續(xù)進(jìn)入社會(huì)參加工作，成為職工醫(yī)保的保障對(duì)象;另外，失業(yè)職工由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的統(tǒng)籌范圍，兩者常常存在相互轉(zhuǎn)換的可能，完全可以進(jìn)行統(tǒng)籌管理。統(tǒng)籌管理還有利于對(duì)居民終身醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供長(zhǎng)期保障，更能體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)公平與效率的結(jié)合，提高保險(xiǎn)基金的質(zhì)量。

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是“低水平，廣覆蓋”，從目前來(lái)看，在農(nóng)村已經(jīng)基本達(dá)到廣覆蓋的要求。但城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)還比較滯后，我們應(yīng)該對(duì)沒(méi)有參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，做好調(diào)查和登記，以社區(qū)為單位，將他們納入醫(yī)保范圍。對(duì)于有些特殊人群我們可以給予相關(guān)的措施，例如殘疾人，目前我國(guó)對(duì)于殘疾人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有統(tǒng)一的指導(dǎo)意見，除了上述人群外，還有部分無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群是出于個(gè)人原因拒絕參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如有些人認(rèn)為自己身體健康，無(wú)需參加。對(duì)于這種情況，政府應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制推行全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，利用政府的強(qiáng)制力，要求每個(gè)公民都參加。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的產(chǎn)業(yè)，參加的人數(shù)直接決定了醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的效果，如果能真正達(dá)到全民參與，那么無(wú)論對(duì)于政府推行醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，還是參保人在抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力方面，都起到巨大的推動(dòng)和促進(jìn)作用。

五、小結(jié)

建立門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要組成部分，關(guān)系到制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)發(fā)展，其根本目的是通過(guò)互助共濟(jì)的方式化解門診疾病風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)增強(qiáng)制度吸引力以解決自愿原則下居民參保擴(kuò)面的難題。目前，我國(guó)的醫(yī)療情況看來(lái)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌應(yīng)優(yōu)先保障門診大病，因門診大病患者醫(yī)療費(fèi)用高昂，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，必須優(yōu)先給予保障，這是“保險(xiǎn)”的意義所在。

1 楊晨，張力文，張向陽(yáng)，完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探討［J］．中外醫(yī)療，2012(10):2．

2 張開金，姜麗，黃新．從一個(gè)城市門診統(tǒng)籌運(yùn)行效果看亟待完善的問(wèn)題［J］．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010，(10):15－17．

3 張英潔，李士雪．新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)的理論研究(二)——補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)的內(nèi)涵及思路［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2008(10):10－12．

4 郝瀟，袁兆康．新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的現(xiàn)狀比較［J］．湖湘論壇．2009(03):68－70．

5 王宗凡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌難題分析［J］．觀察思考，2010(10):18－21．

6 姜日進(jìn)．門診統(tǒng)籌控費(fèi)模式探討［J］．中國(guó)社會(huì)保障，2011(05):78－80．